Послеоперационные пневмонии в палате ИТАР.
 

Уважаемые коллеги-реаниматологи!
Расскажите, пожалуйста, какие существуют схемы лечения п/о пневмоний, возникших в палате ИТАР на 1-2 сутки после операции у пожилых людей. Каков обычно прогноз. Насколько вероятно появление лёгочной недостаточности, а затем присоединения сердечной? Каковы показания к трахеостомии и дальнейшей ИВЛ? Возможно ли появлений "шоковой" почки?
Какие антибиотики вы используете?

Уважаемый Военврач!
Думаю, что было бы глупо накидать Вам сюда ссылок с дискуссий на РМС по каждому из вопросов, поскольку Вы их уже читали (наверное). Вас интересует что то конкретно?

Что касается антибактериальной терапии, расценивать как госпитальную инфекцию и лечить соответственно - национальные рекомендации здесь :
http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0905.shtml
http://www.antibiotic.ru/ab/090-93.shtml
об остальном в рамках одной темы точно не рассказать.

ЗЫ : что такое "шоковая почка" я не знаю. Тяжелая пневмония, как правило, ассоциируется с системным воспалением, соответственно, может вызвать развитие тяжелого сепсиса, септического шока и любой органной дисфункции.

Меня интересует какую антибактериальную терапию используете лично Вы. И какие показания к трахеостомии.

Доктор, сообщите пожалуйста более подробпые данные о пациенте. Основной диагноз, сопутствующая патология, данные анализов и посевов из ТБД и крови на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Проводимое Вами лечение. Данные о состоянии больного на настоящий момент (распространенность объем поражения тлегких, фенкциональное состояние пациента).

1. По антибиотикам: лично я сегодня на дежурстве антибиотики не использовал. :D
Поскольку у нас так и нет эпид.набл., то назначение антибиот происходит с учетом локализации очага, наиболее вероятного возбудителя и тяжести состояния пациента.

2.Интересный разговор про показания, сроки и т.д. здесь
На сайте медмир (статья с него) можно еще найти другие, не менее интересные.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

kostear, спасибо за ссылки!
И всё-таки мне интересно как лечат п/о пневмонии в разных регионах страны. Рекомендации МЗ - хорошо, а на деле лечение в условиях ЦРБ и стационара областного/республиканского масштаба различается.
Не в каждой больничке могут закупить максицеф или меронем.

Назначать цеф4 поколения и карбаменемов у нас в больничке можно. Сначала нужно доказать администрации, что именно этит а/б нужеи и другой альтернативы нет. В больнице есть запас на двое суток на одного больного. Если будет нужно закупят еще. (хоть этого добились, а то раньше и этого не было).
Это касается не только больных с п/о пневмонией, а всех.
До назначения этих препаратов дело доходит не часто.
А так справляемтя ЦФIII или фторхинолонами.

вообщето есть документ:

А интересно, кто-нибудь использует стратегию деэскалации терапии?

Уважаемый доктор.
Стартовая антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний не может быть унифицирована по причине различий во флоре и ее антибиотикочувствительности. Мы давно проводим исследование по нозкомиальным инфекциям в Минске и можем с уверенностью сказать, что старовая терапия всегда разная в любом стационаре.
По сути Вашего вопроса: 1. Пневмония, развившаяся через 48 часов после госпитализации является нозокомиальной - все ваши случаи.
2. Стартовая терапия до уточнения возбудителя и его чувствительности - тиенам + ванкомицин в Минске. В вашей клинике должен быть эпидемиолог, располагающий данными посевов. При статистической обработке Вы получите наиболее вероятных возбудителей и их резистентность, что позволит выбрать оптимальную схему стартовой терапии. Наш выбор основан на том, что в 30% случаев НП мы высеваем синегнойку, устойчивую ко всему, кроме тиенама и еще в 20% - эпидермального стафилококка, мецитиллинрезистентного, лактамазопродуцирующего. Выбраная схема эффективна в 98% случаев.
3. Согласно международным стандартам, при необходимости длительной ИВЛ трахеостомия (пункционная, неинвазивная) должна быть наложена через 12 часов от начала вентиляции. Это облегчает уход за верхними дыхательными путями и повышает комфорт пациента.

Еще одно "но". Не доверяйте статьям, публикующимся в журналах и рекламирующим какой-либо антибиотик. Большинство из них проплачены и не соответствую истине, либо грубо подгоняют эту самую истину под то, что им надо написать. Например, недавняя статься "Антибактериальная терапия тяжелых инфекций: сравнительный обзор эффективности меропенема и имипенема/циластатиа". С. Эдвардс и соавт. Русский мед журнал, 2006. Во-первых авторы пренебрегают региональными различиями в чувствительности флоры, обобщая результаты со всего мира. во-вторых они не учитывают изменения чувствительности флоры во времени, анализируя данные с 1990 года. В третьих, они полностью игнорируют различия чувствительности у разных видов возбудителей, скинув все в одну кучу: грам положительных и отрицательных, ферментирующих и нет, аэробов и анаэробов. В итоге статья представляет собой "среднюю температуру по больнице с учетом гнойного отделения и морга". Постоянно замалчивается факт, о котором Европа трубит уже 2 года: имипенем в 2 раза эффективнее меропенема в отношении синегнойной палочки.

??????????????????????????????????????????

Research .

Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis
Anthony Delaney1 , Sean M Bagshaw2 and Marek Nalos3
1Intensive Care Unit, Royal North Shore Hospital, Sydney, NSW, Australia
2Department of Intensive Care Medicine, Austin Hospital, Heidelberg, Victoria, Australia
3Intensive Care Unit, Nepean Hospital, Penrith, NSW, Australia

Critical Care 2006, 10:R55 doi:10.1186/cc4887

The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]