Отличная работа "Скорой"
 

Успешный догоспитальный тромболизис актилизе, проведенный доктором Красильниковым 38 п/с.
Исходные элевации около 50 мм.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

отлично!доктор молодец!

ЭКГ красивая, не более.:) ТЛТ на ДГЭ - это, скорее, рутинный шаг отчаяния в наших российских условиях - вряд ли больной с такой пленкой доехал бы до профильного стационара с отделением эндоваскулярной кардиохирургии живым. Обсуждается вопрос о включении в оснащение всех бригад СМП, без исключения, включая и фельдшерские (безврачебные), тромболитиками. Пока еще, это прерогатива "спецов". К тому-же, существуют, скажем так, некоторые побочные эффекты ТЛТ...нет, я не имею ввиду реперфузионные аритмии - к ним врачи готовы. Проблема в фрагментации тромба под воздействием тромболитиков и оклюзии этими фрагментами дистальных отделов КА.

Уважаемый Евгений!
Реперфузионные аритмии - это некий жупел, которым пугают маленьких детей и от аритмий этих особо никто не умирал. А вот фрагментация - интереснее.У Вас имеются собственные наблюдения на эту тему или Вы оперируете некими литературными данными? В любом случае, поделитесь пожалуйста своими соображениями по данному вопросу.

Уважаемый Михаил! Вы же прекрасно понимаете, что собственных наблюдений у меня быть никак не может.:) Ну, а что касается соображений...Вы никогда не задавлись вопросом - почему в приличных странах стараются не проводить ТЛТ на ДГЭ? Почему,в большинстве случаев все-же, стараются доставить больного с ОКСпST в кардиохирургический стационар, провести там коронарографию , а уж потом решить вопрос - как будет производиться восстановление кровотока в КА? Дело в том, что в Москве потребность в стационарах с кардиохирургией, способных экстренно и круглосуточно провести то или иное эндоваскулярное кардиохирургическое вмешательство, удволетворена процентов на 50-60. Точно не помню. В регионах и того меньше. Поэтому ТЛТ на ДГЭ - единственный способ, на сегодняшнее время, спасти многие жизни в наших российских условиях.
Далее - сам процесс тромболитической терапии подразумевает под собой фрагментацию тромба на более мелкие фрагменты. А куда они деваеются эти фрагменты? Правильно - с током крови попадают в дистальные отделы КА, недоступные ни для коронарографии, ни для т.б. других эндоваскулярных процедур. Вот, собственно, суть моего поста.
:)

Евгений, дистальная микроэмболизация как раз свойственна механической реваскуляризации. Поэтому при первичной PCI пытаются использовать дополнительные девайсы для тромбэктомии или дистальной протекции. Пока показана польза для аспирационной тромбэктомии - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Тромб - это не кусок бетона, а тромболитик не отбойный молоток. Отсутствие дистальной микроэмболизации как раз теоретическое преимущество тромболизиса. Может Вы имели ввиду [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Но его риск одинаков независимо от метода реваскуляризации по определению...:ah:

По догоспитальному тромболизису. Принципиальное значение имеет не столько метод восстановления кровотока, сколько сроки. В исследовании CAPTIM догоспитальный тромболизис был не хуже первичной PCI. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Напомню еще актуальный алгоритм выбора стратегии реваскуляризации при STEMI из рекомендаций AHA/ACC:

В частности, я Вам ответил в "личке", а в общем - тромб в ранние сроки имеет консистенцию пластилина, поэтому "размазать" его по стенкам сосуда стентом с минимальной микроэмболизацией - есть искусство кардиохирурга. Дело в том, что при растворении тромба тромболтиком образуются микротромбы. Я точно не знаю, поправьте - это свойство зависит от вида тромболтика?
насколько часто и повсеместно эта методика применяется ну, хотя-бы в Москве? Это ведь достаточно новый способ восстановления коронарной перфузии?
:)

И все-таки дистальная эмболизация - это прежде всего следствие механической реваскуляризации. Возможно, что-то похожее в меньшей степени описано и при тромболизисе, но я ничего определенного в медлайне не нашел.

Проблемы с догоспитальным тромболизисом в штатах, насколько мне известно, прежде всего связаны с особенностями организации EMS. У нас, когда первичная PCI скорее экзотика и перспектив на улучшение не видно, + наличие врача на скорой, догоспитальный тромболизис как раз может быть очень ценным...
Не знаю, что изменилось в последнее время в Москве - может приказ какой по скорой издали или берингер простимулировал чиновников, но нам уже несколько раз закатывали больных со STEMI и актилизе в шприцевом насосе. Просили тока пустой флакон взамен... :bo:

Я не специалист, но по рассылке БМЖ приходили РКИ, где у стентированных был лучше отдаленный прогноз.:bn:
Здесь проще: Актилизе - это выгодно :)

Насчет тромболизиса в Москве - вовсе не обязательно Актилизе, которая выгодна. И стрептазой "лижут", и пуролазой. В общем, что есть, то и хорошо.

Евгений, только не обижайтесь, но, по-моему, у Вас совершеннейшая каша в голове...
Во-первых, не называйте рентгенохирургов кардиохирургами - это СОВЕРШЕННО разные специальности. Мы люди мирные, шашками не машем ;).
Во-вторых, как раз после тромболизиса микротромбы не образуются (лизис - диффузный, благодаря чему тромб просто растворяется), а для того, чтобы не образовались макротромбы после дезактивации тромболитика (в смысле, ре-тромбоз), применяются гепарины (НФГ или НМГ, что есть).
В-третьих, какой бы искусный не был рентгенохирург, феномен no-reflow существует. И обусловлен он именно эмболизацией фрагментами свежего, мягкого, нелизированного тромба во время а) реканализации проводником и б) баллонной ангиопластики места окклюзии. Именно поэтому, как справедливо заметил Константин, постоянно предпринимаются попытки применения так называемой "усиленной" (facilitated) ангиопластики - тромболитиками или блокаторами IIb-IIIa рецепторов тромбоцитов.

Безусловно, Вы правы - но в оснащение парамедицинских бригад США, Израиля и др. развитых стран:) тромболитики входят. Если они не имют возможности доставить больного с ОКСпST в кардиохирургический стационар в кратчайшие сроки, они связываются врачом скорой помощи, который может дать команду на введение тромболитиков. И у нас это возможно, кстати, целыая консультативная служба при 03 существует! Кстати, любая и для фельдшеров и для врачей. В совокупностями с возможностями передачи ЭКГ по тлф (ЭКП) могла бы играть незаминимую роль в оказании поммощи таким больным на ДГЭ. В условиях Москвы, недостаточность самих кардиохирургических стационаров+загруженность дорог в "часы пик" - вот две главные причины, которые оправдывают повальное применение ТЛТ на ДГЭ. В регионах, где напрочь отстутствет санавиация и до ближайшего стационара несколько часов езды по колее - это спасение тысячам и в ближайшем будущем, как Вы заметили, улучшения не предвидится!

Да нет, что Вы!:)Просто, эту информацию я и получил от Ваших коллег - интервенционных кардиохирургов. Не знал, что Вы себя еще и рентгенохирургами величаете.:)

В целом, конечно это так и есть. Трайлов и мета-анализов это подтверждающих достаточно. Но преимущество PCI теряется, если время до вмешательства превышает 60 мин (по крайней мере сравнивая с фибрин-специфическими препаратами и ессно не для больных с отеком легких или КШ). Почти процент на 10 мин задержки. Картинка из этого обзора Nallamothu BK, Bates ER часто цитируется:

Официальное название специальности - рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения. Если интересно - мы это обсуждали здесь.