Пустые фолликулы
 

Мне 42 года. Первая попытка ЭКО. На Пурегоне выросло 18 фолликулов на 3-й день стимуляции добавили Цетротид. В качестве триггера овуляции использовали Овитрель. Во время забора еле-еле нашли две клеточки. Все остальные пустые и врач сказала, что не было даже кумулюса (если я правильно запомнила). Одна клетка остановилась в развитии в день забора, вторая через день. Сдала анализы на кариотип и HLA типирование II класса. Кариотип - 46, XX хромосомных патологий не выявлено. HLA типирование : DRB1 - 17(03), 17(03); DQA1 - 0501,0501; DQB1 - 0201,0201. Генетик центра считает, что такое вот совпадение и есть причина синдрома пустых фолликулов. И выход - только донорская яйцеклетка. До попытки ФСГ 8,69, АМГ1,72, после попытки на следующий месяц ФСГ -12, АМГ-1,12 на 9 день по 5 фолликулов поле зрения в каждом яичнике и доминантные по 11мм. В следующем цикле назначено сдать ФСГ и HLA типирование партнера. Есть ли надежда на родного ребенка? Может сдать еще какие-нибудь анализы?

У вас достаточный фолликулярный резерв. При правильно проведенной стимуляции должны получить клетки. HLA никакого значения не имеет.

Возможно генетик Центра может привести и ссылки на литературные источники?? Очень хотелось бы увидеть.

Ни одно из приведенных исследований не позволит ответить на вопрос о дальнейшей тактике. Кроме того у вас уже данные ФСГ и нет никакой необходимости в подобной ситуации их повторять.

Генетик сказал, что было очень много совпадений когда у пациентки пустые фолликулы и гомозиготность по трем локусам( DRB1 -17(03), 17(03); DQA1 - 0501,0501; DQB1 - 0201,0201). Обычные (не в центре репродуктологии ) генетики смотрят только на кариотип. А есть анализ который подтверждает что мой случай генетический или не генетический или не надо вообще этого выяснять, а пытаться менять схемы? Или менять клинику? Возраст и здоровье иллюзий не оставляют.

Да и еще, когда я сказала врчу про качество препарата ХГЧ и про то, что может сделать анализ на ХГЧ перез забором, она сказала, что идея хорошая, но в моем случае не было у яйцеклеток кумулюса. И в моем случае это ничего бы не изменило. И еще вопрос: Были ли у Вас пациентки, которые беременели с похожими анализами по HLA типированию

Ув. Ndzd!
Если и существуют причины, которые конкретно у Вас снижают эффективность процедуры эко, то это отнюдь не гомозиготность по трем локусам.

Именно отсутствие кумулюса говорит о том, что ХГ было для вас недостаточно (мала доза, не вовремя сделан укол и т.д.). Определение HLA не имеет никакой ценности и никакого отношения к пустым фолликулам.

Значит следует контролировать концентрацию ХГ в организме перед забором клеток? Стоит ли менять схему стимуляции?

Проведенная стимуляция:

3 день цикла Пурегон - 150 в 20:00
4 день Пурегон - 150 в 20:00
5 день Пурегон - 150 в 20:00 8 Ф 5-14мм
6 день Пурегон - 150 в 20:00
7 день Пурегон - 150 в 20:00
8 день Пурегон - 150, Цетротид 0,25, в 20:00
9 день Пурегон - 150, Цетротид 0,25, в 20:00
10 день Пурегон - 150, Цетротид 0,25, в 20:00 10 Ф 12-20мм
11 день Пурегон - 150, Цетротид 0,25, в 20:00
12 день Пурегон - 100, Цетротид 0,25, в 20:00 13 Ф 12-21мм
13 день Пурегон - 100, Цетротид 0,25, в 20:00
14 день Пурегон - 100, Цетротид 0,25, в 20:00
15 день Пурегон - 100, Цетротид 0,25, в 20:00
16 день Пурегон - 100 в 20:00, Цетротид 0,25 в 10:00 и в 20:00, Овитрель в 20:30 18Ф 12-23мм
17 день Цетротид 0,25, в 20:00 , утром были коричневые следы на прокладке
18 день 8:30 пункция
Результат: Несколько раз промывали фолликулы 2 маленькие яйцеклетки без кумулюса
Своя овуляция бывает на 13-14 ДЦ, цикл 28 дней. В последний год тенденция к уменьшению выделений, месячные по 3 дня

Я не готов обсуждать конкретные дозы в протоколе стимуляции. Заочно это сделать невозможно.
Контролировать уровень ХГ в крови не нужно, т.к это не даст дополнительной информации.
Подводя черту под вопросом о проблеме получения яйцеклеток хочу привести некоторые литературные данные.
Действительно наличие такого синдрома обсуждается специалистами. В опубликованных обзорах различают т. н. «истинный» и «ложный» синдромы пустого фолликула (СПФ). Истинный СПФ определен как отсутствие ооцита в макроскопически зрелом фолликуле при видимом нормальном фолликулярном равитии и стероидогенезе, в присутствии оптимального уровна ХГЧ в крови в день забора ооцитов.
Ложный СПФ включает все случаи для которых определение, приведенное выше неприменимо. Причина связана с человеческой или фармакологической неточностью.
Гипотетически предполагается наличие и генетически обусловленных причин, однако чаще всего причиной отсутствия яйцеклеток является:

1. качество вводимого препарата ХГ (истекший срок хранения, контрафактная продукция и т.п.)
2. нарушение режима введения препарата ХГ
3. трудности (или особенности) проведения аспирации фолликулов.
4. недостаточная квалификация оператора.

Stevenson и соавторы провели систематизированный обзор всей литературы по теме СПФ, вышедшей до 2008 г. По данным этого анализа СПФ встречается в 1-7% пункций фолликулов, из них 67% случаев СПФ - ложный СПФ. Aktas и соавт. Заключили, что точные сроки триггера (запуска) окончательного созревания яйцеклетки, правильно проведенная стимуляции яичников, обучение пациентов и врачей и полное взаимодействие (взаимопонимание) в процессе программы ЭКО имеют важное значение для успешного получения ооцитов. Появление СПФ в программе ЭКО обычно можно объяснить несоблюдением по крайней мере одного из вышеперечисленных факторов и, вероятно, редко или никогда другими причинами.

1. Aktas M, Beckers NG, van Inzen WG, Verhoeff A, de Jong D. Oocytes in the empty follicle: a controversial syndrome.Fertil Steril. 2005 Dec;84(6):1643-8.
2. Stevenson TL, Lashen H. Empty follicle syndrome: the reality of a controversial syndrome, a systematic review. Fertil Steril. 2008 Sep;90(3):691-8. Epub 2007 Nov 26

Контролировать уровень ХГ в крови перед пнукцией нет смысла - вы уже ничего не можете изменить! Надо строго соблюдать требования врача по введению препарата. Это все.

Понятно, что в Интернете можно найти всякое, нокак Вы относитесь к данному труду:
"Новый способ лечения синдрома «пустого» фолликула в программе ЭКО

G. Ndukwe, S. Thorton et al.

Авторы статьи пришли к выводу, что синдром «пустого» фолликула, т. е. когда при аспирации фолликулов в программе ЭКО не удается получить ооциты, связан не с овуляторной дисфункцией, а с неадекватным ответом преовуляторных фолликулов на инъекцию хорионического гонадотропина (ХГ). Разработан метод терапии данного синдрома. Для диагностики синдрома «пустого» фолликула рекомендуют определять уровень b-ХГ через 36 ч после инъекции ХГ. Потверждением диагноза является уровень b-ХГ ниже 10 мМЕ/мл (в норме >110 мМЕ/мл).


У 3 пациенток в программе ЭКО после неудачной аспирации ооцитов из одного яичника был заподозрен синдром «пустого» фолликула. В связи с этим аспирацию ооцитов из другого яичника не проводили, а после подтверждения диагноза путем оценки уровня b-ХГ ввели вторую дозу ХГ из другой партии. Уровень b-ХГ через 36 ч после второй инъекции ХГ оказался в пределах нормы, а при аспирации были получены зрелые ооциты. Дальнейшие результаты подтвердили правильность лечебной тактики. Так, в первом случае, из 4 ооцитов пять были оплодотворены путем ИКСИ, что привело к переносу 3 эмбрионов хорошего качества. Во втором случае было получено 7 зрелых ооцитов, и после ЭКО перенесено 3 эмбриона хорошего качества, что в результате привело к наступлению беременности двойней."

В нашем центре, конечно, возиться не будут, да и ХГ не делают. Но может сдать в "Биомеде"(в Казани считается хорошей лабораторией) , чтобы оценить уровень ХГ хотя бы "постфактум"? Или расслабиться и ничего не контролировать?

Прошу прощения за назойливость.
То что у меня все же две клеточки отмыли, дает мне надежду, что у меня СПФ не истинный?

Вряд ли это исследование может претендовать на некую новизну, т.к. основной причиной также называется качество препарата ХГ, о чем уже упоминалось выше.

Между введением ХГ и пункцией должно пройти 34-36 часов. Определять в этот момент концентрацию ХГ в крови нет времени, ни смысла. Нигде нет нормативов - сколько должно быть ХГ после введения той или иной дозы и т.д. Истинный синдром пустого фолликула я видела один раз за всю свою жизнь (тысячи пациентов и пункций). Предполагать этот диагноз можно, если при безупречно проведенной стимуляции (дозы, интервалы и т.д.) ооциты не получают в нескольких попытках.