Плавикс и спинальная анестезия?
 

Поступила пациентка ~60 л. с переломом бедра. Два инфаркта месяца 3 назад. Месяц назад - маммаро-коронарное шунтирование, получает плавикс. Терапевт в панике - вообще ничего низзя. Свозили к кардиологам - никаких противопоказаний к любой операции. Анестезиологи сразу хотят отменить плавикс, а через неделю делать спинальную. Потому как спросили главного анестезиолога области, а тот так сказал. Сами наши анестезиологи, по-моему, побаиваются проверить обоснованность этой директивы. Посмотрел литературу - полный разнобой, кто-то отменяет, кто-то нет. Причем кто не отменяет - проблем нету, пишут.
Есть на сегодня если не окончательный, то хоть хоть какой-то серьезный эвиденс на эту тему? Спасибо.

Актуальный эвиденс как раз и озвучил главный анестезиолог области. Согласно актуальным рекомендациям ASRA (American Society of Regional Anesthesia), клопидогрель должен быть отменен за 7 дней до планируемой операции под региональной анестезией. Это позволяет значительно снизить риск эпидуральной гематомы (и снизить периоперационную кровопотерю, кстати тоже). http://www.asra.com/consensus-statements/2.html

Однако, справедливости ради, следует отметить, что даже у пациентов, получающих антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты, риск развития эпидуральной гематомы достаточно низок.

Еще ссылки в тему:
http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/99/3/316
http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/99/4/594

Похоже, это уже несколько устаревший текст... И обоснование этого подхода там честно описано - попросту говоря, с потолка. То есть это не эвиденс даже.

Ото ж.
Во тут есть такая мысль:
We conclude that the risk/benefit ratio of preoperative withdrawal of antiplatelet drugs in order to perform a regional or neuraxial blockade is not justified.

Это значит, что не надо ради СА отменять плавикс, лучше сделать другой вид анестезии? Или что не отменяйте плавикс и делайте спинальную?

Насчет повышенных кровотечений - не подтверждается это на подобных операциях.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
This study has demonstrated that patients taking clopidogrel (Plavix) are at no increased risk of bleeding complications or increased transfusional requirement after early hip fracture surgery when compared those taking aspirin or no anticoagulant. Simply taking clopidogrel should not be considered a contraindication for early hip fracture surgery or result in delaying treatment.
Вид анестезии еще бы указали, заразы. Придется спросить.

В Англии с этим вопросом тоже интересно, одно название статьи чего стоит: Operative delay for orthopedic patients on clopidogrel (plavix): a complete lack of consensus (2008).
Интересно, они что, эти рекомендации ASRA не читали? (Сомневаюсь)
Если читали, как у них хватает духу вопреки этим рекомендациям действовать? Видимо, какие-то другие рекомендации читают? Какие?

Более актуальных рекомендаций по проблеме пока не опубликовано.

Это резюме согласительной конференции Американского Общества Региональной Анестезии (Second Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). По данной проблеме, затрудняюсь назвать более авторитетный эвиденс.

Если все же читать не только заголовки и выводы исследований, а и остальной текст, находим в том же тексте:
Guidelines recommend withholding clopidogrel for ≥7 days preoperatively for patients undergoing elective surgery, but no recommendations are currently available for similar patients being treated for a hip fracture.
Так что рекомендации все читают те же самые.

Кроме того, исследование, судя по всему, выполнено на достаточно низком методологическом уровне. И ценность полученных в нем результатов невелика.



Во первых, не в Англии, а в Division of Orthopedic Surgery, Albany Medical College, Albany, New York, USA

Во вторых, ..

CONCLUSIONS:: The majority of orthopedic surgery residency programs who responded to the survey wait less than 3 days for urgent surgery and do not delay surgery for emergency cases for patients on clopidogrel. At this point we feel that an early intervention that occurs within approximately 2 days, with the acceptance of the possibility of increased blood loss is in the patient's best interest. Based on the reviewed physiology, a perioperative platelet transfusion may be of some benefit as the transfused platelets would be effective in forming a viable plug.

Обратите внимание - насколько деликатны в своих выводах авторы.

Вот, кстати, нашел еще одну интересную ссылку: http://www.thrombosisjournal.com/content/5/1/6

"Clopidogrel in Orthopaedic patients: a review of current practice in Scotland"

В интро, опять таки указывается ..

Current guidelines recommend withholding clopidogrel for 7 days pre-operatively. However these are not based on orthopaedic patients.

Согласно опросам, существующая практика периоперационной отмены клопидогреля такова:
Of those, 13.9% did not routinely stop it, and 86.1% stopped it 5–21 days pre-operatively (47.2% at 7 days).

Во-1-х, организм один и тот же. И если неотмененный плавикс какие-то гадости должен обеспечить при операции такого-то типа, то не сильно важно, как мы ее называем - плановая, элективная, срочная, неотложная, отсроченная... Во-2-х, исследование проведено на совершенно адекватном вопросу уровне - вызывает ли неотмененный плавикс такие-то проблемы, или как? Тут ретроспективный анализ самое то что надо и есть.

С другой публикацией перепутал, тоже с характерным названием - Is clopidogrel stopped prior to hip fracture surgery--A survey of current practice in the United Kingdom. Там тоже разнобой - There appears to be significant variation in practice amongst orthopaedic departments with 43.6% having a policy of discontinuing clopidogrel. This compares to 37.3% of trusts having a policy of stopping aspirin and 97.3% stopping warfarin.

Вот иманно!(с)Хрюн Никакого категоризма, что непременно на 7 дней отменить плавикс, и все тут.
И, как авторы выявили, vast majority of programs 66 (89%) reported no delay to the operating room for patients on clopidogrel. Интересно, в xUSSR тоже 90% учреждений не откладывает на неделю hip fracture surgery у пациентов на плавиксе?
И за годы неужели не набралась статистки, на сколько же спинальных анестезий случается этот жупел, гематома спинная, на фоне плавикса, в частности? Про на фоне LMWH вот что-то писали, не помню цифры точно, но штук 40 по Штатам набралось за все время. С плавиксом реже, чаще?

Спасибо! Пригодится.

Вот это самое интересное и есть - на каком основании они не отменяют?

Похоже, они там не работают, а только друг друга опрашивают:
Perioperative management of trauma patients admitted on clopidogrel (Plavix). A survey of orthopaedic departments across the United Kingdom.(2007)

Тоже интересные репзультаты: 41% (56) stop clopidogrel and operate immediately, 11% (15) stop clopidogrel for between 5 and 10 days pre-operatively, 10% (14) stop clopidogrel for 10 days preoperatively, 19% (26) continue clopidogrel and operate immediately, 19% (26) have another protocol.

А ведь в этом тексте ASRA 2002 года написано, что должно быть. Почему заметная часть сообщества действует иначе?

И как заключают авторы последней публикации, These findings highlight the need to develop guidelines for the preoperative management of these patients.

То есть то, что есть 2002 г., в качестве guideline для этого контекста уже не котируется, надо понимать.

Ну Великобритания и Шотландия - это отдельная история. Я слышал, среди многих британских врачей бытует мнение о том, что Guidelines from other side of Pond им не очень-то подходят. Шотландцы не назначают потому, что в их региональных рекомендациях от Scottish Intercollegiate Guideline Network вообще ничего про отмену клопидогреля не написано.

Американцы (те, которых я цитировал выше) пишут, что рекомендации ASRA не учитывают специфики ортопедических операций и указывают, что брать в принципе можно и раньше, но прикрываться, в случае повышенной кровоточивости, тромбомассой.

Еще один аргумент против - рекомендации производителя (единственный, имеющий из вышеперечисленного юридическую силу для нас). Так вот, производитель также рекомендует отменять плавикс за 7 дней до плановой операции.

Резюмируя, по моему скромному мнению, в настоящее время однозначнойй позиции по этому вопросу нет. Доказательств за и против недостаточно. Теоретически можно взять и раньше, чем спустя 7 дней после отмены плавикса, но нужны убедительные обоснования для этого. Желательно обосновать все подробно в истории болезней.

Вот что-то такое пока и получается. А ведь есть и другая сторона проблемы - отмена плавикса сама по себе чревата тоже. И откладывание операции - летальность на круг только из-за этого выше в разы. Но - в этой ситуации доблестные представители анестезиологической службы оказываются в стороне, как бы непричастные.

J Orthop Surg (Hong Kong). 2007 Dec;15(3):270-2.
Anti-platelet agents and surgical delay in elderly patients with hip fractures.
Harty JA, McKenna P, Moloney D, D'Souza L, Masterson E.

Department of Orthopaedic Surgery, Midwestern Regional Hospital, Dooradoyle, Limerick, Ireland. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

PURPOSE: To assess the risk of surgical delay in elderly hip
fracture patients on anti-platelet agents. METHODS: Records of
180 patients aged over 65 years with either an intertrochanteric
or femoral neck fracture were reviewed. The clopidogrel group
included 10 patients on clopidogrel alone and 11 others on
clopidogrel and aspirin, whereas the control group included 69 on
aspirin alone and the remaining 90 not on any anti-coagulants.
The 2 groups were compared with regard to time to surgery,
preoperative American Society of Anesthesiologists (ASA) score,
pre- and post-operative haemoglobin levels, in-patient
complication rates, duration of hospital stay, and 30-day
mortality. RESULTS: In the clopidogrel and control groups
respectively, the mean times to surgery were 7.2 and 2.1 days
(p=0.03, t-test), the mean preoperative ASA scores were 3.35 and
2.8 (p=0.29, t-test), the mean preoperative haemoglobin levels
were 119 and 115 g/l (p=0.5, t-test), the mean postoperative
haemoglobin levels were 98 and 96 g/l (p=0.68, t-test), the mean
durations of hospital stay were 7.4 and 3.1 days (p=0.02,
t-test). The 30-day mortalities were 6/21 (29%) and 6/159 (4%)
[p=0.0003, Fisher's exact test]. CONCLUSION: Surgical delay in
elderly patients on anti-platelet agents with hip fracture was
associated with higher mortality. Despite the risk of increased
blood loss, we suggest early surgery be carried out by an
experienced surgeon to expedite the operating time. Pooled
platelets should be given intravenously one to 2 hours
preoperatively.

Очень интересное исследование, спасибо. Но не совсем адаптируемо к нашим условиям, хотя бы вот по этой причине ..
Если вы готовы рутинно использьзовать тромбомассу для этой категории пациентов (учитывая связанный с этим дополнительный риск и дополнительные хлопоты), то да, возможно есть смысл более раннего выполнения операции.

Меня воодушевляет фраза из раскритикованного Вами сообщения: This study has demonstrated that patients taking clopidogrel (Plavix) are at no increased risk of bleeding complications or increased transfusional requirement after early hip fracture surgery when compared those taking aspirin or no anticoagulant.

Это противоречит здравому смыслу. Аспирин и клопидогрель назначаются пациентам не спроста, оба препарата имеют достаточно выраженное влияние на гемостаз. Критиковал, потому что исследование ретроспективное, объем выборок небольшой и они не были уравновешены по значимым факторам риска специальными статистическими методами. Результаты его вряд ли стоит воспринимать всерьез.

Кстати, я забыл упомянуть, что у пациентов, высоко зависимых от терапии антикоагулянтами некоторые авторы рекомендуют заблаговременно отменять антитромбоцитарные препараты и прикрываться все это время низкомолекулярными гепаринами.

Совершенно непонятно, чем руководствовались авторы, настаивая на применении именно пулированных тромбоцитов (т.е. терапевтическая доза тромбомассы собирается - пулируется - это устоявшийся термин для этой технологии - при центрифугировании нескольких доноров (от 4 до 9). А чем хуже тромбомасса, заготовленная на сепараторах (по мне - так лучше)?
Плюс, необходимо неслабое исследование требуемых доз тромбомассы... Причем рекомендованный мониторинг тромбоэластографом с аденозином и адреналином нужно еще успеть осуществить и оценить в короткий промежуток между трансфузией тромбомассы и анестезией (1-2 часа, а в случае неудачи - откладывать анестезию/операцию?).