Тиреотоксикоз, резистентность к тирозолу?
 

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Прошу Вашей помощи в определении тактики ведения данной пациентки.
Женщина 65 лет, с 35-летним гипотиреозом на л-тироксине 50 мкг, 10 лет назад – по УЗИ щ.ж. мелкоочаговое образование- со слов, а 2 года назад сдавала ТТГ – с ее слов компенсирована. Настоящее ухудшение в течение 6 месяцев: потливость и тахи до 80-90 уд/мин; гормоны: свТ4 -56, свТ3 в норме, ТТГ 0,05 . Диагностирован мед.тиреотоксикоз, отменен л-тироксин, через 1,5 мес свТ4 – 61. Повторили УЗи – В-21мл, Узел пр.доли 13\8мм с капсулой , интранодулярным кровотоком - диагноз токсическая аденома и назначается тирозол 40 мг/сут, который принимает 4 мес, комплаентность хорошая, при этом трижды свТ4 от 49-70. Вчера пришла ко мне впервые. Клинически без положительной динамики, потливость сохраняется, ЧСС 70 уд/мин на конкоре 1,25 мг , вес в пределах 100 кг последние 10 лет, жалуется на дискомфорт в шее и сильную слабость, последние 3 дня отечность. В анализах свТ4 -63 (12-24), гликемия и ОАК в норме, БАК нет. Повтор УЗИ- щж 23мл, Узел пр.доли 13,7\8,7мм ,+ за перешейком гипоэхогенное образование с уч-ми сниженной эхогенности 16/8/17мм (оба подтверждаются пальпаторно ). Исключены йодиндуцированный тиреотоксикоз и самолечение. Тирозол покупает в разных аптеках. Интуитивно уменьшила дозу тирозола до 20мг (побоялась отменять, хотя походит на деструкцию) и отправила на сцинтиграфию , АТ рТТГ, кальцитонин, БАК, и.кальций ,ПТГ.
В связи с этим помогите, пожалуйста, определить верную тактику и ответить на вопросы :
1. Информативна ли сцинтиграфия на тиреостатиках, или их отменить на 1-2 нед?
2. Может ли так протекать деструктивный тиреотоксикоз (узла, онко)
3. Стоит ли сейчас заменить тирозол на пропицил, или сначала дождаться результатов анализов? Или отменить?
4. Как часто встречается резистентность к тиреостатикам, или такой вариант возможен при деструкции ?
5. Как долго может сохраняться медикаментозный тиреотоксикоз?
6. Образование за перешейком, что это- л/узел? Опухоль паращит. железы?
Спасибо!

Дождитесь результата сцинтиграфии и антител к рецептору ТТГ - поскольку у Вас пока нет точного диагноза. Резистентность бывает редко. Показаний к пропилил пока нет. Медикаментозный тиреотоксикоз купируется сразу после отмены тироксина.
Для того, чтобы понять, что за перешейком - направьте к нормальному специалисту экспертного класса.
Зачем Вам ПТГ?

Интересно будет узнать результат сцинтиграфии. Узел очень маленький, чтобы вызвать тиреотоксикоз (обычно нужно около 3 см), не думаю, что токсическая аденома источник ТТ. Лимфатический узел нормальный врач УЗД дифференцировать в большинстве случаев может, у него очень характерная васкуляризация в виде сосудистой ножки. Интересна так же и васкуляризация всей железы.

Большое спасибо за Ваши ответы!
1. Т.к. у пациентки присутствуют дистальные парестезии и периодически судороги, поэтому направила на кальций и паратгормон.
2. Второй смотревший узиолог -вроде хороший специалист, отправлять к третьему (все они платные) вряд ли пойдет, т.к. она на эмоциях 4месяца- многократно консультирована в поликл.эндокринологом- из обследования - свТ4 ! А направление выдается в онкологию на сцинтиграфию только поликлиникой - если добьется и сделает, то обязательно напишу.
3. К сожалению, васкуляризация железы не описана в обоих протоколах УЗИ (возможно не повышена?)

Только Св Т4 без других гормонов обычно исследуют в ФМБА в Красноярск-26. У них такие правила.
Добиться направления реально - главное, правильно заполнить направление, это удел терапевта.