Гетерозиготная мутация свертывания и беременность
 

Добрый день, уважаемые доктора!

Очень прошу мне помочь, так как сомневаюсь в полученных рекомендациях.
Мне 41 год, сейчас беременность вторая, первая была в 2010 г. и завершилась родами здорового ребёнка в 2011 г., обе беременности - ЭКО (удалены трубы).
В ходе вынашивания первой беременности был сделан анализ на факторы свертывания (просто до кучи к другим анализам), выяснились мутации по 3-м факторам (Лейдена и ещё два), все мутации - гетерозиготные. У меня неоднократно врачи пытались собрать анамнез - выяснялось, что никаких проявлений проблем со свертыванием у меня не было. Клексан по 0,2 в день использовался примерно в течение месяца после подсадки эмбриона, и больше не использовался. В ходе первой беременности бесконечно измеряли д-димер и коагулограммы, всё укладывалось в нормы для беременных. Был вопрос сопровождать ли роды фраксипарином, мнения врачей были разными, я приняла решений доверить тем, кто не соглашался с назначением фраксипарина (причина - ожидалось возможное кровотечение из-за низкой плацентации), роды начинались как естественные, но было сделано экстренное кесарево. Всё прошло хорошо. Единственная мера профилактики - после родов несколько дней носила спец.чулки. Тромбозов и вен - не появилось.

Ситуация сейчас. Сделано ЭКО, опять удача с первого раза (тьфу-тьфу)), врач-репродуктолог назначил клексан по 0,4 в день. На 9-й день применения появились признаки небольшого мажущего кровотечения, в связи с этим был назначен этамзилат по 1 таб 3 р. в день на 3 дня, папаверин, а клексан снижен до 0,2 в день, всё прекратилось, а анализы ХГЧ показывают нормальный беременный рост. Параллельно с этим усилились носовые кровотечение (стали практически ежедневными и сильнее обычного), после снижения клексана они тоже прекратились. Коагулограммы (да и все остальные анализы) у меня нормальные.
Перед вторым ЭКО я консультировалась у гематолога (выбрала по рекомендациям ЭКО-клиники и отзывам пациентов, вообще у нас в городе, как поняла, только 3 гематолога по подобным проблемам, и врач, к которому ходила я, считается достаточно авторитетным). Гематолог сказал, что у меня очень высокий риск осложнений, и что я в любом случае должна буду ВСЮ беременность принимать что-нибудь из фраксипаринов, надо будет только корректировать дозу. То что с первой беременностью всё нормально, по его мнению, ни о чем не говорит. И сказал, что надо почаще измерять д-димер. Но его рекомендации расходятся с рекомендациями репродуктолога, т.к. гематолог мне сказал принимать аспирин-кардио и фраксипарин весь цикл подготовки к подсадке, а репродуктолог сказал этого не делать (клексан был назначен только после подсадки). Поэтому я уже просто не знаю кому верить и где искать "правды"..
"ЧАВО" на форуме я читала.

Вопросы:
1. Всё-таки, надо ли принимать профилактически клексан (либо иной фраксипарин) ВСЮ беременность? Или достаточно подстраховаться только в первом триместре?
2. Какова должна быть моя тактика (что и как часто проверять, на что обращать внимания), чтобы не прохлопать, когда действительно нужна помощь?
3. И ещё, у меня сомнения, есть ли вообще мутация.. потому что у меня были и травмы и пусть и небольшие, но полостные операции (удаление кисты яичника, кесарево), а также бессчетное количество лапароскопических операций (всякие восстановления проходимости труб, потом удаление труб) - разве так может быть, что совсем ничего никогда? Какой метод лабораторной диагностики мутация самый действенный? (у нас лаборатории работают, как поняла, по разным методикам) - думаю о том, чтоб перепровериться..

уточните, какие именно мутации у Вас были обнаружены?

РКМФ - отрицательно
Генотип Лейдена (коагуляционный фак.) - гетерозигота
Мутация метилентетрагидрофолатредук. - гетерозигота
Мутация протромбина (коагуляционный фак.) - гетерозигота

Если это имеет значение, анализ сдавался на сроке примерно 7-8 недель беременности.

Ещё (вспомнила только сейчас), в прошлую беременность (в 2010 г.) когда начались различия в рекомендациях по поводу фраксипаринов, я пересдала анализ на мутации в другой лаборатории, получила результат "отрицательно". Это было где-то уже во 2-м или начале 3 триместра. Однако, когда я показала этот (отрицательный) результат лечащему врачу, она отозвалась о нём скептически (что у них большой процент ошибок, т.к. в нашем городе у них не лаборатории, а, по сути, пункты сбора, и что всё они возят в Москву).
Та лаборатория, которая показала гетерозиготные мутации, у нас считается нормальной и заслуживающей доверия, именно с ней сотрудничают больницы.

двойная гетерозигота по мутациям протромбина и лейдена - крайне редкое явление; если данный анализ был когда либо отрицателен, то быть может имеет смысл сделать в третьей лаборатории - не исключаю, что в лаборатории могли специально "обнаружить мутации", что бы "лечить" здорового человека. Анализ етот повторить после беременности.

Вадим Валерьевич, спасибо!
Пересдала, буду ждать результата.

Анализ пересдала.
(хотя, сомневаюсь, тот ли пересдала).

Надо было пересдать генотип Лейдена и мутацию протромбина.

Врач-консультант лаборатории не могла сказать, есть ли это у них, дала мне какие-то бумажки-описания "ищите сами". Из чтения бумажки про "мутации тромбоцитарных факторов", я увидела знакомые слова (про Лейдена и протромбин), ну и попросила сделать этот анализ.

Результат:
"19.13 Тромбоцитарные факторы
GP1BA Тромбоцитарный гликопротеин 1В T-5C, rs2243093) TT Pyromark24
GP1BA Тромбоцитарный гликопротеин 1В (T145M, C>T, rs6065) CC Pyromark24
ITGB3 Тромбоцитарный рецептор фибриногена (L33P, A1/A2, rs5918) TT Pyromark24
JAK2 Янускиназа 2 (V617F, G>T, rs77375493) GG Pyromark24
SELPLG Р-селектин лиганд гликопротеина (M62I,G>A, rs2228315) GG Pyromark24
Примечание к результату: Вариант нормы."

Мой вопрос: видно ли из этого (нового) анализа, есть или нет у меня мутации Лейдена и протромбина?

И, если анализ информативен, всё-таки надо ли мне фраксипарины на время беременности или нет?

Всё, разобралась, оказывается, не угадала что сдавать.. :( пойду завтра сдавать "плазменные факторы"..

Беременность у Вас уже закончилась??? прочтите внимательнее сообщение #4

Вадим Валерьевич, беременность (т.т.т.) не закончилась! Но ведь мне надо знать генотип именно сейчас, т.к. от него зависит, или я буду всю беременность принимать фраксипарины (как мне говорил гематолог на основании анализов с мутациями Лейдена и протромбина, и что это обязательно), с вытекающими из этого рисками, или всё-таки слезу с клексана, который пока колю.

Сообщение Ваше увидела уже позже, когда успела сдать плазменные факторы.
По этому анализу (от 21.11.2013) оказалось следующее:
"19.11 Плазменные факторы свертывания

F2 Протромбин (20210G>a,rs1799963) GG Pyromark24

F5 Фактор Лейден (R534Q G>A,rs6025) GG Pyromark24

F7 Фактор YII (R353Q G>A,rs6046) GG Pyromark24

FGB Фибриноген (455, G>A,rs1800790) GG Pyromark24

SERPINE1(Ингибитор активатора
плазминогена (-675 5G>4G,rs1799768) 4G\4G Pyromark24

Выявлен полиморфизм в гене SERPINE 1 в гомозиготном состоянии, ассоциированный с повышением уровня SERPINE 1 в плазме крови, следовательно, пониженным фибринолизом."

То есть, как понимаю, мутации Лейдена и протромбина у меня сейчас отрицательные, но зато обнаружили новую (гомозиготную) мутацию SERPINE 1..
(итого: три разных анализа с разными результатами..)

Что посоветуете мне делать, учитывая, что я сейчас беременна и мне надо СЕЙЧАС как-то определяться, с теми же фраксипаринами например?

Просто я боюсь принимать их зря, учитывая, что в прошлую беременность принимала их только в первом триместре и больше не принимала, и всё прошло хорошо. Вдруг с ними будет хуже.. Но и не принимать тоже страшно, вдруг надо..

Есть ли какие-то критерии, позволяющие оценить, какой анализ достоверней? Учитывая, что все они делались на фоне беременности?

Беременность - не болезнь, а нормальное состояние российской женшины. И лечению не подлежит, ибо самопроизвольно заканчивается родами через 9 мес. Любой препарат, который не показан, может навредить или Вам или ребенку. Вы уже как-то сами определитесь: или слушать/следовать рекомендациям здесь или тем, которые дают Ваши очные врачи; убеждать Вас в чем-то - не задача консультантов форума.

Вадим Валерьевич, спасибо за ответы и помощь!

Возможно, я просто что-то недопоняла. Я вижу рекомендацию сдать анализ вне беременности. Это мне понятно, я это сделаю. Я понимаю, что в достоверности анализов сомнения и любое решение может оказаться неверным.

Правильно ли я сделала вывод из Вашего ответа, что, если бы к Вам обратилась такая пациентка, Вы бы не стали назначать фраксипарины ввиду недостоверной подтвержденности наличия мутаций?

Можете и не повторять те анализы - ясно, что находки в них зависят от того, кто их делал...

фраксипарин во время беременности назначается только в одном-единственном случае - наличие венозного тромбоза в пред. беременности или до беременности.

Добрый день!
Хотелось бы проконсультироваться ещё вот по какому вопросу, связанному с беременностью и свёртыванием.
Про свои проблемы со свёртыванием я написала выше. Ничего нового плохого не появилось, анализы нормальные, плод по УЗИ и плацента в норме, сейчас срок между 19-й и 20-й неделями. Есть небольшая железодефицитная анемия (гемоглобин 103), планирую немножко попить актиферрин в профилактической дозе. Фраксипарины применять перестала ещё после того, как задавала выше в этой теме вопрос. Никакого изменения в самочувствии не заметила.

Теперь, собственно, в чём проблема. Планирую авиаперелёт, на сроке где-то 26-28 недель, длительность перелёта - 5 часов. Я читала про риски, связанные с тромботическими осложнениями, и про общие меры профилактики таких рисков (двигаться в полёте, пить больше жидкости, надеть компрессионные чулки).

Вопрос: учитывая сомнительные анализы (изложенные в этой теме выше), стоит ли мне подстраховаться применением каких-нибудь фраксипаринов? Стоит ли взять эти самые фраксипарины с собой, в качестве меры экстренной помощи, и, если что, с какого момента их начинать?

опасны в тромбогенном плане длительные транатлантические перелеты по 10-14 ч, кратковрем. полеты - не проблема.