Испытания психотропных лекарств в РФ.
 

Спору нет, чем больше опыт применения лекарственных средств, тем лучше для всех, и для пациентов, и для врачей, и для производителей лекарств.:)
За таким опытом применения психотропных средств (нейролептиков и антидепрессантов) фармакологические компании приходят в медицину РФ. Почему? - Может быть так дешевле? А может быть потому, что во многих западных странах запрещено применять некоторые виды фармакологических научных экспериментов в отношении психических расстройств? Например, там, в цивилизованных странах, нельзя в контрольной группе пациентов с выраженными симптомами психических расстройств давать плацебо или оставлять их без адекватного лечения. При многолетнем производстве и использовании рисперидона (замечательный нейролептик!), до сих пор в инструкции к нему указывается, что ограничением к применению является возраст до 15 лет из-за отсутствия опыта применения. Там что, рисперидон не спешат назначать детям, даже в научных целях?

Случай из практики: В 2005 или 2006 году (точно не помню), девочке, 15 лет, с диагнозом детская шизофрения, с выраженными неврозоподобными симптомами, в рамках научно-исследовательской работы при серьезном психиатрическом НИИ, давали (бесплатно) один известный атипичный нейролептик в нестандартной упаковке. После достаточно длительного приема терапевтических доз этого нейролептика, положительного эффекта не было, каких-либо побочных эффектов так же не было. Позже, неврозоподобная симптоматика у этой пациентки быстро купировалась небольшими дозами рисполепта (рисперидон) из обычной аптеки. Случай показался странным, так как рисперидон по своим терапевтическим характеристикам и действию очень близок к тому нейролептику. Что это за научная работа была? Куда делись результаты тех исследований? Родители этой пациентки ничего пояснить не смогли, кроме того, что им позвонили домой и предложили бесплатное, «хорошее» лечение в известном НИИ. Откуда стал известен телефон и диагноз? Были случаи, когда реальные сотрудники ЛПУ изучали медицинские карты пациентов диспансеров в научных целях, по устному распоряжению начальства им предоставлялись карты (история болезни) с определенным диагнозом (шизофрения) и возрастом пациентов (младше 17 лет).

Фармакологические компании организуют исследовательские работы в РФ по применению психотропных средств – несомненно, нужная работа! Но почему это не всегда красиво выглядит? Проводится ли этическая оценка научной работы? Каковы этические нормы для таких работ в РФ и обязательны ли они?

Вы приводите какой-то непонятный случай. Клинические испытания так не проводятся.
Как назывался протокол?
Кто его проводил (какая контрактная организация - или сама фирма-спонсор?)
Кто спонсор (т.е. - чей препарат)?
Что говорилось в информации для пациента и в тексте информированного согласия?
Кто подписал форму информированного согласия?

Законодательная база и этические нормы, связанные с клиническими испытаниями в РФ, идентичны законодательной базе и этическим нормам, принятым в развитых странах. Стандарт ICH GCP принят как ГОСТ. Любое клиническое испытание, кроме разрешения в Минздраве, должно получить одобрение этического комитета и проходит под постоянным наблюдением этического комитета.
Клинические испытания в России проводятся потому же, почему они проводятся практически во всех других странах - чтобы получить как можно более достоверную информацию.

Уважаемый Тимофей Александрович.
Вы, совершенно правы, случай какой-то непонятный.
Может быть, клинические испытания так не должны проводиться. Но в том и дело, что проводятся.
Мама несовершеннолетней пациентки, учавствовавшей в том клиническом испытании, не получала на руки каких-либо документов, что-то там подписывала, не поняла ничего, кроме того что лекарство выдают бесплатно (вся информация со слов этой мамы, была продемонстрирована нестандартная упаковка лекарственного средства).
О препарате, фирме и ЛПУ, сообщу Вам в личном сообщении, так как думаю, что эти детали не имеют принципиального значения для темы.

Не согласен, что законодательная база и этические нормы, связанные с клиническими испытаниями в РФ, идентичны законодательной базе и этическим нормам, принятым в развитых странах. В законодательство РФ включаются международные стандарты, но частично и в слишком общей форме. Этические нормы в законодательстве РФ слабо разработаны, а нормы развитых стран оказываются не обязательны.

Многие международные этические и научные стандарты проведения биомедицинских исследований на людях носят только рекомендательный характер и в законодательстве РФ не упоминаются вообще, такие как:
- Хельсинская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации «Этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве испытуемого;
- Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (принята 19.10.2005 года 33 сессией Генеральной конференции ЮНЕСКО);
- Руководство для работы комитетов по этике, проводящих экспертизу биомедицинских исследований (Всемирная Организация Здравоохранения, 2000 год);
- Даже кодексы о Надлежащей клинической практике (Good Сlinical Рractice, GCP), в рамках WHO (Всемирная организация здравоохранения) имеет чисто рекомендательный характер, а в рамках ICH (Международная конференция по гармонизации требований к лекарствам) РФ не является страной-участником.

А вот, в обязательной к исполнению Конвенции о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины - Конвенция о правах человека и биомедицине (принята Комитетом министров Совета Европы 19 ноября 1996 г., открыта к подписанию 4 апреля 1997 г., вступила в силу с 1 декабря 1999 г.) Россия не участвует, подписываются отдельные протоколы.

Стандарт отрасли ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации", утвержденный Минздравом РФ 29 декабря 1998 г., может это и есть наш национальный кодекс GCP (РФ GCP?), но далеко не ICH GCP, о чем хорошо написано в статье А.П. Мешковского в номере 12 (53) медицинского журнала ФАРМАТЕКА (статью можно посмотреть по адресу[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ])

В положении РФ о Комитете по этике даны слишком расплывчатые правила. Например, нет прямых указаний на то, что следует понимать под основными международными принципами проведения клинических исследований лекарственных средств: Чем руководствуется НАШ Комитет по этике, если возникает вопрос о плацебо-контролируемых испытаниях на пациентах с выраженными (и очень беспокоящими пациентов) симптомами психических расстройств? Сомневаюсь, что разъяснением ВМА от 2002 года к статье 29 Хельсинской Декларации.
Подскажите, проводятся ли в РФ плацебо-контролируемые испытания лекарств на пациентах, страдающих от депрессии или шизофрении?

Какие этические стандарты в отечественном GCP (далее GCP РФ) можно найти, относительно плацебо-контролируемых испытаний лекарств на пациентах, страдающих от депрессии или шизофрении, особенно несовершеннолетних?
Во первых, сразу бросается в глаза утверждение в статье 1 GCP РФ, где говорится, что простое соблюдение правил данного стандарта уже служит гарантией соответствия основополагающим принципам Хельсинкской декларации. Все дальнейшие упоминания Хельсинской Декларации носят формальный характер и по сути ни к чему не обязывают, так как Наши правила - самые соответствующие и гарантирующие правила в мире!!! Это при том, что Хельсинская Декларация пересматривалась и дополнялась с момента принятия обсуждаемого стандарта (GCP РФ) в 1998 году. Хельсинская Декларация в РФ вообще как бы не существует - её текста нет в официальных документах (например, в том же Стандарте отрасли ОСТ 42-511-99, GCP РФ), даже нет официально утвержденного перевода на русский язык.
Во вторых, плацебо-контролируемые испытания лекарств на несовершеннолетних пациентах можно рассмотреть с позиций статьи 5.8.14 GCP РФ. Из этических принципов, здесь можно выделить только два: -Возможный риск для испытуемых невысок; -Вредное воздействие на здоровье испытуемых сведено к минимуму. Эти принципы не конкретны и явно недостаточны для соответствия Разъясненям ВМА от 2002 года к 29 статье Хельсинской Декларации 2000 года.

Напрашиваются следующие выводы:
- Комитеты по этике, руководствуясь Стандартом отрасли ОСТ 42-511-99 и другими существующими в РФ законами и правилами, много чего могут признать этичным. Качество этической экспертизы в РФ слабое, так как зависит не от законов, а от мнения членов Комитета по этике.
- Клинические испытания в России проводятся не только "потому же, почему они проводятся практически во всех других странах". Экспертные заключения и всяческие разрешения на исследования практически зависят не от законов, а от чиновников. Нашим испытуемым можно вообще не давать вознаграждений, достаточно заманить предложением типа "Хорошее лечение на халяву!". Информированное согласие практически сводится к простому подписыванию каких-то бумажек. Испытуемые и их законные представители часто безответственны, юридически безграмотны, слепо доверяются врачам (такой вот слепой метод в исследованиях). Врачей можно с потрохами покупать пачками, желающие находятся (говорят что и чиновников тоже, врут наверное). Защитить права испытуемых в суде не просто, да и какие там у них права, если они не глядя подписывались под хитрыми бумагами.

Что Вы предлагаете?

Предлагаю:rolleyes::

Законодателям в области здравоохранения - Не останавливаться на недоделанном в прошлом веке Стандарте отрасли ОСТ 42-511-99. Даёшь прогресс в законотворчестве по проблемам этики! РФ не может присоединяется ко многим международным стандартам и конвенциям по биоэтике из-за несоответствия, а попросту отсутствия необходимых для этого законов и правил. Хватит делать вид, что у нас всё уже гарантировано и соответствует.

Комитетам по этике - Быть доступнее для общественности. Где эти комитеты, чем занимаются, какие решения принимают? Неужели так трудно создать официальный сайт, давать оперативно информацию о текущей деятельности, делать доступными для обозрения и обсуждения свои экспертные заключения о конкретных исследовательских работах, наконец собрать и опубликовать на своем сайте все 3 (или их больше?) закона РФ о клинических испытаниях на людях, дать официальные и современные переводы международных документов, деклараций и руководств?

Член-корр. РАМН, проф. Ю.Б. Белоусову с соавторами - В следующем издании Руководства "Этическая экспертиза биомедицинских исследований" развить и конкретизировать главу - Плацебо в клинических исследованиях лекарственных средств. Разработать рекомендации относительно плацебо-контролируемых испытаний лекарств на пациентах, страдающих от депрессии или шизофрении, некоторых других расстройств и заболеваний.

Учебным заведениям, особенно медицинским - Внедрять современные и адекватные программы обучения по этике и праву. Преподавать международный опыт, если своего нет. Студенты и школьники должны знать, что хорошо и что плохо с точки зрения этики, а не только Уголовного Кодекса (да и этого не знают). Этическим образованием детей заниматься в школах. Кроме стихотворения В. Маяковского и религиозной литературы, практически ничего не найдешь - Попросил как-то книгу по этике в большущем книжном магазине, так продавец принес книгу по эстетике (он не знал чем этика от эстетики отличается, да и не было книг по этике вообще - нет спроса).

Испытуемым и их законным представителям - Быть ответственнее. Не спешить на халяву. Внимательно изучать предложения, советоваться с независимыми специалистами по праву, этике и медицине. Даешь каждому испытуемому по хорошему адвокату!

Врачам - Ставить интересы пациентов на первое место. Изучать современные этику и право самостоятельно, если уж в ВУЗе не учат.

Миру - мир!:)

Отлично. Теперь это все распечатать, в конверты и адресатам с уведомлением о вручении :p
Ура, товарищи!

Уважаемый Евгений!
Здесь не надо пропагандировать очевидные истины.
Лично я работаю в соответствии с ICH GCP и Хельсинской декларацией. Думаю, что и все другие участники нашего форума, работающие в клинических испытаниях, - тоже.
Мне кажется, надо начинать со своего уровня и внедрять понимание подобной практики снизу - среди студентов, коллег, на заседаних этического комитета (я, например, был членом локального этического комитета).
Мне (вот честно!) непонятен сам предмет дискуссии? Вы считаете, что все клинические исследования надо проводить в соответствии с ICH GCP и Хельсинской декларацией? А кто с этим спорит?

И знаете, что меня настораживает в Ваших постах? Непонятное, но постоянное упоминание в этом контексте иностранных фармацевтических фирм (вообще). Дело в том, что уж к западным спонсорам никак нельзя предьявлять претензии в нарушении норм этики или соответствия ICH GCP. Им ведь нужен FDA approval.

P.S. Никаких ЛС мне так и не поступило. Пациент (и его законные опекуны) не подписывают соглашения о конфиденциальности, так что информация для пациента (вместе с наименованием протокола и указанием спонсора) не является конфиденциальным документом. Очень странно, что Вы отказались предоставить эти сведения открыто, - Вы что, подписали соглашения о конфиденциальности? В чем проблема сообщить нам конкретно, о чем идет речь?

И еще. Мать или иной опекун, который подписывает не глядя и не вникая бумаги, связанные с безопасностью своего ребенка (опекаемого), может подлежать уголовной ответственности. Пусть упомянутая Вами мама имеет это в виду - на будущее.

Здравствуйте, уважаемый Тимофей Александрович.
:confused:
Предмет дискуссии - этичность испытаний психотропных лекарств в РФ. В частности - этичность плацебо для страдающего от обострения шизофрении или депрессии человека (когда для него существует эффективная терапия, но он её не получает), при проведении плацебо-контролируемых испытаний лекарственных препаратов.
Речь идет об иностранных фармацевтических фирмах, потому что практически только они организуют испытания психотропных лекарств в РФ, отечественные фирмы просто не замечены в аналогичной деятельности.
Думаю, что фармацевтические фирмы интересуются в первую очередь прибылью, и это правильно в рыночной экономике. Этичны эти «акулы капитализма» ровно настолько, насколько к этому их принуждают законы и общественность. Сомневаюсь, что данные некоторых исследований будут отправлены в FDA (как раз из-за несоблюдения международных правил GCP), возможно эти исследования организуются исключительно для РФ (по нормам этики и правилам GCP принятым в РФ). Повторюсь, что ICH GCP это далеко не GCP РФ (стандарт отрасли ОСТ 42-511-99). Иностранные фармацевтические фирмы пришли в РФ для поиска рынков сбыта своих лекарств. Что бы закрепиться на рынке, получать гос. заказы (попасть в Перечень ДЛО), мало approval какой-то там FDA, нужны местные испытания лекарств, публикации в журналах и лекции об этом местных авторитетов, внедрение опыта применения испытываемых препаратов в крупнейшие ЛПУ и НИИ. То, что неэтично в FDA и ICH, вполне может быть приемлемо в РФ. Соблюдать необязательные в РФ международные правила невыгодно, в условиях жесткой конкуренции (не с отечественными производителями) при явной слабости законов и общественности, джентльменское поведение фирмы оставляют за границей. В конечном итоге, деятельность фармацевтических фирм очень полезна - в аптека появились современные и эффективные лекарства, в ЛПУ появился опыт их применения, доступны многочисленные статьи в журналах и лекции авторитиных психофармакологов, государство бесплатно снабжает лекарствами больных психическими расстройствами. Но используются методы, которые можно охарактеризовать принципами - "Лес рубят - щепки летят!" и "Цель оправдывает средства". Нет смысла винить в чем-то фирмы, они стараются быть эффективными в реальных условиях пока недоделанного фармацевтического рынка РФ. А вот законодателям РФ в этой области - ФУ.
Сомневаюсь, что так можно сказать про чиновников министерства и федеральных служб (Росздравнадзор и т.п.), а ведь это там принимаются решения о проведении клинических испытаний лекарств, утверждаются протоколы, определяются клинические базы. Интересно знать, может ли локальный этический комитет (комитет по этике конкретной клинической базы) признать неэтичным исследование, уже разрешенное в министерстве и соответствующих федеральных службах, одобренное Комитетом по этике при федеральном органе контроля качества лекарственных средств?
Тимофей Александрович, я буду очень рад, если получу от Вас - опытного врача, хорошо знакомого с ICH GCP и Хельсинской декларацией, с опытом работы в этическом комитете, ответ на следующий вопрос: Этично ли плацебо-контролируемое испытание лекарственного препарата, когда дают плацебо страдающему от обострения шизофрении или депрессии человеку (если для него существует эффективная терапия, но он её не получает)?

Вы умеете убеждать, Тимофей Александрович.:)
Итак, однажды, осенью 2005г., девочка 15 лет с диагнозом шизофрения получала СЕРОКВЕЛЬ (кветиапин по МНН) 0,1 три раза в день (была какая-то схема с постепенным увеличением дозировок), таблетки выдали бесплатно в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева, туда же она ходила один раз в неделю на консультации. Вознаграждения за участие в испытаниях не было. Маме этой пациентки если и сообщали о протоколе клинического исследования, то она ничего не смогла вспомнить и думала что её девочку реально лечат, хотят ей помочь. Я подозреваю (может быть и ошибаюсь) что той девочке давали плацебо, а ведь она сильно страдала от симптомов своего заболевания (выраженная неврозоподобная и психопатоподобная симптоматика – многочисленные страхи, тревожно-депрессивное состояние, выраженные ипохондрические идеи до бредового уровня, значительное ухудшение аппетита, относительно небольшие нарушения сна, раздражительность и сенситивность, эпизоды психомоторной расторможенности с агрессией к родным, небольшое усиление структурных расстройств мышления, сильное снижение продуктивности в обучении и вообще в любой деятельности). Не получая адекватного эффекта от такого «лечения», перестали ходить в психоневрологический НИИ, вскоре после перевода на лечение рисполептом (рисперидоном) 0,002-0,003 в сутки наблюдалось значительное улучшение состояния и поведения девочки. Интересно, что это было за исследование, слепое плацебо-контролируемое? А если да, то этично ли это?

Досье препарата Сероквель на странице[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ].
Я не имею каких то особых претензий к этому препарату, хороший и современный нейролептик. Препарат имеет все необходимые одобрения, и FDA approval и много еще чего (смотреть[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]).
Я знаю что клинические плацебо-контролируемые исследования Сероквеля проводились на пациентах с обострением шизофрении (см. статью[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]). Но после пересмотра Хельсинской Декларации в 2000 году, стало не так просто получить разрешение комитета по этике на клинические плацебо-контролируемые исследования в развитых странах (см. статью [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]). И в литературных обзорах я не вижу ссылок на плацебо-контролируемые испытания Сероквеля (и других антипсихотиков) на пациентах с обострением шизофрении, в развитых странах после 1999 года (может быть я плохо искал).
В современной инструкции к препарату указано - безопасность и эффективность Сероквеля у детей и подростков не исследовалась, о плацебо-контролируемых исследованиях как-то очень скромно упоминается только в отношении экстрапирамидных (побочных) симптомов (см. инструкцию[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]).

То есть правильно ли я поняла - Вы предпочитаете, чтобы в инструкции к сероквелю по-прежнему значилось "не известна безопасность и эффективность применения на детях и подростках"?
О безобразной организации экспериментов помолчу, потому как "плавали - знаем". Это не та тема, которую можно тут на форуме обсуждать. Мое предложение послать гневные письма по указанным Вами адресам остается в силе.

Уважаемая Ирина Геннадьевна, поверьте, я не хотел ввести в Вас заблуждение :o. Я предпочитаю, чтобы в иструкции к сероквелю подробно описывалась безопасность и эффективность применения его на детях и подростках. Меня смущают исследовательские методы с сомнительной этичностью. Конечно, клинические плацебо-контролируемые испытания дешевле многих других видов исследований без использования плацебо, но и выходит эта экономия боком некоторым испытуемым. Вот пример несравнительного исследования для оценки клинической эффективности, переносимости и безопасности сероквеля при лечении детей, страдающих шизофренией[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] - за испытуемых можно только порадоваться, ну разве что еще о вознаграждении (для испытуемых) тут речь завести осталось. Вот еще один замечательный пример того, как можно проводить клинические испытания лекарств без использования плацебо (сравнение относительной эффективности нейролептиков второго поколения - атипичных антипсихотиков и препаратов более раннего поколения, а также новых препаратов между собой)[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ].
:confused:

Так все-таки, Вы не отрицаете саму необходимость исследований? Если нет - идем дальше. До появления золотого стандарта в узком направлении (в данном случае по применению атипичных нейролептиков у детей и подростков) с чем Вы предлагаете сравнивать испытуемый препарат в исследованиях, кроме плацебо? Хотя ответ направшивается сам собой...

Предлагаю пока не сужать тему слишком сильно (в данном случае до применения атипичных нейролептиков у детей и подростков - это был только показательный случай). Давайте обсудим общие принципы и этичность плацебо-контролируемых испытаний лекарств на пациентах с обострением психических расстройств, в основном, таких как шизофрения или депрессия. Нам не придется изобретать велосипед, я думаю, что не нужно опять выдумывать какой-то свой особенный путь для РФ в области этики и биомедицинских исследований, когда можно пользоваться опытом более развитых стран, мировыми стандартами этики.

Об одном замечательном сравнительном исследовании (двойное слепое, контролируемое активными препаратами клиническое исследование), на которое можно равняться, я уже упоминал - сравнение относительной эффективности нейролептиков второго поколения (атипичных антипсихотиков, в том числе кветиапина) и препаратов более раннего поколения, а также новых препаратов между собой. Протокол был доступен для отзывов общественности, которые были получены от комитета научных экспертов, администраторов здравоохранения и защитников прав потребителей под покровительством NIMH. Исследование было одобрено местными этическими комитетами каждого центра; у всех пациентов или их законных представителей было получено письменное информированное согласие. Исследование было проведено за период между январем 2001 г. и декабрем 2004 г. в 57 клинических центрах США на 1493 больных с шизофренией. Смотреть статью "Эффективность антипсихотических препаратов у больных хронической шизофренией" в журнале «Терапия психических расстройств» ТПР №1 2006г. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ].

А смысл? Вы входите в этический комитет? Я - нет. Насколько я знаю, психиатры с этого форума - тоже. Куда больше пользы будет от более адресного посыла Ваших инициатив (которые я поддерживаю в целом, но опасаюсь, что они уйдут "в гудок").