Нарушение сна длительное время
 

Женщина, 31 год, двое детей, младший - на ГВ.
Месяц назад обратилась к терапевту по поводу плохого самочувствия и отсутствия сна (не могу просто лечь и уснуть, днём сна лет 10 не было, засыпаю за полночь просто от усталости и бессилия, ночью часто просыпаюсь, утром подскакиваю раньше будильника вся разбитая и ещё больше уставшая, чем накануне). Состояние такое длится практически 2 года с рождением младшего ребёнка.
Анализы на железо хорошие (история тут http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=388296).
Терапевт направил к эндокринологу, анализы ТТГ на нижней границе, УЗИ щитовидной железы сегодня не показало каких-либо значительных отклонений, только некоторое уменьшение левой доли (гипоплазию). Назначено повторное исследование ТТГ через 2 месяца.
Одновременно месяц прохожу лечение у психотерапевта (аутогенная тренировка на расслабление). Врач определил у меня невроз и тревожно-депрессивный синдром, обусловленный ситуативной обстановкой. Выписаны вчера рецепты на Флуоксетин (1 капсула утром) и Алпразолам (1/4 табл. вечером).
Из пройденных тестов результаты такие:
Госпитальная шкала для самооценки тяжести депрессии и тревоги: Значительно выраженная тревога. Значительно выраженная депрессия.
Шкала Бека для самооценки тяжести депрессии: Уровень депрессии по шкале Бека (в баллах) - 32. Выраженная депрессия.
Как быть с лактацией? На мою просьбу назначить лекарства, совместимые с кормлением, был получен ответ, что не знает таких безопасных препаратов. Рецепты уже на руках, осталось только дойти да аптеки. Менять ли препараты и их дозировку?

Здравствуйте.
При ГВ вместо флуоксетина лучше использовать антидепрессант Сертралин или Эсциталопрам. Они разрешены при ГВ.
В качестве транквилизатора (успокоительного) вместо алпразолама при ГВ можно использовать Лоразепам (Лорафен). Если не получится купить Лоразепам (он, как и алпразолам тоже по номерным рецептам), то можно и алпразолам иногда использовать, он с низким риском.
Подробнее можете посмотреть на сайте e-lactancia.org

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

С 11 декабря в течение 1,5 месяцев продолжаю принимать флуоксетин 0,02 (1 капсулу утром, производство Ланнахер) и алпразолам (1/2 таблетки за полчаса до сна), ГВ окончено. Групповые аутогенные тренировки дважды в неделю, индивидуальная разговорная психотерапия последний раз была месяц назад, теперь на 1 февраля записана.
На новогодние праздники отдыхала в родительском доме, сон был даже днём (такого не было уже несколько лет) с учётом пары дней отсутствия приёма АД по забывчивости. В настоящее время волнует проблема раннего подъёма (с 3 до 6 утра) с невозможностью повторного засыпания.
Отход ко сну - около 22-00 часов, а с середины ночи до утра только и ворочаюсь, хотя есть огромное желание поспать, недосып утомляет.
Пару недель назад ввела физические нагрузки - ходьба в быстром темпе примерно час-полтора в сутки.
На днях попыталась уснуть без транквилизатора, в итоге 2 часа просто пролежала, пришлось принять лекарство вновь (зависимость уже?).
Состояние сейчас по сравнению с началом лечения: ощущается прибавка сил, настроение ровное, плакать перестала, за исключением только когда посмотрела фильм "Нация прозака"))) Из настораживающего - заметное дрожание пальцев рук, повышенная потливость и отсутствие реакции на то, что происходит в первые часы от засыпания (от света и звуков не просыпаюсь вечером).
Корректировать ли лекарственную терапию (срок рецептов заканчивается, лечащий врач не против выписать новый)? В каком направлении дальше двигаться и разрешать ситуацию со сном (работа требует внимательности, а я хожу как зомби после бессонной ночи, хоть спички в глаза вставляй)?

Здравствуйте.
Флуоксетин иногда даёт стимулирующее действие.
Нужен антидепрессант с седативным действием. Например, миртазапин.
Продолжайте разговорную психотерапию. Аутогенные тренировки - не психотерапия. Лучше, чтобы она была регулярной, не реже 1 раза в неделю. Организуйте себе регулярную ПТ.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

Спасибо за разъяснения.
Весь февраль разговорная психотерапия была еженедельной. Последние 2 недели дозировку флуоксетина уменьшили до 10 мг в сутки утром, другой АД не стали выписывать, т.к. седативный эффект днём будет лишним.
На фоне снижения флуоксетина упала физическая активность, хочется чаще сидеть или лежать. Вместе с тем настроение ровное, спокойное. Участились головные боли примерно с 1 раза в месяц ранее до 4-5 раз в неделю (в районе лба, не сильные, но не убирающиеся даже таблеткой парацетамола в 500 мг). Психотерапевт предполагает, что боли уйдут при возвращении к прежней дозе флуоксетина в 20 мг или вовсе его отмены. В качестве альтернативы предложен приём двух таблеток экстракта левзеи за 45 минут до завтрака.
Снизить дозу алпразолама не получается (ворочаюсь до часа-трёх ночи, пока не выпью оставшуюся часть таблетки).
Психотерапию продолжаю, добавлено чтение, пение и рисование.
Отменять флуоксетин или оставить? Алпразолам через силу снижать до 1/3 таблетки?

Здравствуйте.
Замените флуоксетин на другой антидепрессант. Миртазапин, венлафаксин, дулоксетин, сертралин.
Алпразолам нельзя пить регулярно. Только при крайней потребности. И его тоже бы лучше заменить, например, на атаракс. Атаракс не вызывает привыкания.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

Спасибо огромное, что помогаете с корректировкой лечения!
После завершения приёма Флуоксетина ушли головные боли и тремор рук.
В связи с началом приёма Атаракса потребность в Алпразоламе отпала за 10 дней, теперь нет проблем с засыпанием.
Такой же эффект на меня произвёл Миртазапин (принимала их раздельно, засыпаю теперь одинаково быстро).
Встал вопрос о необходимости одновременного сочетания этих двух препаратов. Что предпочтительнее выбрать? У обоих препаратов накопительный эффект?
Атаракс принимала в дозировке 0,5 таблетки днём и 1 таблетку вечером (25 мг). Миртазапин в 30 мг делю на 4 части, этого хватает для засыпания, даже наверное ещё уменьшила бы дозу, иначе утром хоть и просыпается мозг рано, но тело неспособно подняться примерно в течение часа-двух. Подобное, но в более ужасной форме, у меня было при однократной попытке приёма 1/3 таблетки Триттико (150 мг тразодона): состояние на утро было подобному после общего наркоза, невозможно было говорить, шевелиться, в течение дня ходила держась за стенки. Возможно, что для меня это была неправильно подобранная дозировка.
Второй вопрос не связан со сном. Во вторник предстоит ФГДС по поводу проблем с глотанием (сильная боль в области соединения пищевода с желудком, больно даже глотать слюну, симптому не ослабевают даже ночью). Раньше проходила гастроскопию, т.к. с 9 лет диагноз гастрит, но с каждым разом поход в кабинет заканчивается неспособностью даже приступить к началу процедуры. Понимаю, что трубочки стали меньше в диаметре, но даже разжать рот из-за сильного рвотного рефлекса не получается - сразу слёзы и отталкивание рук врачей. В последний раз заменили исследование на рентген при одновременном глотании бария, что снизило возможности исследования состояния ЖКТ.
В связи с этим с психотерапевтом обсудили возможность назначения завтра мне лекарства в инъекционной форме, которое помогло бы мне пройти эту болезненную для меня процедуру. Поскольку уже сталкивалась, увы, с некомпетентностью врачей в нашей поликлинике по поводу назначения лекарств, то прошу сориентировать меня в выборе нужных препаратов для успешного прохождения гастроскопии (примерный круг эффективных медикаментов для внутримышечного или внутривенного введения в процедурном кабинете и предполагаемые дозировки).

Здравствуйте.
Если есть непереносимость процедуры гастроскопии - можно использовать наркоз, или использовать бензодиазепиновый транквилизатор. Дозы - только от очного врача.

Для длительного применения Атаракс не подходит. Миртазапин - подходит. Если миртазапин плохо переносится - можно дозу уменьшить до 1/6 таблетки. Утренняя сонливость должна пройти. Если не пройдёт - нужно будет менять миртазапин на другой препарат.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

Доза Миртазапина уменьшена, Атаракс временно отменён. Головные боли опять возвратились и совпали со временем начала приёма антидепрессанта, однако ситуация со сном улучшилась.
Перед гастроскопией врач назначил Феназепам 0,5 мг подъязычно за 20-30 минут до процедуры. Некоторая расслабленность появилась, но сильно выраженный у меня рвотный рефлекс не дал врачу полностью провести нужные манипуляции. В связи с этим завтра назначают повторную гастроскопию, к которой я опять не готова, так как другой медикаментозной седации кроме уже двух таблеток феназепама врач не предложил.
Могли ли лекарства, применявшиеся мною последние 3 месяца (флуоксетин и алпрозалам ежедневно, недавно был атаракс) спровоцировать или усилить недостаточную смыкающую способность кардии пищевода? В описании к веществам иногда бывает оговорка о негативном влиянии на деятельность сфинктеров и гладких мышц.

Я такой информации о флуоксетине и алпразоламе не встречал.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.