Диффузный токсический зоб и лактация
 

Здравствуйте! Обращаюсь за помощью.
Женщина, 34 года, 53 кг, 163 см.
В марте 2017 начался зуд по всему телу в вечернее и ночное время.
В январе 2017 родила, вес до беременности 60 кг. Кормлю грудью. Пульс 100. Вытянутые руки немного трясутся.
Проведенные консультации и результаты анализов (в некоторых анализах указала только отличное от нормы):
1. 21.06.17: ОАК с лейкоформулой в норме
2. Дерматолог от 25.03.2017. Аллергический дерматит.
3. 11.04.17: Ig E 480 (0-130)
4. 19.01.17: ОАМ в норме, кроме уд вес 1014 (1015-1025); ОАК палочко-яд.нейтрофилы 0 (1-6), лимфоциты 43 (19-37), эозонофилы 0 (1-5), MCV сред объем эритроцитов 73,7 (80-100), MCH сред конц Hb в эр 25 (27-31), RDW 14.7 (11.5-14.5)
5. УЗИ 11.04.17: печень, поджелудочная, селезенка без отклонений, желчный пузырь 93*29*37, V 54, гиперэхогенные стенки утолщены, перетяжка в обл. тела и шейки, д. холедоха 3,6 мм, содержимое в виде хлопьев
6. 12.04.17: кал на гельминты и цисты патогенных простейших – не обнаружено
7. 19.04.17: АЛТ 80,9 (0-40); АСТ 52,9 (0-37); билирубин общий 12,2 (0-20,5); билирубин прямой 0,2 (0-5,6); билирубин непрямой 12 (0-15,5), ГГТ 111,1 (7-32); Щелочная фосфотаза 149,2 (0-117)
8. 03.05.17: кровь на аутоимунные заболевания печени и почек – не обнаружены; кровь на антиядерные антитела (26 антигенов) – не обнаружены; антинейтрофильные цитоплазм.антитела не обнаружены; альбумин 37 (37,5-50,1); АЧТВ 35 (24-34);холестерин 4 (3,3-5,5), СРВ 0 (0-6)
9. Гастроэнтеролог от 18.05.17. ВПХ, ДЖВП, ЖКБ 1ст. Лечение: хофитол, эссенциале
10. 17.05.17: Анти-ТПО 433,08 (менее 5,61), ТТГ менее 0,01 (0,35-4,94), Т4 33,16 (9,01-19,05)
11. Узи щитовидки 15.05.17: правая (Д*Т*Ш, мм) 58,2*20,7*17,7, V 9.9 куб см; левая 53*17,7*19,1, V 8,6 куб см. Перешеек 4,8 мм. Общий V 18,5 куб см. Контуры неровные четкие. Эхогенность снижена. Эхоструктура диффузно неоднородная. На ЦДК кровоток усилен. Заключение: УЗ признаки дифф.изменении. АИТ?
12. Эндокринолог от 22.05.17. ДТЗ, Тиретоксикоз. Лечение: тирозол 30 мг с отменой лактации

Вопросы:
1. Действительно ДТЗ? Прочитала в интернете симптомы. Кроме мелкого тремора и потери веса, которое можно отнести на лактацию, у меня ничего нет.
2. В инструкции к тирозолу написано, что холестаз перед началом лечения является противопоказанием. Как быть с этим?
3. Очень не хочу прекращать кормить грудью. Можно ли отложить лечение? Если да, то на сколько? Хотелось бы максимально отсрочить, хотя бы, например, до введения прикорма.
4. Инструкция к тирозолу: «В период лактации лечение тиреотоксикоза препаратом Тирозол® при необходимости может быть продолжено. Так как тиамазол проникает в грудное молоко и может достигать в нем концентрации, соответствующей уровню его в крови у матери, у новорожденного возможно развитие гипотиреоза. Необходимо регулярно контролировать функцию щитовидной железы у новорожденных.». Означает ли это, что кормить можно или лучше не рисковать?

Спасибо за помощь!

1. Как доказали
А/ факт тиреотоксикоза
Б/ факт ДТЗ ? ( потому как только ДТЗ лечат тирозолом)
Как исключили послеродовый тиреоидит с тиреотоксической фазой?

1. Врач посмотрела анализ на гормоны, узи и сообщила диагноз ДТЗ (или АИТ, но маловероятно). О послеродовом тиреоидите речи не было.

Возможно, врач не владеет информацией о том, что диагноз ДТЗ не устанавливается просто по факту тиреотоксикоза (т.е. низкого ТТГ с высоким Т4). Исключение - поражение глаз (Вы не описываете) либо выраженная клиника тиреотоксикоза в течение трех месяцев и более.

В первые полгода после родов ДТЗ, к сожалению, манифестирует довольно часто, но его нужно отличать от тиреотоксической фазы послеродового тиреоидита. Это принципиально важно, потому что послеродовый пройдет сам без нашего вмешательства, и довольно быстро.
Если же это ДТЗ, женщина кормит грудью и не намерена прекращать ГВ в ближайшее время, то может быть назначен тирозол в небольшой дозе (15-20 мг), лучше делить на 2-3 приема и принимать сразу после очередного кормления. Рутинное обследование ребенка при этом большинством экспертов не рекомендуется

Спасибо за подробный ответ! Каким либо образом можно точно исключить ДТЗ?

Наиболее подходящий способ при лактации - определение уровня антител к рецептору ТТГ (лучше стимулирующих, но и общие подойдут)

Если анализ будет отрицательный, через какое время сдать анализы и какие, чтобы убедиться, что прошел послеродовой тиреоидит?

Давайте пошагово решать проблемы
, но св Т4 через две недели от предыдущего анализа смутно иныормативен

Хорошо, спасибо всем за ответы! Сдам антитела к ТТГ.

Антитела к рецепторам ТТГ, стимулирующие или общие. А то не посмотрите на буковки и сделаете бесполезные АТ к ТГ, это не то.

Добрый день! АТ рТТГ =28.62. Выходит, что это ДТЗ ((( ?!Пожалуйста, уточните еще раз:
1. Если хочу сохранить ГВ, начинаю тирозол 15 или 20 мг?
2. Через какое время сдать Т4 (?) для корректировки дозы?

Большое спасибо за помощь!

Да, ДТЗ
Да, начинаете 20 мг.
Св Т4 через 3 недели

Спасибо!

Здравствуйте! После 3х недель тирозола по 20 мг св.Т4 = 6,76 (9,01-19,05).
Скажите, пожалуйста, что и как принимать дальше? Снижаем дозу и опять смотрим?
Заранее спасибо за помощь!

Роскошно, давайте принимать 10 мг,св Т4 через 2 недели