Тиреотоксикоз, болезнь Грейвса
 

Здравствуйте! Женщина, 35 лет, 160 см, 45 кг.

05.08.2019 профилактическая проверка по направлению дерматолога:
ТТГ - 3,46 (норма 0,27-4,2)
Т4 общий - 79,68 (норма 66-181)
Т4 свободный - 14,73 (норма 12-22)
АТ-ТПО - 71,79 (норма до 34)

По результатам анализа рекомендовано УЗИ.
Результаты УЗИ:
Размеры правой доли - 1,46х1,7х4,45 см, левой - 1,75х1,74х4,39 см. Перешеек 3,5 мм.
Объем 11,5 см3, размер норма, Контуры ровные, четкие, эхогенность норма, Эхоструктура - незначительно диффузно-неоднородная. В правой доле гипоэхогенный узел 3,7х2,0 мм, ЦДК по периферии. В левой доле микрокисты: 1,3х1,5 мм и 1,3х1,4 мм. V1 - 23,3 см/сек, V2 - 9,9 см/сек.
Регионарные лимфатические узлы справа до 4,6х3,0 мм и слева до 4,1х2,8 мм.
Васкуляризация ЩЖ в норме.
Заключение: диффузно-узловая патология ЩЖ (при наличии соответствующих лабораторных данных - признаки тиреоидита).

Консультация эндокринолога: аутоимунный тиреоидит, смешанная форма. Рекомендации: наблюдение, УЗИ и ТТГ раз в год.

Эти исследования и консультации были сделаны в Минске.

Сейчас я проживаю в Швейцарии, поэтому все последующие консультации уже с другими врачами.

В середине мая 2020 (т.е. спустя 9 месяцев) появились экстрасистелы, похудела на 2 кг, месячные стали скудными. Постепенно развилась тахикардия: пульс до 110 в состоянии покоя.

В конце июня 2020 результаты анализов были следующими:
ТТГ - менее 0,01 (норма 0.16-4.25)
Т4 общий - 154 (норма 66-181)
Т4 свободный - 39,9 (норма 12,4-20,2)
АТ-ТПО - 189 (норма до 34)
АТ к ТГ - 549 (норма до 115)
АТ рТТГ - 8,5 (норма до 1,22)

УЗИ:
Размеры правой доли - 2,2х1,5х4,8 см, левой - 2х1,6х3,9 см. Перешеек увеличен (размеры не приводятся). Гиперэхогенность ЩЖ с почти изоэхогенной грудно-ключично-сосцевидной мышцей (перевожу с немецкого, к сожалдению, лучше не могу). Массивная гиперваскуляризация ткани ЩЖ. Нет признаков очаговых узлов и кист, злокачественных поражений нет.
Заключение:
- Болезнь Грейвса с лишь слегка увеличенной ЩЖ
- Нет признаков узлов и кист
- Нет признаков малигнизации.

По результатам анализов и УЗИ назначен карбимазол в дозировке 15 мг/сутки.
И Метопролол - в дозировке 100 мг в сутки.
Контроль через 2 недели.
С глазами проблем нет (возможно пока)

1. Правильно ли поставлен диагноз?
2. Правильно ли я понимаю, что болезнь Грейвса и ДТЗ это одно и то же?
3. Почему на узи через год не визуализируются кисты и узел? Могли ли они исчезнуть?
4. Если причина тиреотоксикоза не ДТЗ, карбимазол все равно нужно принимать?
5. Правильная ли дозировка? Читала, что начинаю обычно с высокой дозировки.

1.да
2.-да
3- их и не было, или они привиделись, или не имеют значения

4-ДТЗ
5 - приемлемая

Спасибо за быстрый ответ!
С дублированием тем получилось случайно, в какой-то момент компьютер завис, и при обновлении страницы я не увидела, что тема была уже создана, поэтому создалась дважды. А как удалить, я не знаю... Это не было преднамеренным действием.

1. Подскажите, а есть смысл в контроле показателей через 2 недели, не рано ли?
2. И какие именно показатели есть смысл контролировать? Т4, ТТГ и АТ рТТГ?
3. Симптомы с месячными и тахикардией появились 2 месяца назад, как раз через недели 2 после приема таблетки экстренной контрацепции (улипристала ацетат 30 мг). Может это быть причиной повышения выработки гормонов ЩЖ?

1. рано
2. св Т4 - примерно через 3 недели, атр ТТГ через полгода, ТТГ - месяца через 2 , в зависимости от выброанной врачом схемы ведения

Здравствуйте! Подскажите, а может это быть Хашитоксикозом? Читала, что тиреодит Хашимото иногдв начинается с фазы тиреотоксикоза и такжк выявляются АТрТТГ. Какая в этом случае может быть дифференциальная диагностика?

Господи твоя воля, не говори красиво, друг Аркадий.
Мятеж не может кончиться удачей - в противном случае его зовут иначе ( с)
Тиреоидит Хашимото и ДТЗ - сестры близнецы по УЗИ, но одна в монастыре- гипотиреоз ( даже если и блудила в юности месяца 3 тиротоксикозом) - другая в борделе( ДТЗ), это девочки из одной семьи с фамилией "Аутоиммунные заболевания".
Дался же Вам хашитоксикоз - если учесть, что этот термин используют минимум в 4-х смыслах, как Вы еще ухитрились найти только один.

Ну, если это из монастыря "Гипотериоз", то как то морально проще придти к пожизненному приему гормона естественным путем после угнетения функции ЩЖ, нежели через операцию или радиойод

Нет, это из борделя - но Вам ведь предложили терапию тиростатиками в надежде что образумится и станет образцовым членом кантона.

А пониженный кортизол 155 (утренний, норма 171-536) может быть как-то связан со щитовидкой?

В принципе, при некомпенсированном тиротокскозе ускоряется распад кортизола-а если ли сопутствующая ( и это опасно ) надпочечниковая недостаточность срочно должен ответить врач. Вы приводите цифру какой давности?

Недельной давности, за неделю до начала приема карбимазола

Имеет смысл повторить через две недели и дальше отвечать на вопрос - это функциональное состояние на фоне тяжелого тиротоксикоза или же есть и другое аутоиммунное заболевание. задайте эти вопросы врачу

Понятно, спасибо!

Здравствуйте, Галина Афанасьевна!

Предыдущие назначения делал мне семейный врач (15 мг карбимазола в сутки) и параллельно направил к эндокринологу. Сегодня была на приеме, он предложил следующую схему: 45 мг карбимазола в течение недели, задем 30 мг в течение 3 недель, затем 15 мг в течение 3 недель.

А по поводу пониженного кортизола сказал, что это не имеет отношения к проблемам со щитовидкой и дальнейших исследований не назначил.

1. Я помню о наличии схемы лечения высокими дозировками, какое у нее преимущество? И какие сроки обычны для высоких?
2.С кортизолом повторить анализ через 2 недели после начала приема карбимазола, так?

Большие дозы скорее дают эффект - меньшие - позже.
Про кортизол я Вам объяснила, сожалею, что доктор дала иной ответ, думаю, это языковой барьер.

А какие дополнительные параметры наряду с кортизолом нужно проверить? Или смысл в этом будет, только если уровень кортизола снова будет понижен?

Только если останется сниженным

Первоначально доктор предложил следующую схему лечения: 45 мг кармибазола 2 недели, 30 мг кармибазола 3 недели, 15 мг - 3 недели, и только потом первый контроль показателей крови.

Я расплакалась (так уж вышло, понимаю, что не по возрасту...), тогда он предложил только 1 неделю на 45 мг, и контроль через месяц, чтобы мне споркойнее было.

Подскажите, что вы думаете о первоначальной схеме лечения с контролем через 2 месяца - не много ли и не долго ли?

И вторая схема, не много?

По поводу языкового барьера - может и так, но здесь часто сталкиваешься с тем, что на приеме доктор начинает гуглить, а у ребенка ангину не замечают, потом она все таки подтверждается...

Из-за чего вы плакали и какой контроль какой крови Вы оплакивали?

Расстроилась из-за высокой дозировки и нежелания врача чаще контролировать действие таблеток (в информации, которую я встречала, всегда говорится, что первый анализ нужно сделать в первые 2-3 недели приема тмрозола. Начальная доза тирозола указывается в 30 мг с дальнейшим снижением.
В компетпенции врача хочется быть уверенной, но к сожалению практика показывает, что местные врачи не всегда достаточно компетентны... (речь не о текущем эндокринологе)

Поэтому сомнения...

Существуют разные схемы ведения - но ни одна сегодняшняя схема ( разве что только made in russia) не требует мониторинга ОАК и уже тем более частого мониторинга Т4 и ТТГ - что вообще вы хотели смотреть?

T3, T4 раз в 2-3 недели на начальном этапе подбора дозировки карбимазола,
ОАК через 2 месяца устраивает

ОАК - никогда если нет симптомов, подозрительных на агранулоцитоз
Т4 - через три недели от начала лечения
Подбор дозы.... Это весьма эмпирический процесс

Точно 45 мг не много для моего роста и веса (160 см, 45 кг)?
Или кармибазол тебует немного выше дозировки в мг, чем тирозол?

Этот препарат ( как и другие) НЕ дозируется по росту , весу, номеру банковской карты и автомобиля.
В 60-е стартовая доза была 60 мг, в 90-2- 20 мг
Карбимазол превращается в тирозол в организме

Понятно, значит принимать и не сомневаться!

Есть какие-либо преимущества или недостатки у кармибазола по сравнению с тирозолом?

нет -это по сути один и тот же препарат
Вообще лекарств два для консервативной терапии - меркаптоимидазол (он же тирозол, он же тиамазол, он же мерказолил , и по сути он же карбимазол) и пропилтиоурацил ( он же пропицил)
Как говаривал АП Чехов - если против какой -то болезни много лекарств, значит, она неизлечим
Лекарств для лечения ДТЗ всего 2 - и вероятность стойкого излечения составляет 30 % после 12-18 мес лечения,
То есть стратегическаи все правильно
А вот тактических вариантов множество - но преимущество той или иной схемы не доказано. То есть расслабьтесь
Ключевое- атрТТГ через полгода

Спасибо Вам огромное за вашу работу и внимание!

Сейчас перечитала "Как задать вопрос доктору", нужно указывать все жалобы, даже если кажется, что они не относятся к теме.
Одновременно с появлением симптомов гипертериоза, ощущаю частые (20-40 в день) прострелы в голове за ухом в височно-затылочной зоне. Скорее всего не связано, но все же...

Нет, не связано

Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, когда при тиреотоксикозе проходит тахикардия? Если приблизительно через 3 недели приема карбимазола гормоны должны прийти в норму, ну или по крайней мере снизиться, тогда пройдет сердцебиение или с сердцем отложенный эффект?

Может чуть запоздать

Здравствуйте, Галина Афанасьевна!
Перечитывая сообщения форума, наткнулась на Ваше сообщение:

"После вирусной нагрузки и Введения Ммкромодуляторов( а то и без них) нередко имеется фазное нарушение работы железы В результате вирусного ли «молчащего» тироидита или в результате цитокин- индуцированого тироидита
Что любопытно- обычно месяца через два - три после инфекции/иммуномодуляторов начинается вначале фаза тиротоксикоза, затем гипотиреоза. "

С середины января по середину марта у меня была длительная вирусная инфекция, с сильным изнуряющим кашлем. В последние 2 недели болезни был обструктивный бронхит, соостветственно в течение болезни принимала на ночь противокашлевые, днем отхпркивающие и при присоединении обструкции - ингаляции ГКС.

Может это быть проходящим тиреоидитом?

"АТ рТТГ - 8,5 (норма до 1,22)

УЗИ:
/////. Массивная гиперваскуляризация ткани ЩЖ.///

Эти параметры исключают

Все ясно, спасибо!

А увеличенные лимфоузлы на Узи ЩЖ присущи ДТЗ или возможен еще сопутствующий диагноз?

И еще вопрос: сейчас принимаю в день 40 мг кармибазола, в три приема: 3-3-2 (кол-во таблеток). Если принимать 4-0-4 (ну или вообще утром сразу 8) - будет то же самое? Или для печени лучше постеппенно в течение дня принимать?

Не просто присущи- типичны.
Это аутоиммунный процесс.
В принципе тирозол мы можем назначать в 1-2 приема.карбимазол- не знаю, но точно все равно, в какой приём будет больше

Здравствуйте, Галина афанасьевна!

Спустя почти 3 недели от начала лечения (19 дней), результаты анализов следующие:
Т3 св. - 9,1 (был 18,1) норма 3,7-6,7
Т4 св. - 29.0 (был 49,2) норма 12,4-20,2

Лечение карбимазолом было по следующей схеме: 4 дня - 15 мг, 1 день - 25 мг, 6 дней - 40 мг, 8 дней - 30 мг. (такая схема получилась в связи со сменой врача).

Подскажите, дальше принимать по 30 мг и контроль через две недели, или можно уменьшить дозировку?

Есть ли врач сейчас и какую схему он планирует применить?

Изначально предложенная врачом схема была следующая: 2 недели - 45 мг, 3 недели - 30 мг, 3 недели - 15 мг, потом первый контроль (т.е. только через 2 месяца после начала лечения).

Потом врач согласился на контроль через 5 недель от начала лечения. И 45 мг принимать не две первые недели, а только одну.

Запись к врачу на 10 августа. Т.е. по схеме врвча мне еще 2 недели принимать 30 мг, потом переходить на 15 мг. Промежуточных результатов анализов врач не знает.

То есть выбрана схема « блокируй», а не схема « блокируй и замещай»
Ничего плохого врач не предлагал, насколько плавной и насколько ступенчатым будет снижение - дело вкуса.
Ждите очного приема

Похоже да, но с доктором была лишь одна консультация, по поводу выбора конкретной схемы разговора пока не было. Про необходимость приема тироксина в процессе лечения речи вообще не было, разговор шел исключительно о карбимазоле.

Я боюсь еще за 2 недели на 30 и неделе на 15 в гипотиреоз уйти. Нет оснований бояться?

Уйдёте - поправят. Не хочется вмешиваться- и так много накручено.
Две хозяйки не варят суп в одной кастрюле

Да, понимаю. Но повторюсь, что не могу быть уверена полностью в компетенции врача. Читая ваш форум, ни разу не встретилась схема с первым контролем через два месяца. Мне это тоже не добавляет уверенности в правильности ведения ДТЗ местным врачом.
Консультироваться больше не с кем, направление к эндокринологу исключительно через семейного врача. Есть лишь возможность в одной лаборатории самостоятельно сдать анализы без направлений врача.
С врачом в принципе до приема можно связываться по электронной почте и задавать вопросы, если есть.
Может, есть смысл до встречи с врачом еще раз пересдать анализ, например, через неделю (продолжая принимать 30 мг), и если результаты будут низкими, то написать врачу?

Нет смысла обсуждать компетенцию там, где речь идёт о вариантах лечения, это просто вкусовщина - никто в мире не мониторит с такой страстью тороидальные гормоны, как русские в период лечения т- токсикоза.

А при каком результате Т4 св. есть смысл разговаривать о дальнейшем снижении дозировки?

Ната, ну ради всех святых - схема блокируй предусматривает снижение дозировки - но нет четкого расписания и каждая хозяйка по своему варит щи- битва между тирозолом и атрТТГ течёт на клетках по разному.
Западный врач не особо привык к русской манере мониторить анализы

Здравствуйте, уважаемая Галина Афанасьевна!
Почти 4 недели принимаю карбимазол, сердцебиение пришло в норму, самочувствие хорошее. Но при пальпации щитовидной железы, ощущение как будто надавливают на синяк. При поворотах шеи и сама по себе не болит. Почему может быть такая боль? Нужно ли на это обращать внимание? Или это при ДТЗ норма?

А кто повадился ее пальпировать ?

Я сама) аккуратно и не сильно нажимая

Да, это надежный способ выдавить гормоны, добиться раздражения кожи
Цель Ваших деяний?