Подострый тиреоидит. «Синдром отмены» преднизолона? Правильно ли назначено лечение?
 

Здравствуйте, уважаемые врачи!
Женщина, возраст: 47 лет, рост 172см, вес 55 кг (с детства астеник). С момента начала заболевания понизился до 52кг.
В начале мая 2021 заболела шея, в области щитовидки. С щитовидкой никогда проблем не было, подумала: воспалились лимфоузлы, пошла к лору 20 мая. Лор отправила на УЗИ, где был поставлен диагноз «подострый тиреоидит».
21 мая сдала анализы:
Пункты, выходящие за пределы референсных значений:
Лимфоциты%: 16; Лимфоциты aбc: 0,88; СОЭ (по Вэстергрену): 63; Т3 свободный: 5,8; ТТГ: 0,071
+Т4 свободный: 17,67 — в рамках реф. значений
22 мая была на приеме у эндокринолога. При пальпации шеи — легкие болезненные ощущения (скорее подходит слово «неприятно»).
Температура, в течение недели до визита к эндокринологу была: 37,1-37,5. Один раз — 38,0. И через 2-3 часа самостоятельно опустилась до 37,1. На момент посещения эндокринолога темп. была 37,0. + Легкий сухой кашель.
На основании высокого СОЭ эндокринолог назначила Метипред = 12 мг (3 таблетки): 3 таб. — 3 дня, 2 таб. — 3 дня, 1 таб. — 3 дня.
Я очень негативно отношусь к ГКС, но меня убедили, что при таком СОЭ других вариантов нет, и гормоны назначаются всего на 9 дней, с целью понизить СОЭ. В тот же день я выпила 2 таб. Метипреда, боли полностью ушли к утру. Кашель прошел через день. Темп. на след. день (23 мая) и всю последующую неделю = 36,6. Но как только через неск. дней (по схеме) я перешла на 1 таб., вечером опять появились неприятные ощущения в горле.
3 дня, с приемом 1 таб. Метипреда прошли с увеличением неприятных ощущений в горле (больно глотать) . На 3-й день приема 1 таб. — темп. 37,2. Легкий сухой кашель.
31 мая утром темп. = 37,7. Я сдала анализы. И после — выпила 1 таб. Метипреда (10-й день приема).
31 мая анализы:
Пункты, выходящие за пределы референсных значений:
Лейкоциты: 13,09; Сегментноядерные нейтрофилы: 75; Лимфоциты: 12; Нейтрофилы абс: 10,08; Моноциты абс: 1,31; СОЭ (по Вэстергрену): 49
Т4 свободный: 19,54 (почти норма, по верхней границе); ТТГ: 0,008
+Т3 свободный: 5,5 — в рамках референсных значений.
Эндокринолог (другой, но в этой же клинике) по этим рез-там назначил:
Мелоксикам, 7,5 мг./1 р в сутки + консультация терапевта. Сказала, что, судя по кашлю и повышению лейкоцитов — присоединилась инфекция.
Также разрешила вместо Мелоксикама — Ибупрофен (был у меня дома).
Терапевт назначила Нольпазу (20) — по 1 таб./2 р.д. (для смягчения вреда от НПВП). Признаков инфекции при осмотре выявлено не было.
Отправила на рентген легких, ЭКГ, и на анализ мочи. По рентгену и моче — все хорошо. ЭКГ — не очень (но потом мне объяснили, что это нормально при тиреотоксикозе).
Последующие 5 дней: темп. = 38-39, + более существенные боли и немного припухла шея с одной стороны. Я принимала Ибупрофен — когда поднималась темп. (1 таб., 600 мг/1 рд.). От таблетки боли в горле уменьшались, переставала болеть голова, только была слабость и очень сильный сухой кашель. Я созвонилась с 1-м эндокринологом, назначившим Метипред, она сказала: начинать принимать 16 мг (4 таблетки) Метипреда.
Я обратилась к другому эндокринологу (через знакомых, консультация по вайберу).
Она сказала, что все это — «синдром отмены». Изначально была неправильная дозировка. Необходимо начать принимать Метипред = 24 мг (6 таблеток)
После уговоров с моей стороны — согласилась, что можно оставить 16 мг (4 таблетки). Т. к. запись ко всем трем врачам была недоступна, в тот же день я сходила на прием к 4-му эндокринологу, чтобы исключить острое воспаление (напрягала высокая темп.). 4-й врач согласилась с версией «синдрома отмены». При пальпации щитовидки была болезненность, но незначительня. Она мне назначила Метипред = 20 мг (5 таблеток). В итоге, я выбрала вариант 16 мг (4 таблетки). На следующий день приема: темп. 36,6, боль в горле ушла. Кашель полностью исчез еще через день.
Я пропила Метипред, с 3 по 9 июня, в дозе — 16 мг (4 таблетки).
8 июня сдала анализы:
Пункты, выходящие за пределы референсных значений:
СОЭ (по Вэстергрену): 42; Т3 свободный: 7,1; Т4 свободный: 31,32; ТТГ: 0,008
С-реактивный белок: 6,1 (это попросила сдать 1-й эндокринолог)
По этим результатам 1-й и 4-й врачи (консультация по вайберу) оставили дозу 16 мг (4 таблетки) — еще на 5-6 дней. Затем, повторная сдача анализов.
Вопросы:
1. Можно ли считать «синдромом отмены» Метипреда высокую темп. после окончания первого курса (малые дозы, 10 дней)? Или это был рецидив заболевания? 1-й эндокринолог считает, что после малых доз и продолжительности лечения = 10 дней не бывает этого синдрома. 2 других эндокринолога, настаивающих на дозе 20-24 мг, считают, что это был «Синдром отмены», и дозу необходимо повышать. Я жалею о том, что до начала второго курса Метипреда. принимала только 1 таб. Ибупрофена (когда поднималась высокая темп.), и не попробовала принимать 2 таб. Ибупрофена (утром и вечером): если это был не «синдром отмены», вдруг получилось бы остаться на Ибупрофене?
2. Правильно ли вообще было назначено лечение Метипредом? Я прочитала много тем на этом форуме, с ответами врачей. У меня сложилось впечатление, что в моем случае — можно было попробовать начать с НПВП. У меня был высокий показатель СОЭ, но в целом, болезненность ЩЖ и общее самочувствие — удовлетворительное.
3. Возможно ли в моей ситуации сейчас постепенно уйти с Метипреда, и в случае рецидива — не возвращаться к нему, а принимать Ибупрофен (или др. НПВП)?
Спасибо! Очень надеюсь на вашу помощь!

Всю жизнь лечили подострый тироидит либо аспирином, а потом, когда появились ибупрофен и подобные, - ими. Ибупрофен надо брать не по таблетке в день кое-когда, а 200-400 мг три раза в день. Только в России, насколько я тут вижу, шугают стероидами с самого начала. Они не "небезопасное" лекарство, и при долгом употреблении соскочить с них трудно.

Стероиды давали только в единичных случаях, когда вышеназванные не помогали. Острая фаза тироидита с болями может продолжаться аж месяц, иногда дольше. Всё это время брать противовоспалительные дозы стероидов это гарантия подавления гипофиза, из которого надо ещё долго выбираться.Описывать боль в щитовидке и температуру после прекращения преднизона как "синдром отмены"не очень грамотно: "синдром отмены" это вторичная надпочечниковая недостаточность. Она даёт общую слабость, но местную боль и температуру- никогда. Просто воспаление продолжается, и давать ещё бОльшую дозу стероидов - глупо.


Пока не поздно, попобуйте перейти на ибупрофен. Критерий достаточности дозы это исчезновение или хороший контроль боли. Через 3-4 дня после отмены метипреда проверьте кортизол крови в 8-9 утра. Если общей слабости нет, то и этого не нужно. Если кортизол выше 10-12 мкг/дл, то гипофиз не подавлен значительно и очухается быстро. Через пару недель попробуйте не брать его день-два. Если боли вернутся, - начать заново в дозе, контролирующей боль и температуру.

Подострый тироидит проходит сам по себе. Черз 2-3 месяца он обычно переходит в гипотироидизм ( часть железы разрушена) и ТТГ высок. Можно тогда дать чуть-чуть тироксина или ничего не делать в зависимости от интенсивности жалоб ( усталось, сонливость). Повышенный ТТГ восстановит железу и ... конец истории. Вы снова здоровы.

Господи, подумаешь " бином Ньютона":-)

ghrh44, спасибо Вам большое за ответ! Я пью второй курс Метипреда, начиная с 3 июня. 3 июня выпила 2 таблетки вечером (т. к. прием у врача был в 17.00, и она сказала — выпейте уже сегодня 2 таб.), а полную дозу — 16 мг (4 таблетки) начала пить, начиная с 4 июня. То есть пью 11 дней. "Пока не поздно, попобуйте перейти на ибупрофен." — конечно, я хочу прекратить прием Метипреда, и перейти на Ибупрофен, но насколько я понимаю, без медленного и постепенного снижения дозы Метипреда ведь не получится? Если постепенно снижать, на это уйдет еще примерно месяц: по 1, потом по 0,5, потом по 0,25 таб. — раз в неделю-две. Или возможна какая-то другая схема? После прошлого обострения — страшно, что опять начнет повышаться каждый день темп. до 38-39.

Да, в нашей стране чаще назначают стероиды и реже - ибупрофен ( аспирин не назначают уже в общем нигде, потому что он вытесняет тироксин из связи с белком и тем самым увеличивает уровень св тироксина)
Тем не менее - если лечат стероидами, то достаточно долго, постепенно снижая- около 2-3 мес
По непонятной причине наши больные редко выдерживают длительный приём ибупрофена в сравнительно больших дозах.
Но Ваши прерывистые циклы никак не создают проблему надпочечниковрй недостаточности- а вот боль после отмены будет, так что проблема как раз в Вас - насколько болит.
Ни преднизолон, ни ибупрофен не действуют на сам по себе подострый тиреоидит - они снимают болевой синдром, возникающий из-за влияния изменившейся в объеме в условиях воспаления и деструкции железы на капсулу

Галина Афанасьевна, спасибо! Да, я понимаю, что ни то, ни другое — не лечит болезнь, а лишь облегчает состояние больного. Я начала принимать Метипред в первый раз (курс 9 дней, назначенный врачом, только я выпила еще 1 таблетку на 10 день, т.к. состояние ухудшилось, а прием у врача был только на след. день. Поэтому = 10 дней); и согласилась на повторный курс (4 таб./день) по одной причине: мне было объяснено, что при таком повышении СОЭ (сначала, при первом курсе = 63, потом, перед началом второго = 49) — других вариантов, кроме ГКС — НЕТ. Во время 5-ти дней перерыва, когда я принимала Ибупрофен — мое состояние, когда спадала температура было удовлетворительное. Особой боли на Ибупрофене не было. Была высокая темп., и боль именно при температуре, когда я была без таблеток. Поэтому я написала выше, что жалею, что не осталась на Ибупрофене, но не 1р/день, как принимала, а надо было попробовать 2р/день пить. Затем, я начала принимать Метипред (4 таб/день), СОЭ снизился до 41, но с-реактивный белок оказался = 6,1, мне 2 врача посоветовали не снижать дозу, продолжить пить 4 таблетки еще неделю. Завтра я сдам анализы. И хотела бы начать уходить с Метипреда. Все врачи (и очно, и в интернет-консультациях) советуют разные схемы снижения дозы. Я не могу понять — какая схема верная, для безопасного и максимально быстрого прекращения приема препарата. Скажите, пожалуйста: как быть?

Приём был не длительный, поэтому хоть сразу можно отменить ( совмещать ибупрофен и стероиды не стоит), но не суть - как быстро снялась боль на метипреде?

Боль полностью прошла на следующий день — и при первом и при втором курсе Метипреда. Повторюсь: у меня не было острой боли изначально. Она легко снималась и снимается и Метипредом и Ибупрофеном. Существенная боль была только при самой высокой температуре = 39,1. При 38 — терпимо. Сбивала температуру Ибупрофеном, и ходила все эти "температурные" дни по делам (рентген ходила делать, анализы сдавала, на прием к врачу), и почти не болело. Но в эти 5 дней с Ибупрофеном щитовидка припухла с одной стороны (у меня худая шея, любое легкое изменение оч. видно). А на Метипреде — вообще как будто нет ничего.

"Приём был не длительный, поэтому хоть сразу можно отменить": дело в том, что и "очные" врачи, и "заочные" в интернете — пугают последствиями резкой отмены. Например: аналогичный прием препарата у мужчины (найден вопрос в интернете):"Принимаю преднизолон 12 дней по 20 мг. Ранее не понимал такие препараты. Хочу прервать приём сразу." То есть, у него — 20 мг преднизолона, а у меня — 16мг Метипреда. Ответы врачей этому мужчине: "Уменьшать дозу в пол таблетки каждые 4 дня"; "Снижайте дозу 4 мг каждый день , иначе вызовет последствия"; "Отменять стоит постепенно, каждые 5 дней по пол таблетки"; "С завтрашнего дня принимаете преднизолон в таблетках по 5 мг 3 таб полных и 3/4, три дня, и так дальше, отменяя каждые 3 дня по 1/4 таблетке"; "Стандартная схема отмены 1/4 табл в 3 дня, если резко, то высок риск синдрома отмены" и много других ответов. Галина Афанасьевна, скажите, пожалуйста: можно ли в моем случае отменять Метипред резко, или нужно выбрать какую-то схему?

Чудесно, поступайте как хотите - уж коли я не врач, чем могу помочь? Все, что могла, сказала . Раз главное - мужчина в интернет, зачем нас спрашивать?

Прошу прощения, я не хотела, чтобы выглядело, как будто я сомневаюсь в Вашей компетентности. Большое спасибо, что ответили!

Ответ врачей мужчине содержал рекомендацию по лечению подострого тиреоидита - но не было ответам на вопрос, будет ли надпочечниковая недостаточность после резкого прерывания приема короткого курса
Боль после отмены стероидов при подостром - не проявление надпочечниковрй недостаточности.
Боль точно также будет, если я даю лечение стероидами и начинаю уменьшать дозировку - иногда приходится возвращаться на прежнюю дозу. Все проблемы со стероидами и их отменой связаны с ответом на ДВА вопроса - что будет с основным заболеванием ( его обострение) и что будет с надпочечниками ( подавлена ли их работа)
Итого, сейчас 8 мг- завтр 4 мг, затем ни одного, раз уж так страшно.

Спасибо большое за разъяснения и схему отмены! Буду пробовать.

Сейчас имеются препараты ибупрофена пролонгированного действия (800 мг в таблетке) с возможностью приема 1 раз в сутки. И цена вполне бюджетная. Несколько раз назначала при подостром - суточный контроль самочувствия имеется, причем очень даже неплохой.

И то правда. Несколько раз пыталась организовать о диссер, то Клиническую апрбацию, то сравнительное исследование разных НПВС при подостром, все срывается - не стационарные больные, трудно собрать все .

FilippovaYulia, спасибо за рекомендации!
Уважаемые врачи, помогите, пожалуйста, понять еще несколько моментов:
Вопросы по Ибупрофену:
1. Ибупрофен снижает СОЭ и с-реактивный белок?
2. Как долго можно непрерывно принимать Ибупрофен?

3. Вообще, высокая температура при подостром т. — в рамках нормы? Мне врачи (один эндокринолог и терапевт) говорили, что это присоединилась инфекция. Одна врач (эндокринолог), из тех, к кому я обращалась, сказала, что высокая темп. — это точно не от тиреоидита. При нем такой картины не бывает. У меня еще был сильный сухой кашель при высокой температуре, но в анализах, на рентгене, и при прослушивании легких — все чисто. Лор тоже меня смотрела, ничего не обнаружила. На Метипреде кашель прошел за 1 день, и стало понятно, что кашель — точно от тиреоидита.

Уважаемые врачи, после прочтения ваших ответов, я поняла, что когда мне сказали про «синдром отмены», я, наверно, неправильно поняла врача. Видимо, имелось ввиду, что препарат отменен, и «оголились» симптомы болезни. Но, так как врач применила именно это словосочетание, я, по незнанию, запуталась.