Сняли с протокола
 

Уважаемый Борис Александрович!
У мужа азооспермия;планируем ЭКО с СД.
Мне 39 лет,ИМТ 25,была одна беременность в 24 года с другим партнером (медаборт).
В 32 года - 3 попытки ИИ с СД , стимуляция клостилбегитом(безрезультатно).При лапароскопии трубы проходимы,сделаны насечки на яичниках.Гинекологических заболеваний в анамнезе нет.
Год назад - также 2 попытки ИИ с СД на фоне клостилбегита тоже безрезультатно.
Далее проводилось обследование перед ЭКО: при гистероскопии удален железистый полип.ТТГ-2,329мкМЕ/мл,Ингибин В-42,12пг/мл, пролактин-5,184нг/мл, ФСГ-4,92мМЕ/мл, ЛГ-2,636мМЕ/мл, тестостерон-0,301нг/мл, АМГ-1,077нг/мл, эстрадиол-142,2пг/мл (на 2 ДЦ;все в пределах нормы).Коагулограмма в пределах нормы,эндометрий в течение последних 6 мес. выше 7 мм не вырастал.
В апреле 2010г по УЗИ в каждом яичнике по 4-5 антральных фолликулов. Далее стали образовываться функциональные кисты попеременно в каждом яичнике размерами от 2 до 4 см.Каждая киста существовала менее цикла.
В связи с этим принимала норколут в течение одного цикла.
После этого на УЗИ (2 ДЦ): матка б/о; правый яичник 3.6Х2,3см, контуры ровные с фолликулами от 4 до 8,9мм в количестве не менее 10шт преимущественно в корковом слое; в левом - фолликулы от 5 до 9 мм в количестве 5-6 шт.
Со 2 ДЦ начата стимуляция пурегоном по 200 ЕД. После 4-х дней стимуляции в правом яичнике - 4 анэхогенных включения диаметром от 15 до 17 мм и мелкие - диаметром 6-7 мм; в левом - включение диаметром 21 мм и мелкие - от 4 до 7 мм.
Снята с протокола.
Подскажите, пожалуйста:
-чем может быть вызвана такая необычная реакция на стимуляцию,
-какое дообследование рекомендовано,
-какой протокол предпочтителен в дальнейшем с учетом того, что длинный невозможен по возрасту.
Буду очень благодарна за ответ, потому что времени у меня мало.

Реакция вполне предсказуемая.
При проведении т.н. "короткого" протокола стимуляции очень часто наблюдается неравномерный рост фолликулов.
Более "быстрое" созревание фолликулов при их небольшом количестве у женщин старшего репродуктивного возраста также вполне предсказуемое явление.
А какова цель дообследования. Или Вы полагаете, что увеличение количества диагностических тестов изменит овариальный резерв?
Не понимаю откуда взялось убеждение у врачей о невозможности проведения протокола с агонистами (длинного) у женщин старшего репродуктивного возраста????

Уважаемый Борис Александрович! Спасибо,что Вы откликнулись.
-Может быть,я ошибаюсь,но 15 антральных фолликулов на 2 ДЦ для моего возраста - это неплохо...если бы удалось вырастить хоть половину...
-Может быть,я ошибаюсь, но размеры фолликулов 15-21 мм на 4-й день стимуляции в средней дозе как-то отражают склонность к образованию кист... Кисты были и в течение 2-х циклов до протокола; 4 штуки,по очереди справа и слева. Когда я писала о дообследовании, имела ввиду: что можно сделать,чтобы убрать эту склонность. Сейчас (по УЗИ) фолликулы,которые не совулировали после овитреля снова становятся кистами... Пью дюфастон (неудачная стимуляция была в текущем цикле).
-Может быть, я ошибаюсь, но короткий протокол с агонистами дает яйцеклетки низкого качества ,а длинный с агонистами...разве он не вызывает снижение овариального резерва? У Вас был положительный опыт в аналогичных случаях?

Да Вы ошибаетесь. Далеко не все фолликулы, определяемые при уз-исследовании находятся в стадии,когда отвечают на воздействие экзогенных гонадотропинов. Мне сложно без уз-исследования говорить о Вашем овариальном резерве.
Да, Вы ошибаетесь . Если фолликулярных кист (а именно о них идет речь) не было в начале стимуляции, то образования, полученные при стимуляции, необходимо расценивать как рост фолликулов в ответ на экзогенное введение гормонов.
Да Вы ошибаетесь. Длинный протокол с агонистами НЕ ВЫЗЫВАЕТ снижения овариального резерва.
Подавляющее число пациентов обратившихся ко мне впервые - это пациенты имеющие те или иные особенности, и как правило, не одну попытку эко в прошлом.

Уважаемый Борис Александрович!
Ответьте,пожалуйста, еще на один вопрос: действительно ли короткий протокол с агонистами (в моем возрасте) дает яйцеклетки низкого качества или и эта информация неверна?

Т.н. короткий протокол с агонистами, по моему мнению, не лучшее решение в любом возрасте. Наверное существуют работы по сравнению качества клеток при проведении этого протокола в сравнении с другими. Сейчас, навскидку, не вспомнить. Мой личный опыт применения этого протокола небольшой и у меня не было весомых аргументов для его широкого использования.

Могу поделиться своим опытом: отличные результаты при коротком протоколе с агонистами, в любом возрасте. Весомый аргумент только один: этот протокол был единственной альтернативой длинному до внедрения антагонистов. Работ, сравнивающих эффективность теперь уже этих трех протоколов, море. Мнения ученых, как обычно, расходятся, но это лишь говорит о том, что ни у одного из них нет очевидного преимущества.

Уважаемые доктора!
Сдала кровь на 2 ДЦ,следующего за неудачным протоколом.
пролактин 328,4мМЕ/л (N 64-424);
ФСГ 7,48 мМЕ/мл (N 3-12:фолл фаза);
прогестерон 1,465 нмоль/л (N 0,2-3,1:фолл.фаза);
эстрадиол 151,4 пг/мл (N 20,7-85,8:фолл фаза).
На УЗИ на 23 день в цикле, когда была стимуляция: структура левого яичника негомогенная; в правом яичнике определяется овоидное образование смешанной эхогенности 21х15 мм.

Нужно ли как-то дообследоваться и помешает ли это ЭКО?
Прочитала про причины повышения Е2. Эндометриоидные кисты или опухоль яичников БЫЛИ бы видны на УЗИ?
Что такое персистенция фолликула,практически не поняла. Имеет ли это ко мне отношение, если нет межменструальных кровотечений?

Заранее благодарна за ответ.

Гормоны в норме. Эстрогены, как и прогестерон, могли остаться после предыдущего цикла стимуляции. Еще через месяц все придет в норму и можно идти в ЭКО.

Маргарита Бениаминовна,благодарю Вас за быстрый ответ.
Проблема в том, что когда я просматривала анализы, увидела ,что за этот год дважды Е2 поднимался примерно до тех же цифр (при отсутствии стимуляции).
Высокий Е2 на 2-й ДЦ должен давать кисты и низкий эндометрий (эстрогены при ЭКО назначают с 5-го дня, а не раньше, чтобы эндометрий не "закрылся")?
-Как снизить значение Е2 в первые 4-5 дней стимуляции?
-Нужно ли дообследоваться перед протоколом? (Боюсь и навредить себе, и потерять время).

Не эстрадиол дает кисты, а наоборот - кисты дают высокий эстрадиол. К низкому эндометрию отношения не имеет. При ЭКО эстрогены назначают с любого дня цикла, в том числе с первого, по показаниям.
Не думаю, что это возможно, поскольку это проявление возрастных гормональных изменений.
Время для вас сейчас самое дорогое. Возможно в вашей ситуации длинный протокол с минимальными дозами агонистов имеет смысл.

Уважаемые доктора, подскажите пожалуйста, навредит или повысит шансы на положительный результат ЭКО назначение иммуноглобулинов
1) после переноса;
2) после положительного ХГЧ.
Имунограмма не делалась, но 3 месяца назад перенесла тяжелый фурункулез.

В понедельник нужно проводить процедуру, либо отказаться...
Помогите!!!

Относительно повышения шансов сомнительно, но навредить не должно.

Ответ на этот вопрос получен достаточно давно. Безопасность - изучена мало, тем более отдаленные последствия.


Keywords: Intravenous immunoglobulin, in vitro fertilization, infertility


Limits: Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review

Fertil Steril. 2000 Dec;74(6):1108-13.
Treatment of repeated unexplained in vitro fertilization failure with intravenous immunoglobulin: a randomized, placebo-controlled Canadian trial.

Stephenson MD, Fluker MR.
Department of Obstetrics and Gynaecology, University of British Columbia, British Columbia, Vancouver, Canada. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
OBJECTIVE: To evaluate the effect of intravenous immunoglobulin (IVIG) on pregnancy outcome in couples with repeated unexplained in vitro fertilization (IVF) failure. DESIGN: Prospective, randomized, double blind, placebo-controlled clinical trial. SETTING: A university-based and a free-standing IVF program. PATIENT(S): Fifty-one couples with a history of repeated unexplained IVF failure who were preparing for another fresh IVF cycle or replacement of cryopreserved embryos. INTERVENTION(S): Eligible women underwent a standard IVF stimulation using a long luteal phase GnRH analog protocol. Cryopreserved embryos were replaced after endometrial preparation with oral micronized estradiol and subsequent vaginal progesterone. The women were randomly selected to receive IVIG (500 mg/kg) or an equivalent volume of normal saline. The first infusion was given on the day of embryo transfer or during the preceding 72 hours. The second infusion was given 4 weeks later if a clinical pregnancy was confirmed by ultrasound. MAIN OUTCOME MEASURE(S): Live-birth rates. RESULT(S): Overall, the live-birth rates were 4/26 (15%) for the IVIG group and 3/25 (12%) for the placebo group (P=0. 52). There were 39 fresh IVF cycles, which yielded a clinical pregnancy rate of 28%, with live-birth rates of 4/21 (19%) for the IVIG group and 3/18 (17%) for the placebo group (P=0.59).
CONCLUSION(S): In this randomized clinical trial, IVIG did not improve the live-birth rate in couples with repeated unexplained IVF failure, stringently defined by known determinants of IVF outcome.
PMID: 11119735 [PubMed - indexed for MEDLINE]

В приведенном исследовании внутривенное применение иммуноглобулина не увеличивало частоту родов у пар с повторными неудачными попытками ЭКО и не позволяет определенно говорить о влиянии на исход ЭКО.

Уважаемые доктора!
Получен ХГЧ на 10 ДПП 194,4. Перед переносом капала интраглобин. Подскажите, пожалуйста:
1) Имеет ли смысл капать его повторно и когда? Слышала 2 мнения: на 14 ДПП, или на 7 неделе беременности.

2) Какое соотношение эстрадиола и прогестерона является оптимальным на начальных сроках ЭКО-беременности? В сегодняшнем анализе эстрадиол 3610 (!) пг/мл, прогестерон 460,3 нмоль/л.
Получаю: 1г дивигеля; прогестерон 2,5% 1мл в/м 1 раз в день, утрожестан 700 мг/сут.

3) В сегодняшнем анализе тестостерон повышен до 1,341 нг/мл (при N 0,1-1,2).Ранее он был в пределах нормы. Нужно ли это корректировать и как?

Прошу извинить за столь многочисленные вопросы, но в Воронеже хороших специалистов по ведению ЭКО-беременностей нет, а ехать на консультацию мне, вероятно, вредно.