Гиперпролактинемия
 

Хочу посоветоваться по поводу одной пациентки. 34 года. Некоторые детали анамнеза могу не точно сказать. Около 8 лет назад транскраниальное удаление макроаденомы гипофиза. До операции тоже были нарушения цикла, бесплодие. Гистология неизвестна. после операции на фоне стимуляции овуляции беременность и роды. После родов аменорея 7 лет. При обращении около 6 месяцев назад пролактин 150 нг/мл (макропролактинемии нет), ФСГ -2, ЛГ- 0,5, ТТГ- норма. Если я не ошибаюсь Кушинг тоже был исключен (анализов на руках нет). Галакторея с болями в молочных железах. МРТ - данных за рецидива опухоли нет. Препаратов повышающих уровень пролактина не принимает.
Под контролем уровня пролактина назначен Достинекс до 2 таб 2 р/д. На этом фоне пролактин в крови в пределах нормы, менструации с Дюфастоном однократно, самостоятельно однократно, и с задержкой до 2 мес однократно. Галакторея сохраняется. Вопрос в том как расценивать причины гиперпролактинемии в этой ситуации и сколько ее лечить? Можно ли говорить, что причина идиопатическая? Нужно ли что-то дополнительно в плане галактореи? Или пока ждать?

Коллеги, я хотела бы услышать ваше мнение.

Опишите интенсивность и характер галактореи

До начала приема Достинекса наблюдалась спонтанная лакторея, напряженность и боли в молочных железах. После Достинекса спонтанная очень редко, при последнем осмотре при легком надавливании капли молозива именно белого цвета, не серозного цвета.

Человек по непонятной причине оперирован по поводу пролактиномы( макроаденомы) Прчему должен быть нормальным пролактин ?

Может я недопонимаю, на данный момент повышение уровня пролактина связано с тем, что в анамнезе была оперированная пролактинома? То есть и после операции спустя столько лет может быть такая картина гиперпролактинемии при отсутствии рецидива? Тогда, сколько времени ее лечить?
У меня есть еще одна пациентка у которой на фоне Достинекса макроаденома исчезла, Достинексом лечили 3 года. После отмены вновь повышение уровня пролактина и задержки менструаций.

Самая реальная возможность это небольшой остаток опухоли. Макро пролактиномы хирургически не излечиваются, как правило. Отрицательный МРТ ничего не говорит. Не понимаю, зачем вообще была операция, да еще транскраниальная.
Полное исчезновение галактореи может занять еще несколько месяцев.
Кровотечение после Дюфастона (протестаген) ни в коем случае не менструация: это показывает только, что эндометрий был достаточно гиперплазирован эндогенным
Эстрогеном.
Я бы снизил кабэрголин до одной таблетки 2 раза в неделю и перемерял Пролактин через пару месяцев. >90% шанс, что будет достаточно.
Проверить свТ4 и 8 утра кортизол: гипопитуитаризм после такой операции крайне возможен. ТТГ бессмыслен.
На всякий случай померять ИФР-1: если высок, то лечить, если субнормальный, то аргумент за гипопитуитаризм.
Работы у Вас с ней еще полон рот:-)

Я не написала, но св.Т4 тоже нормален был. Я конечно же понимаю что одного ТТГ в этой ситуации недостаточно. ИФР-1 не смотрела, посмотрим.
почему была операция для меня тоже вопрос. К сожалению было сделано так, как сделано. В эпикризе ни анализов не было до операции, ни данных гистологии.
По поводу Дюфастона понимаю.
Ок. В следующий раз померим кортизол и ИФР-1.
Если на фоне 1 т 2 р/нед пролактин опять повысится, оставить также или вернуть по 2 таб? В начале лечения 2 таб/нед не хватало.

Могу я тут же посоветоваться по поводу второй пациентки? Пациентке на данный момент 19 лет. 2,5 года назад при обследовании по поводу вторичной аменореи выявлена макропролактинома. ИФР-1 был в норме, МДП отрицательная. С осени 2012 года было начато лечения Достинексом с увеличением дозы до 2 таб 2 р/д. Через 6 месяцев микроаденома, через год отсутствие аденомы. Постепенно доза была снижена до 1 таб 2 р/нед. При снижении дозы до 1/2 таб менструации опять с задержкой. В октябре 2014 года Достинекс отменен. Анализы от декабря 2014 Пролактин - 185 нг/мл, Макропролактин - 97%, ФСГ - 6,23, ТТГ - 2,67, св.Т4- 10,8 (10-32). МРТ от октября 2014: гипофиз склонен к уплощению, размеры 7х4 мм. Очаговой патологии не выявлено. Менструации последний раз 24.09.2014.
Как быть в этой ситуации? При отсутствии Достинекса менструации прекращаются. А вроде бы макропролактинемия. Продолжить ли в такой ситуации лечение Достинексом или пока перейти на КОК?

Если Достинекс восстанавливает месячные, а при его отмене они исчезают, то конечно продолжать. % макропрлактина может быть ошибкой лаборатории.

Спасибо. Макропролактин сдавался в двух разных лабораториях, результат тот же. Интересно получается, вроде бы макропролактин не причем и это не нужно лечить, а вот в таких вот ситуациях все равно приходится.

Варианты ответа
1. ошибочно оценен общий пролактин и реально % макропролактина тот же , а абсолютное количество свободного выше( это не медицина ,но арифметика- при % макропрлаткина в 90 и общем пролактине в 500 000 свободного все равно будет предостаточно
2. идет совпадение не соотносящихся друг с другом или неведомых врачу вещей ( прием других лекарств )

Последний анализ, приведенный выше, был отправлен в Турцию, то есть смотрели в турецкой лаборатории. Поэтому не хочется думать, что сделан неправильно. Может попросить, чтоб повторно посмотрели с разведением?
Других лекарств она ничего не принимает, только мои назначения делают. Опять-таки уточню.

Лера , разве есть громадная опухоль ? Что нам разводить ?

Я думала может как вариант вероятности ошибки. Тогда придраться не к чему.