Антифосфолипидный синдром в акушерстве и гинекологии
 

Уважаемые коллеги и пациенты!
В последние десятилетия стала необычайно популярной и в какой-то степени "модной" проблема антифосфолипидного синдрома, особенно в акушерско-гинекологической практике. Посему предлагаю все вопросы, касающиеся АФС обобщить в этой теме. Пишите.

Можно сообщение от "пациента"?
У меня диагностировали АФС. В анамнезе 2 неразвивающиеся беременности на сроках 20 и 23 недели (в обоих случаях была отмечена задержка развития плода). В данный момент прошло 4 месяца после прерывания беременности.
Я прочитала очень много доступной информации по АФС в интернете. Но вся она либо в виде статей, которые обсуждают разные проводимые исследования с разными препаратами, либо в виде ответов на частные вопросы.

Хотелось бы в рамках этой темы более конкретно обсудить накопленный мировой опыт. Выработать что-то в виде алгоритма для принятия решения "чем лечиться/на какие показатели обращать внимание/и т.д." Чтобы обобщить всю информацию имеющуюся на сегодняшний день. Чтобы нам, "пациентам", было легче ориентироваться и принимать решения, а то в голове "каша" - и это вроде бы хорошо и то, а что конкретно делать на пути к достижению свой "заветной цели", все равно теряешься.
Что-то типа такого: беременность прервалась, установлен диагноз АФС. Что делать дальше?:
1. Как пережить послеродовой период (после прерывания беременности), чтобы избежать осложнений АФС (не хочется ведь стать инвалидом в молодом возрасте). Какие симптомы должны насторожить (в плане проявлений тромбоза). Надо ли и как/кому лечится в это период?
2. Как подготовиться к беременности? Что можно/нужно делать на этапе подготовки? Как решить что можно приступать к планированию (когда все показатели прийдут в норму?, а если не прийдут? на какие показатели нужно ориентироваться?).
3. Беременность наступила. Что делать, после того как увидишь полосатый тестик? :confused: К какому специалисту бежать и что первым делом проверять. Варианты терапии при беременности: кому/что подходит/в каких случаях?
И еще вопрос: как специалисты гемостазиологи и акушеры-гинекологи относятся к плазмаферезу на этапе подготовки к беременности и во время нее? Про плюсы плазмафереза я начиталась в интернете. Но наверняка же есть и минусы о которых не пишут?

Вы только что попросили меня написать Вам книгу страниц на 500. Я готов помочь Вам и многим другим, но давайте договоримся так: Вы задаете конкретный вопрос, а я отвечаю и так по порядку.

Уважаемый коллега,

Здесь кое-какие подробности, может выскажете свое мнение тоже?

http://forums.rusmedserv.com/showthr...164#post122164

уважаемая Окси,

попробую вкратце ответить Вам на некоторые из вопросов:

в самом раннем послеродовом периоде следует проводить проф-ку тромбозов: скорейшая мобилизация (как можно раньше начать двигаться и вставать с постели), проф. застоя крови в нижн. конечн. (чулки, бинтование, массажирование и тп). сипмтомокомплекс тромбоза зависит от системы кровообращения (артр./вен.) и локализации. Тромбоз вен нижн. конечн. (наиболее часто) проявляется болью, распиранием, отеком, усил. вен. рисунка и тп.;

применительно к Вашей ситуации (потери беременностей во второй половине) подготовка не имеет решающего значения;

как уже сообщал, от момента установления беременности следует назначить аспирин 60-80 мг в сутки, фолиевую кислоту 1-2 мг/сут., НМ гепарин (0,3-0,4 фраксипарина или клексана; 5000 фрагмина) п/к. Обычно последний назначается до 32-34 недель.

Гемостазиологи не одобряют плазмаферез как способ удаления антител у всех беременных в ВА/АФЛС. Этот способ может применяться в крайне сложных случаях (сопутствующий коллагеноз с крайне высоким титром антител, катастрофич. АФЛС)

Уважаемый Dr. Vad! Спасибо за ответ в топике про коагулограмму. Мне понятно. Надо будет в дальнейшем проследить за почками, на предмет возможного развития коллагеноза.
А теперь по предыдущему сообщению можно некоторые уточнения?

т.е. не обязательно пить, например, в течение месяца аспирин или колоть гепарин 10-15 дней?

может быть

Еще по этому поводу меня интересует вопрос: почему у женщин с АФС происходят прерывания Б. на разных сроках? От чего это зависит? Есть ли этому объяснения? И нахожусь ли я в более выигрышной ситуации (если буду проводить лечение АФС во время Б.) по сравнению с теми у кого Б. прерывается на ранних сроках? (иными словами, успех удачной беременности у меня выше?) или это ни о чем не говорит?


Есть мнения, что при АФЛС, остановка беременности происходит по двум причинам: непосредственно из-за нарушения микроциркуляции в плаценте (гиперкоагуляции) и из-за повреждающего действия антител, которые сами по себе могут вызывать воспалительные изменения в плаценте, приводя к плацентарной недостаточности уже на ранних сроках.
Поэтому совсем без подготовки я как-то боюсь.
Да, возможно, что в моем случае гиперкоагуляция не имеет большого значения на ранних сроках беременности (раз я ее донашивала до 5 месяцев). Но, есть такое понятие как первичная плацентарная недостаточность, которая формируется уже с ранних сроков Б. и неминуемо приводит к остановке беременности, и профилактику нужно проводить уже с ранних сроков.
И тут меня волнует такой вопрос, что возможно у меня велико повреждающее действие антител на клетки плаценты. Тогда наверное помимо гепарина/аспирина разумно проводить терапию по снижению антител. Здесь в мировой практике предлагается 2 варианта: стероиды (метипред) или иммуноглобулины. И те и другие могут эффективно снижать уровень антител. Но опять же в литературе, есть много данных о вреде стероидов, и к ним категорически относятся на Западе. Про вред иммуноглобулинов я ничего толком не встречала, ну разве только что содержащийся в них белок у некоторых людей может вызывать шок.

Уважаемые доктора, а каково ваше мнение по применению стероидов/иммуноглобулинов во время беременности?

Я все-таки думаю, что конкретно мне, без такой терапии во время Б. не обойтись. У меня лично, большее доверие вызывают иммуноглобулины, т.к. помимо всего они еще и снижают риск обострения хронических инфекций (считается, что женщины с АФС являются вирусоносителями в большей степени, чем другие). У меня почему-то вызывает доверие опыт Центра Иммунологии и Репродукции (ЦИР) в г.Москве (под руководством Гузова И.И.), они специализируются на беременности при АФС и применяют иммуноглобулины [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Кроме того, у меня самой есть опыт применения дексаметазона. После прерывания 1-ой беременности у меня было выявлено небольшое повышение мужских гормонов (17-ОНП), был поставлен диагноз гиперандрогении надпочечникового генеза. Для подготовки ко 2-ой Б. я принимала дексаметазон несколько месяцев в дозе 1/2 табл./сут, 17-ОН то снижался, то незначительно поднимался выше верхней границы нормы. Потом когда я забеременила, эндокринолог дозу снизила до 1/4 табл. через 2 дня, сказав что моя гиперандрогения медикаментозно контролируемая и мы добились чего хотели. Но, при этом, на фоне такой терапии у меня очень сильно упал другой мужской гормон - ДГЭАС (он стал ниже нижней границы нормы). Т.е. что я хочу сказать. Я практически сама убедилась о пользе/вреде стероидов. Польза такая: применение дексаметазона до беременности, вероятно снизило уровень АФ антител, т.к. во-первых, вторую беременность я проносила дольше на 3 недели, и во-вторых, меня не беспокоила ни разу угроза прерывания (не было тонуса и проч.). Хотя конечно в этом помог и дюфастон, который я принимала с первых дней беременности. Может быть если бы дозу дексаметазона не снизили с 5-ой недели Б., я бы ее и доносила? Теперь о вреде: На фоне этой терапии у меня снизился ДГЭАС, он стал ниже нормы. Я читала, что это очень важный гормон, и такое его снижение наблюдается только в старческом возрасте. :eek: Ну а про вред дексаметазона для плода - в литературе это спорные мнения, но если уж на меня так повлияли небольшие дозы (1/2), то наверняка и на ребенке отражается? Тем более, для лечения АФС во время Б. предлагаются дозы куда большие чем 1/2 дексаметазона (например, минимально 5 мг метипреда, т.е. где-то 2 табл. дексаметазона).

Dr. Vad, а нельзя ли заменить НМ гепарины на обычный гепарин. В том же ЦИРе применяют обычные гепарины, и говорят что они также как и НМ, не проходят через плаценту. Т.е., "если нет разницы, зачем платить больше"?
Например, фраксипарин, фрагмин 10 ампул стоит 1300-1500 р., клексан 1700 р. Т.е. на месяц терапиии уйдет 4000-5000 р. :eek: А обычный гепарин 10 ампул около 50 руб.

Можно чуть подробнее почему не одобряют? Да я читала, что вслед за снижением антител, может идти еще большее их нарастание? Я тоже немного побаиваюсь плазмафереза, все таки это довольно сильное вмешательство в гемостаз. Особенно, когда пишут, что беременным женщинам за 3 процедуры удаляют всю циркулирующую плазму (600-900мл за 1 процедуру). Может от более мягкого плазмафереза, например, 300 мл удаляемой плазмы за 1 процедуру, и не будет вреда, а будет небольшая польза?

Можно еще вопрос по коагулограмме:
1) Что означает: Система протеина С стоит прочерк при норме от 0,7-1,5
и хагеман-зависимый фибринолиз тоже прочерк при норме 5-15?
2) На какие показатели нужно ориентироваться при применении гепарина, т.е. как определять эффективность гепаринотерапии?
3) В инструкции к клексану я прочитала, цитирую: "Препарат характеризуется высокой активностью в отношении фактора Ха свертывания (тромбокиназы) и низкой активностью в отношении фактора IIa свертывания (тромбина). При применении препарата в дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, практически не влияет на время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Не оказывает влияния на агрегацию тромбоцитов".
Время свертывания у меня в гемостазиограмме есть, а вот что такое время кровотечения применительно к моей гемостазиограмме, есть ли у меня этот показатель?
4) Аспирин, я так понимаю, оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов? Но у меня в гемостазиограмме показатели агрегации не определены. Важно ли мне дополнительно провести тесты на агрегацию, прежде чем принимать аспирин? Может быть она у меня в норме? и тогда во время Б. можно будет только ограничиться гепарином?
5) после 2 мес. приема аспирина у меня удлинилось время свертывания (с 8' 05" до 8' 45") и протромбиновое время (с 17' до 19' ). Т.е. эффект аспирина заключается только в этом? Но у меня и так эти показатели были в норме, даже ближе к верхней границе, а сейчас повысились,т.е. увеличилась склонность к кровотечению?
6) на АЧТВ, ЧТВ, АВР аспирин не влияет? Но во второй гемостазиограмме АЧТВ и АВР у меня пришли в норму, а ЧТВ нет. Я читала, что удлинение АЧТВ вызывается наличием ВА, я правильно понимаю? И прием аспирина тут не причем? Тогда чем привести в норму ЧТВ? и надо ли их приводить в норму во время беременности? Вот тут я совсем запуталась.
7) что за странный такой показатель "время рекальцификации", который тоже никак не хочет у меня приходить в норму? Сколько не пыталась найти по этому поводу информации в и-нете, так и не смогла.

Dr. Vad, если вам не трудно ответить на все эти многочисленные вопросы :confused: для "чайника", буду очень признательна. Или может дадите ссылку, где это все доступно и понятно описано, буду тоже очень благодарна. :)

Да эта тема и мне очень интересна, особенно про иммуноглобулины и лечение гепарином (а нельзя ли заменить НМ гепарины на обычный гепарин)!

Можно, но у нефракционированного гепарина есть много недостатков. Его достаточно сложно и опасно применять в амбулаторных условиях.

1. То, что система протеина С не исследовалась и с-ма ф-ра Хагемана тоже
2. Золотой стандарт - АЧТВ (для обычного НФГ)
3. Время кровотечение грубый и устаревший показатель. В современной расширенной коагулограмме он не нужен
4. Дополнительно аггрегацию тц определять не нужно. Аспирин в дозе 75-85 мг/сут безопасен при беременности и рекомендуется как минимум половиной исследователе в качестве монотерапии или дополнения к НМГ
5. Такие показатели навряд ли будут связаны с приемом низких доз аспирина. Коагулограмма вообще такая вещь, что может незначительно меняться даже в течение суток.
6. Да ВА удлиняет АЧТВ. Чтобы определить связано ли это с АФА есть коррекционные пробы с плазмой и ФЛ. Врачи знают об этом.
7. Ориентируйтесь на активированное время рекальцификации АВР. Оно у Вас в норме.

Не пытайтесь сами что-либо корригировать и приводить в норму. Это задача врача.
В следующий раз задавайте вопросы меньшими порциями. Неудобно отвечать на такие вопросы-сочинения.

Глюкокортикоиды на сегодня практически не используются при беременности и АФС (только в очень тяжелых случаях с соматическими осложнениями). Те микродозы, что зачастую назначают при беременности НЕ СПОСОБНЫ снизить титры антител, но приносят определенный вред матери и плоду. Кстати снижают иммунитет, помогая хронической инфекции.

Иммуноглобулины применяются при беременности. Но плацебо-контролируемых мультицентровых рандомизир исследований по этому вопросу еще не проведено. Эффективность по предварительным данным есть, но стоимость такой терапии весьма высока.

Огромное спасибо, коллега, за оперативные ответы пациенткам.

С Вашего позволения, немного дополню:

недавний апдейт из США не рекомендует использование иммуноглобулина при невынашивании в качестве первой линии терапии:

Fertil Steril. 2004 Sep;82 Suppl 1:S199-200.
Intravenous immunoglobulin (IVIG) and recurrent spontaneous pregnancy loss.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama, USA.

ИМХО, данный вариант терапии в виду выс. стоимости и высокого риска поб. действия может планироваться при неуспехе ныне рекомендуемой при АФЛС: гепарин и аспирин

For pregnant patients with antiphospholipid antibodies (APLAs) and a history of two or more early pregnancy losses or one or more late pregnancy losses, preeclampsia, intrauterine growth retardation, or abruption, we suggest antepartum aspirin plus minidose or moderate-dose UFH or prophylactic LMWH (Grade 2B).

Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):627S-644S.
Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS.

По большому счету потенциально можно применить и обычный гепарин, но это менее безопасно ( чаще тромбоцитопения, чаще остеопороз) и сопряжено с меньшими удобствами - напр. миним. его доза 5000 МЕ 2 раза в сутки, учитывая, что отеч. гепарин трад. выпускается в виде 5 тыс. ЕД в 1 мл, то 2 иньекции по 1 мл в подкожно-жировую клетчатку живота уже к середине беременности окажутся адом, а колоть необходимо более 200 дней. Иногда рекомендуется корректированная доза гепарина по АЧТВ ( до 1,5 кратное увеличения - проблемы со слежнием если оно уже изначально увеличено) и тогда его доза (и обьем соотв.) повышается до 6-8 тыс дважды.

Спасибо, Вадим Валерьевич.

Еще добавлю немного плохого о простом гепарине:
1. Его биодоступность весьма вариабельна
2. Его эффект сильно зависит от концентрации и активности антитромбина-3, а при АФС достаточно часто страдает это антикоагулянтное звено наряду с системой протеина С. Для поддержания уровня АТ-3 приходится переливать плазму со всеми сопутствующими проблемами.
3. Постоянный лабораторный контроль+опасность кровотечения диктует необходимость нахождения в стационаре, что способствует обсеменению госпитальными штаммами да и вообще не самым лучшим образом сказывается на психическом состоянии будущих мам.
4. Помимо тромбоцитопений довольно часты аллергические реакции.

Есть еще некоторые варианты фармакотерапии АФС. Однако они находятся в фазе эксперимента на лаб. животных. Когда подведу итоги - всем непременно сообщу.

Вы мне уже отвечали как ставииться АФС. Но у меня он под вопросом. Анализ я выкладывала в той теме, еще есть анализ, который я сдавала у генетиков: Антифосфолипидные (АТ к комплексу b2 - гликопротеина-1 с кардиолипином, фосфатидилсерином, фосфатидиловой кислотой и фосфатидилэтаноламином) - G - 1.3, M - 1.5 при норме до 10. Сдавался за 3 месяца до беременности. Генетики сказали, что норма.
Так почему мне все таки назначают колоть фракси? Не могу понять, есть все таки у меня АФС или нет?
Если в той теме мне ответили, что гемостазиограмма - норм, титры не такие уж сильные на АФ, то....?

Причины 2 неразвивающих наверно никто не установит. Да и не пытаються. Предположений много, а точно сказать никто не мог. Обследовались с мужем много где. Но одно я сама заметила: с самого начала беременности эмбрионы отставали в развитии, т.е. срок по УЗИ ставили на 2 недели меньше, чем даже эмбриональный срок развития, матка была меньше намного и тоже не соответствовала сроку. Зачитие точно происходит в середине цикла (примерно 14 день), т.к. чуствовала боли овуляторные. А в этой беременности все нормально с самого начала, только была ретрохориальная гематома. Сохраняющая терапия и все вошло в норму. сейчас 12 недель, по УЗИ все ок! Но врач говорит колоть фракси. И говорит срочно начинать. Сейчас проблема с деньгами, могу только начать через 2 недели. Но сомнения есть - есть всетаки или нет АФС у меня?
Пожалуйста, помогите разобраться. Все анализы, которые я показывала врачу, выкладывала и вам: гемостаз и антитела к фосфалипидам.

А что с волчаночным антикоагулянтом? Уровни антител действительно ниже нормы. Я так понимаю у Вас кроме 2 неразвивающихся беременностей в раннем сроке (до 10 недель) никаких проявлений "АФС" не находили?
Анализы еще раз можете в этой теме представить.