Жду совета!
 

Здравствуйте коллеги ! Надеюсь на ваши советы, по данной больной?
Больная 46лет, была на лечении в неврологическом отделении и проходила там лечения с диагнозом Ишемический инсульт?( запись невролога), хорошей динамики у больной не наблюдалось. У больной отмечали головные боли, глазные симптомы ( симптом очков, отек век ), неврологическую симптоматику в дальнейшем неврологами был выставлен диагноз Тромбоза синуса твердой мозговой оболочки? Больной делается КТ головы ,ни каких данных нет кроме гайморита. В отд. Неврологии у больной происходит остановка , вызывают деж. реаниматолога, в общем общими усилиями больную завели , перевили в ОИТАР. В отд. больная переведена на ИВЛ. Состояние крайне тяжелое. Уровень сознания Кома . Зрачки D= S по центру. Симптом очков, параорбитальный отек, фотореакция отсутствует, арефлексия. Гемодинамика не стабильна. Но самое интересное что у больной при пальпации живота в правых и левых подвздошных областях пальпируются объемные образования плотной консистенции, бугристые(по данным УЗИ это мультикистозные почки ) У больной на следующие сутки отмечается резкое падение Hb c 112 до 37, Ht 15%.Диурез резко снижен, отмечается олигоанурия, макрогематурия, повышение азотистых шлаков, гипоальбуминемия. Больной проводится лапороскопическое иссл. брюшной полости все сухо, хирурги свое категорически отрицают. R – графия ОГП в N .Гинекологи отрицают свою патологию. Терапевты ставят диагноз Поликистоз почек ,ХПН, пиелонефрит? Невропатологи оставляют свой диагноз Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки?
После гемотрансфузии у больной Hb 67, Ht 27%. Давление на дофамине( больше 20мкг/кг) 100/60 мм.рт.ст.
Но вопрос о едином диагнозе остается открытым? И о ее дальнейшем ведении?И куда все таки кровит больная, неужели почечное кровотечение ( в одну из кист, которая в дальнейшем разорвалась и получилось забрюшное кровотечение).Если подсчитать то куда-то у больной излилось 3 литра крови?????? В голове столько не поместится…
НЕ судите строго , помогите советом! Потому-то исход уже ясен……

А из ЖКТ не кровит?

Думаю, что при таком падении гемоглобина за такое короткое время диагноз кровотечения из органов ЖКТ диагностических проблем представлять не может.

Если её вели на антикоагулянтах, то ето, возможно, забрюшное кровотечение. А образования в подвздошных зонах его проявления. Почки намного выше. Сделаите КТ живота.

А первый результат Hb точно был правильным?
Наша лаборатория иногда выкидывает такие фортели... Еще хуже, когда наоборот - был в норме, и ошибочно выдают низкий. Все мечутся, а следующий анализ - опять норма.

это.. может не из той серии, но был случай: тоже вызов- "без сознания". в отделнии- гемоглобин (точно не помню) 40 г\л, в итоге потома оказалась аутоимунная гемолитическая анемия.....

:confused: А не может ли быть у больной терминальная ХПН на фоне поликистоза почек? ОПН? На фоне этого возможна и анемия и различные гематологические реакции. Гемоглобин же не всегда "падает" при кровотечении.

Да больная получала гепарины в неврологии, это конечно могло спровоцировать кровотечение. Из ЖКТ исключено все проверили ( лапороскапия сухо, по НГЗ чисто, R- графия,) это все что мы можем сделать в своих условиях. КТ живота технически не доступно у нас в больнице нет, а больная сами понимаете… А точно почки поликистозные и увеличеные подтвердили на УЗИ.
Мы конечно думаем, что ее состояние спровоцировало , вроде как основной диагноз Тромбоз синуса ? ( но почему то КТ головы, это ранее не подтвердило), я тут одну статью нашла и как там сказано, что при таком заболевании могут развиться паренхиматозные и субарахноидальные кровоизлияния … [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Если конечно предположить что у нее забрюшное кровотечение, из почек…Может быть такое?
На счет резкого падения Hb мы тоже на свою лабораторию грешим, но точно она кровит это точно….
Билирубин лаборатория дает норма.., хотя мало вероятно.
Спасибо всем за участие!!

Я с вами согласна, может быть конечно. Но что послужило первой причиной, потому что родственники утверждают, что больная на почки не жаловалась. И поступила она к неврологам, а они уж постарались… Хотя если у нее был поликистоз почек, который может и не давать явной клиники.. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
А вот когда произошел тромбоз тут и все вылезло (ХПН, все то что вы перечислили.).

Потому не подтвердило, что при КТ тромбоз синусов не видно. Могут быть видны, если таковые случатся (в 40%, кажется), вторичные инфаркты мозга (часто с геморрагическим пропитыванием и множественные, не соотвествующие артериальному кровоснабжению). Надо было делать МРТ (если технически была возможность) или КТ-венографию. Ну или ангиографию. Иначе подтвердить тромбоз синусов проблематично.
Вообще информации мало. Если это еще актуально, то какова была функция почек (креатинин, мочевина, К+, Na+) до клинической смерти и сейчас, моча есть? Маловероятно, чтобы такое резкое снижение Hb было связано с "почечной" анемией. Я бы исключал ЖКК (зонда мало...) или, действительно, забрюшинные дела. Кстати, она не лихорадила раньше?

1 Имеет смысл сделать КТ головы в костном режиме (быть может ЧМТ - она не обязательно явно проявится на обычном КТ)
2. Насколько Вы оценивете вероятность терминальной ХПН с нарушением сознания, уремической комой и т.д.
3. Сколько составляе суточный диурез?
4. Насколько резкое падение гемоглобина? Почему не может быть недостоверным первый гемоглобин? Какова оценка состояния больной на тот момент, когда его брали, м.б. была клиника шока с периф. депонипрованием (грубо говоря)

Извините но про то что Вы спрашиваете говорилось ранние!
А больной уже помочь не чем... Будем ждать другого заключения..

Забрюшинные кровотечения возникают спонтанно, не обязательно из почек. И крови туда может вылится много.

Это то понятно, просто я имею виду именно этот случай, что из почек.., а там кто его знает у нас возникало много предположений. Будем ждать, что напишут в заключении.

совет
 

Вы не думали о гемобластозах?