РНС,клинический случай
 

РНС.
Повторнобеременная,повторнородящая 36 лет(в анамнезе 2 срочных родов весо 3550 и 3700,осложнившихся слабостью потуг с наложением бинта Вербова) поступила в ОПБ на дородовую госпитализацию с тенденцией к перенашиванию(41-42 недель),незрелыми родовыми путями.

В ОПБ произведено КТГ(нестрессовый тест) - ПСП в норме,плод здоров,базальный ритм от 114 до 127 уд/мин.На УЗИ 41 нед,косое положение плода,остальное в норме.

В тот же день начата подготовка ш/матки ламинариями,на след день мифепристоном(предлежит головка).
Ночью в 23.00 поступает в родблок с излитием о/вод с 22.30 без родовой деятельности. При осмотре плодные оболочки определяются,разведены,обильно подтекают светлые о/воды,около 1,5-2,0 литров.
Учитывая недостаточно зрелые родовые пути,начата преиндукция родов мифепристоном,на фоне которого развивается регулярная родовая деятельность.

В 1.20 предоставлен медикаментозный сон-отдых,по пробуждении в 3.00 открытие мат зева 4 см.

В первом периоде родов на КТГ базальный ритм на цифрах от 115 до 125,единичные акцелерации,децелерации отсутствуют.
В 7.00 появляются незначительные кровянистые выделения из половых путей(до 20 мл),гемодинамика спокойная,матка расслабляется,с/биение не страдает,выделения не усиливаются.Д-з:ЧПОНРП?Раскрытие мат зева на тот момент 9см,головка прижата,вставление правильное.С 7.15 отмечается потужная деятельность,потуги короткие,неэффективные,датчик на животе. Подключено 5 ед окситоцина,на фоне которого головка опускается в узкую часть.В 7.30 женщина переведена в родзал,тужится неэффективно,активация продолжается,с/б аускультативно до 120 уд/мин,головка стоит в узкой части.В 7.55 в связи с отсутствием продвижения головки произведена вакуум-экстракция(1 тракция умеренной силы). Задние воды светлые,в умеренном количестве.На плаценте по краю участок отслойки примерно 8 на 3 см.ребенок рождается в 8.00,оценивается на 1-3-4 балла,реанимируют его 3 доктора,с их слов с/б хорошее,но дыхание отсутсвует,рефлексы,естественно,тоже.

Аспирация исключена,в желудке чисто. Интубируют,ребенок не раздыхивается,переводят на ИВЛ. На след день в обед ребенок уходит из жизни.

На вскрытии(присутсвовала неонатолог) все признаки асфиксии:полнокровие сосудов,отек головного мозга,кровоизлияние в мозг.
Патологанатом пишет предварительное заключение:причина смерти- интранатальная асфиксия,заболевание(осложнение),к сему приведшее - слабость потуг.

Вопросы:1.где упущение акушера?
2.Почему ребенок,пострадавший интранатально,так быстро уходит из жизни? Вес ребенка 3580. Признаков переношенности неонатологи не признают.

что за кровоизлияние в мозг ? если вжк , то тогда причём тут асфиксия?
вообще светлые воды и отсутствие аспирации свидетельствуют об отсутствии асфиксии

На вскидку вроде всё правильно, не парьтесь, неонатологи пусть разбираются. Кровоизлияние в мозг это что петехиальные точки или внутри желудочков кровь? Если ВЖК причиной можно определить вакуум экстрактор. А если нет, то ребёнок должен был быть заинтубирован и переведён на ИВЛ в 1ю минуту, объём инфузионной терапии на предмет откуда отёк головного мозга? Из акушерских упущений можно назвать только отсутствие антибактериальной терапии в момент определения многоводия там где 1,5 -2 литра. А так динамика правильная, с учётом клиники и анамнеза во втором периоде родов окситоцин. Правда некоторые особо умные могут сказать ай ай у вас ОТСЛОЙКА была, а вы не оперировали и вот результат. Я к таким не отношусь считаю, что при светлых о/пл водах, отсутствии децелераций, ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ возможности БЫСТО закончить роды тем более повторные. Решение рожать через естественные родовые пути, при этом борясь со слабостью это личный выбор акушера. Да ещё надо бы дождаться гистологии, а то придёт какая нибудь пневмония или врождённая пневмопатия. И станет совершенно очевидно отчего неонатологи не справились. Хотя по идее даже на 1 балл, надо бы спасать доношенного.

Andru, будьте добры, эвиденс по антибактериальной терапии при многоводии.

Вопрос к ТС: какая вакуумная система использовалась? Ваша роль в этой истории?

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Преждевременные роды» для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам во время беременности и родов, а также для использования в учебном процессе.
Приложение: на 30 л. в 1 экз.



В.И. Скворцова
Антибиотикопрофилактику следует начинать сразу после постановки диагноза ДИВ и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7–10 сут) [113].
При подозрении на хориоамнионит нужно начинать терапию антибиотиками широкого спектра действия, либо комбинацией препаратов с учетом необходимости воздействия на все группы возбудителей (аэробы грамположительные, грамотрицательные; анаэробы).
Это из письма дальше мои выводы.
Одной из причин многоводия может являться инфекция. В условиях ограниченных возможностей исключить влияние инфекционного агента, а акушер в данном случае ограничен во времени, следует сразу по появлению ПОДОЗРЕНИЯ назначать антибактериальное лечение причём вон какое.

"Патологанатом пишет предварительное заключение:причина смерти- интранатальная асфиксия,заболевание(осложнение),к сему приведшее - слабость потуг." Вторичная слабость это осложнение родов которое лечиться. И акушер вовремя с ориентировался, лечил: назначал окситоцин, применял вакуум и справился. Второй период составил 1 час. Неонатолог, обратите внимание, была на вскрытии, а акушер? ходить надо и такие моменты объяснять на месте ребёнок живой родился. Ибо, что написано пером будете вырубать повторной экспертизой.

Да спасибо МрсПетсону Ваша роль какова в этой истории?

Использовался вакуум-экстрактор Kiwi(плоская чашка).вы спрашиваете про мою роль,не совсем поняла вопрос.роды вела я от и до.

Andru, ДИВ при доношенной беременности и преждевременных родах, как говорят в Одессе, это две большие разницы. Причины многоводия [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Не считаю назначение антибактериальной терапии по причине многоводия правильным.

Касательно ведения родов.
В 23.00 женщина поступает в РБ (родовая деятельность во сколько началась?) и уже в 1.20 предоставляется сон? С какой целью? Женщина за час родов сильно утомилась? Болезненные схватки? Использование в качестве обезболивания медикаментозного сна - без комментариев, от этого достояния советского акушерства надо избавляться. Далее 4-5 часов активной родовой деятельность без обезболивания, что вероятно могло послужить причиной слабости во втором периоде.
Продолжительность 2 периода - 45 мин, норма для повторнородящих. Как докажите, что была слабость потуг и необходимость использования вакуума? Ощущение, что очень торопились родить до конца смены...
Извлечение из узкой части за одну тракцию - здесь по Станиславскому - не верю. Или головка была ниже, или была мощная помощь сверху.
С патологоанатомами, конечно, не поспоришь, но по описываемой картине вероятная причина смерти - родовая травма (неонатологи зафиксировали нормальное сердцебиение при рождении? газы крови определялись?).

На вскрытие пошла бы,если б мое начальство сообщило мне об этом(здесь у нас все печально).Узнала о смерти ребенка уже вечером,часов в 19.Он умер в 12.30.
Родовая деятельность регистрируется с 1.00.Время сна-отдыха было выбрано специально,чтобы женщина отдохнула,пока латентная фоза,т.к.в активной мало кто спит.Потуги регистрируются по 35 секунд через 2 мин.Разве это не слабые?В 7.30 головка была в узкой части и далее не продвигалась.Тракция была действительно одна,умеренной силы.Помощь сверху была также,неслабая.В первичном осмотре неонатолога фиксируется ЧСС 150 уд/мин(тем не менее выставляется 1 балл).Газы не брали.Смена у нас заканчивается в 7.45,и она пришла,но я,чувствуя ответственность за эти роды,взяла чашку в свои руки.

Не вижу необходимость отдыха через 20 мин от начала родовой деятельности.
В активную фазу родов как обезболивали?
Решили, что потуги слабые, начата коррекция: с какой скоростью и сколько времени вводился окситоцин?
Историю родов надо написать максимально корректно, очень скользкая ситуация.

Активная фаза обезболивалась спазмолитиками в/в(Но-Шпа).Р/активация начата с 7.20,начиная с 10 кап/мин и продолжалась до изгнания плода.При врезывании голоки введено еще 0,5 окситоцина+0,5 метила в/в.Вы считаете,что я агрессивно провела роды?

Кто-то из известных сказал: "Врач на родах должен держать руки в карманах и доставать их только тогда, когда это нужно". Особенною это важно, когда речь идет о травматичных и небезопасных процедурах, как медикаментозный сон, вакуум, щипцы, кесарево сечение и ты.ды. В описанном случае не увидела показаний ни к одной из проведенных вами манипуляций.
Но-шпа неплохой спазмолитики, но к обезболиванию родов отношения не имеет.
Возвращаясь ко второму периоду родов: в 7.20 вы диагностируете слабость потуг начинаете стимуляцию, а уже в 7.30 переводите женщину в родзал, т.е. за 10 мин вам удалось скорректировать это осложнение или понять не эффективность стимуляции, чтобы закончить роды оперативно? Какая сила заставила вас взяться за вакуум: сердцебиение у плода в норме, кровотечения нет, состояние роженицы удовлетворительное, длительность второго периода менее часа... Зачем?