Положительная парацентральная скотома
 

Доброго времени суток всем! Хоть сам и врач, в настоящее время обращаюсь за помощью как пациент.
Суть в следующем... Первого января к вечру заметил мерцание в небольшой области снаружи снизу в правом глазу. На следующий день было уже не мерцанние а темное пятно, особеннно заметное наярком белом фоне. Вполумраке и при закрывании глаза область пятна как бы светилась и мерцала. Размер пятна не менялся со 2го по 4янв.
4и 5 января дважды обращался к окулистам в свою больницу. При осмотре глазного дна через щелевую лампу с линзой патологии не выявили. Сказали что наверно сосуды а может и отслойка, надо смотреть в лазерном кабинете, а это только после праздников. Посоветовали что-нибудь сосудистое.. Начал колоть актовегин, милдронат, мексидол в/в, со 2января пил циннаризин.
После двух дней расширения зрачка обратно он не суживался вплоть до сегодняшнего дня (т.е. прошло около 3 суток) Пятно немного увеличилось в размере, приблизившись к центру (но не захватило центр). Сегодня, 8 января обратился в частную клинику, где есть лазерный кабинет. Низкий поклон коллегам - приняли несмотря на полную запись, смотрели долго и внимательно... Но, к сожалению четкого диагноза нет, соответственно нет и лечения. Назначили дообследование - МРТ и флюоресцентную ангиографию. Но на это я смогу пробиться в лучшем случае 11января (при этом ФАГД вообще под вопросом - контраста по слухам нет)
Пока в диф диагнозе следующие патологии:
1) Леберовская оптическая нейропатия (как прочитал что это такое - ПОБЛЕДНЕЛ от страха - перспектива ослепнуть через пару месяцев... без коментариев)
2) Ямка зрительного нерва ( видимо с отслойкой сетчатки)
3) Друзы ДЗН
4) +ткань (глиома, меланоцитома)
5) Собственно звучал еще диагноз неврита зрительного нерва, он по всей видимости подозревается хоть и не написан, но уменя не было болей при движении глазного яблока... Хотя сейчас вроде бы какая то тяжесть и появилась (или это самовнушение)
Из обследований делали периметрию, ВГД, остроту зрения. Ну конечно смотрели на аппарате с линзой, которая ставиться на сам глаз (не помню как называется)
результаты обследований
ВГД нормальное 15пр и 16лев
Периметрия - абсолютная скотома площадь около 34% в проекции слепого пятна
Да, чуть не забыл - близорукость с детства, очки -4,5

Понимаю что надо ждать МРТ и ФАГД но неймется, кажется что нужно срочно что то делать. Может начать лечение как неврита зрит нерва? Ведь не повредит же (антибиотики, антигистаминные, р/б гормоны с антибиотиком, диуретик...
В общем коллеги, помогите, совсем растерялся...

Здравствуйте! Если при осмотре нет диагноза, что мы можем с такими скудными данными он-лайн?

Придется ждать.

спокойствие, "горе от ума" свойственно (в том или ином варианте) всем медикам.
Надеюсь, в лазерном кабинете исключили дырки, центральную серозную. Скотома в обл. слепого пятна и должна быть, др. дело - ее расширение, отсканируйте что ли ПОЛЯ ЗРЕНИЯ и выложите.
Боли при движении глазом нет, а при "нажимании" - умеренном!!! ?
Если "нервозность" будет зашкаливать - подкатывайте, 2 часа на электричке? Только определитесь заранее, чтобы Вы записались на ФАГ.

"Нервозность" немного улеглась, прошу прощения за излишние эмоции.
Болезненности при нажатии нет, носейчас посидел немного за компом и как то глазу было некомфортно. Хотя явной боли нет...
Я наверно под действием эмоций неправильно выразился - конечно через монитор поставить диагноз крайне трудно. Я прошу совета что можно начать делать (по принципу не навреди) Немного собравшись с мыслями и с советами из лички начал такое лечение:
1) таривид 300мг 2р/д
2) Зиртек 10мг/д
3) диакарб 250мг сегодня 3р/д, затем 1р/д 2 дня
4) дексаметазон капли 5р/д
5) мильгамма 1т 3р/д
Повторюсь, это лечение на всякий случай, до результатов МРТ и ФАГД
Выкладываю сканы периметрии, осмотра ГД и ВГД,

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

[more]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Уважаемый Dmitry71! Скотома связана со зрительным нервом, достаточно обширная. Плюс доктора увидели некоторый отек диска. ИМХО терапию можно продолжать до появления новых данных. Дексазон желательно парабульбарно.

Уважаемый Сергей Николаевич! Спасибо за участие и Ваши советы!
По поводу дексазона... Я встречал рекомендации вводить дексазон в комбинации с гентамицином (из расчета 0,4мг/кг массы). Как Вы к этому относитесь? Какая доза дексазона необходима? Как часто делать? Парабульбарно или ретробульбарно? Я по своей специальности (кардиолог) далек от подобных знаний, потому и задаю вопросы котрые Вам наверно кажутся примитивными...
Также встречал рекомендации по в/в стероидной пульс-терапии. Но это вещь более серьезная и, я так понимаю, проводится при установленном диагнозе ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе... поправьте если ошибаюсь.
Еще раз спасибо за участие.
С уважением Дмитрий.

Дмитрий! Рекомендация введение дексаметазона парабульбарно, а лучше в теноново пространство это конечно компромисс. И вы правы при установленном диагнозе лучше был бы в этом случае метипред в виде пульс-терапии, но об этом Вам необходимо посоветоваться с докторами, которые Вас смотрели и могут уже завтра оценить состояние диска зр. нерва в динамике и др. Скотома субъективно не увеличивается?

По поводу увеличения скотомы сложно сказать... Значимо - нет. Мне кажется что она чуть побольше стала, и немного продвинулась к центру внизу, но сейчас смотрю на рисунок периметрии и все вроде также. Завтра поеду опять на повторный осмотр, думаю мне опять будут делать периметрию ну и ГД смотреть наверно будут. Можно будет сравнить.
По поводу пульс-терапии доктор поначалу заговорила о ней, затем посоветовала все таки пока воздержаться, хотя я уже готов был ехать и капать метипред. На прощанье решено было так - если после осмотра я замечу выраженную прогрессию скотомы - я начинаю пульс терапию; если нет - жду повторного осмотра, который будет завтра.
В связи с этим опять вопросы - если диагноз все-таки неврит, то этиология не важна? Пульс терапия в любом случае наилучший вариант? Или она применяется только при рассеяном склерозе? В случае проведения пульс терапии парабульбарные инъекции уже не нужны? А что насчет р/б гентамицина?
Просто еще с института помню как нас пугали -при инфекции гормоны нельзя! Выходит в данном случае можно?
По поводу "посоветоваться с докторами" - безусловно такую серьёзную вещь как пульс терапию я самостоятельно не начну.
Прошу прощения если мои вопросы сумбурны...
С уважением Дмитрий.

Добрый день Дмитрий.
Неврит инфекционной природы маловероятен.

А сколько Вам лет?

подождите с пульс терапией то. Кровоизлияния парапапиллярно м.б. свидетельством вирусной инфекции. Похоже на неврит. Давайте хотя бы анализы сдадим: оак, оам, кровь на инф-ии - пцр, пазухи, зубы(ортпантомограмма), болезни какие-то были - как кардиолог кардиолога?:ad:
Как с цветовосприятием? Время возникнговения - не утро?
Че то куча предполагаемых диагнозов смутила - может, еще расстараетесь, и нам скинете цветное фото глазного дна?
Но, в любом случае - спокойствие.

Так я ж и не тороплюсь с пульс терапией, я просто спрашивал мнение и наиболее "правильные схемы". Конечно я буду делать максимально возможное обследование. И анализы и снимок черепа завтра сделаю 100%. А вот МРТ и ФАГД как получиться, буду проситься без записи (у нас на несколько недель вперед все аппараты МРТ в городе расписаны) Так что не факт что завтра выйдет... Фотки глазного дна мне не делали, так что выложить не смогу.

По поводу очагов хронической инфекции - каюсь, есть грех, все руки не доходят... Длительное время (годы) поверхностный отит с периодическими обострениями (сейчас как раз было одно из них), периодически ринит (как раз за несколько дней до начала отделяемое по утрам из носа с примесью крови - больше справа, сегодня тоже было); кариес тоже есть - они со стоматологом соревнуются кто быстрей:ag: - тут уменя процесс лечения почти постоянный. Тонзилит? ну наверно при кариесе какой то хронический вялотекущий есть...

Насчет времени возникновения - я не уверен, может и утро... Тут ведь какая исторя - пошеля 31декабря и сделал себе подарок - купил телек. Весь день переставлял мебель, вешал телик, мучался с подключением - ну в общем приятные хлопоты. Ну и естественно весь НГ за теликом до 5 утра. Вот точно не помню перед тем как лечь спать или после сна я и заметил легкое мерцание в углу глаза - еще подумал что слишком долго смотрел...
Ну а дальше вы знаете.
С цветовосприятием все нормально, не изменилось.

Сегодня был на повторном осмотре, сделали периметрию, посмотрели ГД но на сам глаз линзу не ставили. Насколько я понял изменений на ГД новых не появилось. На периметрии скотома немного больше.
По прежнему доктор оставил под вопросом леберовскую оптическую нейропатию (даж подчеркнула), ну и опять звучал диагноз ретробульбарного неврита. Когда я спросил доктора что смущает в диагнозе неврита - она мне объяснила что при ретробульбарном не должно быть отека ДЗН а при папилите не должно быть абсолютной скотомы. Однако дана рекомендация стац лечения с курсом стероидной пульс терапии (я не настаивал). Как причины которые надо исключить упомянались: расссеяный склероз, саркоидоз, флебит или кровоизлияние.
Кстати в связи с вышеупомянутым - а при леберовской оптической нейропатии отек ДЗН должен быть? Боюсь я её как черт ладана...:ac:

Выкладываю сегодняшнюю периметрию:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

не должен. Диф. д-з поводим всегда с передней ишемической нейропатией.
Кариес и ухо на сторонне поражения? Бегом завтра и туда, анализы давайте - ну, посмотрим хотя бы формулу, соэ. Снимок черепа делать незачем, а мрт - вперед, не стесняясь: " я врач, мне срочно!".

Череп - это я хотел пазухи посмотреть...
В общем бегу завтра по анализам, а там поглядим.
Насчет "я врач, мне срочно" - не знаю, до 40 дожил а все как то неловко.
Сердечное спасибо за участие, с уважением, Дмитрий.

Только что наконец то смог связаться с о знакомым офтальмологом. Совет прост - немедленно, прям сейчас сделать 16мг дексаметазона в/в стр или капельно. Как говориться "главное ввязаться в драку, а там видно будет" Так что я поехал за дексаметазоном... Ну а завтра анализы и все такое прочее...

Метипред лучше, так как не имеет минералкортикоидной активности.

Хотя демиелинизирующий неврит и может сопровождаться отёком ДЗН, но наличие ретинальных геморрагий и секторального выпадения поля зрения позволяет предположить скорее всего переднюю ишемическую оптикопатию...При невритах скорее центральная или колцевая парацентральная скотомы.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Это описание оптического неврита.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Это описание передней ишемической оптикопатии.

А вот "тонзиллитно-кариесная" природа таких серьёзных состояний всегда вызывает у меня кучу сомнений. Не может не быть очагов инфекции в организме.