Не получается подобрать гипотензивный препарат
 

Вопрос про мою бабушку.
Женщина, 69 лет, рост 165, вес 75-80 кг.
Вредных привычек нет. Уровень активности при условии хорошего самочувствия - высокий.
Рабочее давление 100/60, при 110/70 уже самочувствие не очень хорошее.
До 2006 года были приступы стенокардии, тахикардия.
Диагноз (на 2006 год): Интермиттирующий WPW синдром. Пароксизмальная ортодромная тахикардия.
Проведена операция: радиочастотная деструкция дополнительного проводящего пути в 6-7 зоне.
После операции стало значительно лучше. Были периоды ухудшения, в том числе госпитализации, но их подробно описывать, наверно, нет смысла.

16.03.17
АЛТ 4,50 ед/л (2,0-41,0)
АСТ 20,60 ед/л (14,0-36,0)
Глюкоза венозной крови 5,54 ммоль/л (4,10-5,90)
Холестерин общий 6,67 ммоль/л (3,29-5,20)
Холестерин высокой плотности 1,58 ммоль/л (1,03-1,55)
Холестерин низкой плотности 3,89 ммоль/л (2,0-3,34)
Триглицериды 0,72 ммоль/л (0,45-1,70)
Коэффициент атерогенности 3,22 (0-3,0)
ОАК без изменений

На этот момент принимала:
предуктал 35 мг 2 р/д курсами периодически (я знаю, что его эффективность не доказана, бабушке я об этом говорила, но у нее был случай, когда после отмены предуктала ей стало хуже, она связала эти события, поэтому не хочет от него отказываться)
моночинкве перед нагрузкой (фактически каждый день)
эутирокс 62,5 мг
тромбоасс 100 мг
Назначено дополнительно:
аторвастатин (торвакард) 10 мг
периндоприл 1 мг

Аторвастатин принимала 3 месяца, затем зачем-то сделала перерыв. Примерно с июня принимает опять. Сейчас, разумеется, перерывов делать не будет.
Периндоприл почему-то не заметила в назначениях, но до июля давление и без него особо не повышалось, а в случае повышения снижалось от моночинкве (самовнушение? или он так тоже работает?).

В середине июля давление стало часто повышаться. Моночинкве перестал его снижать. После моего вопроса: "Не назначали ли тебе чего-нибудь на -прил?" вспомнился периндоприл. Начала его принимать сначала по 1 мг, потом 2, потом 3 по утрам. Давление стало стабильнее, но все равно почти каждое утро оно повышалось до 130-135/85. Я это связывала с тем, что с начала приема прошло чуть больше недели и в крови еще не поддерживалась постоянная терапевтическая концентрация периндоприла. Во время таких приступов наблюдалась тахикардия (до 80-90 уд/мин) и головные боли ("как будто распирает"). Также была жалоба на небольшое снижение функции левой руки, но потом все пришло в норму. После более длительного приема периндоприла скачки давления стали менее значительными, но все равно остались, плюс, были эпизоды плохого самочувствия при нормальном АД.

14 августа кардиолог после консультации выписала:
аторвастатин 40 мг
эликвис 5 мг 2 р/д
периндоприл увеличить до 4 мг
предуктал
моночинкве перед нагрузкой

Так же остался эутирокс. Тромбоасс отменен.

После начала приема лекарств по новой схеме состояние стало хуже. Опять появилась головная боль (также распирающая), давление повышается еще больше. Вчера было повышение до 170/95 без каких-то явных провоцирующих факторов. В это время бабушка даже не могла встать с кровати, чувствовала себя очень плохо. Собственно самочувствие сейчас почти всегда плохое. Давление не стабильно.

Нужно, наверно, добавить в терапию еще какие-то гипотензивные препараты?
Меня очень беспокоит то, что много лет давление держалось относительно в норме без гипотензивных препаратов, а сейчас сильно повышается несмотря на периндоприл. На головные боли бабушка раньше никогда не жаловалась, а сейчас они почти постоянно. Еще у нее какой-то очень плохой настрой, в духе "Мне никогда не было так плохо, дожить бы до конца августа". Бабушка очень боится инсульта.

Что делать? Как ей помочь?

Предуктал - в мусор!
Эутирокс - доза и ТТГ на его фоне?
Спросите кардиолога:"он может назначать препараты не от фирмы Сервье?"
Слабый периндоприл нужно менять на что-то более приличное. На рамиприл или на лизиноприл, например.

Почему назначен эликвис? Есть фибрилляция предсердий? Есть замена крупного сустава? Для эликвиса нужны весомые показания, которые я в тексте не увидел.

Выложите его полностью, а уж мы посмотрим: есть изменения ли нет?

62,5 мг. ТТГ напишу завтра, сейчас у меня нет этих результатов.

К кардиологу запись на месяц вперед, а менять терапию нужно уже сейчас. Я не знаю, как лучше поступить. Можно ли самостоятельно заменить периндоприл на рамиприл/лизиноприл? Может быть еще стоит добавить блокаторы кальциевых каналов?

Замен крупных суставов не было, фибрилляции предсердий вроде как тоже (но я уточню завтра).
Со слов бабушки, кардиолог сказала, что тромбоасс не рассасывает тромбы. Потом спросила, что ей выписать - дорогой вариант или подешевле, но тогда нужно будет часто сдавать кровь на анализ. Собственно, выбранный дорогой вариант оказался эликвисом (подозреваю, что дешевый был бы варфарином).

Завтра или послезавтра выложу сканы разных исследований, чтобы картина была полнее.

Спасибо за быстрый ответ.

ОАК у меня сфотографирован лишь частично, полную фотографию смогу выложить завтра-послезавтра

Самостоятельно периндоприл на рамиприл/лизиноприл заменить можно. О добавлении второго лекарства можно будет говорить через несколько дней после замены, т.к. может самой замены окажется достаточно.

Показаний к антикоагулянтам не вижу. Если нет фибрилляции предсердий, то они не нужны и даже опасны. Я бы вернулся к аспирину.

Не ходите больше к этому кардиологу. Уже за назначение предуктала я бы лишал диплома "кардиолога". Стыдно специалисту в 21 веке продолжать назначать подобную чушь.

Вот исследования, которые есть:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ОАК:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Протокол ЭХО:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ЭКГ (сделано неделю назад, но почему-то написано 2011 год):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

По поводу дозы эутирокса и ТТГ:
В 2010 году ТТГ 4,61
04.04.17 на дозе эутирокса 75 мг ТТГ был 1,06 (0,27-4,2)
По рекомендации эндокринолога доза была снижена до 62,5 мг. На фоне приема этой дозы ТТГ еще не измерялся. Если это необходимо, то сдадим анализ.

Пока то, что написал раньше в силе.
И после изменения дозы Эутирокса нужно обязательно проверять ТТГ через 3-4 недели, т.е. если этот срок после изменения дозы прошел, то уже можно и нужно.

Вновь благодарю за быстрый ответ!
1. Что лучше выбрать: рамиприл или лизиноприл? С какой дозы начинать? Как переходить?
Из описания рамиприла на РЛС: "До начала лечения (за 1 нед) предшествующую антигипертензивную терапию, в т.ч. диуретиками следует отменить"
Как же ее отменить?
Кстати, оказывается, периндоприла в последние несколько дней было по 6 мг.
2. Возвращаться к аспирину: к дозе 100 мг? Если это будет 125 мг (четвертинка обычной таблетки 500 мг) - нормально? Или лучше именно по 100 мг? Как возвращаться - резко, без каких-то плавных снижений дозы?

ТТГ сдадим в ближайшие дни, с момента изменения дозы прошло уже несколько месяцев. Может быть нужно сдать еще какой-то анализ или пройти еще какое-то исследование?

1. Если рамиприл, то вчера утром пили периндоприл, а сегодня утром рамиприл и всё. Доза - 10 мг/сут в один прием. Никаких недель перерыва не нужно.
2. Если желудок не скомпроментирован (гастрита если нет), то можно. Никаких плавных снижений тоже не нужно. Вчера был эликвис, а сегодня на ночь уже аспирин, можно вместе с аторвастатином в один прием.

Извините, я уточню. Сразу 10 мг? Просто по инструкции: "Начальная доза - 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут", а согласно еще одному источнику "Максимальная суточная доза - 10 мг, поддерживающая - 2.5-5 мг. "
То есть сразу максимальную суточную?

Да, сразу. Она же уже принимает максимальную дозу периндоприла и ей этого мало.

Мы консультируем заочно Вашу бабушку, т.е. через третье лицо. Не исключено непонимание друг друга по типу испорченного телефона.
Коллеги подсказывают, что не исключена возможность существования эпизодов фибрилляции предсердий, о которых знает бабушка, но не знаете Вы.

Поясню для полного понимания.

1. Если в жизни как на представленном Холтере есть эпизоды фибрилляции предсердий до 20 - 30 секунд продолжительностью (очень короткие), которые в жизни бабушка никак не ощущает и больше никаких эпизодов фибрилляции предсердий зарегистрировано или почувствовано не было, то антикоагулянты не нужны. Достаточно приема аспирина в связи с существующими сердечными заболеваниями.

2. Если в жизни есть эпизоды фибрилляции предсердий дольше 30 секунд задокументированные или по ощущениям, то я зря настаивал на возврате Вас к аспирину, т.к. в таком случае показаны антикоагулянты. Т.е. эликвис в таком случае показан.

Для избежания недоразумений прошу Вас тщательно побеседовать об этом с бабушкой. Мы ни в коем случае не хотим навредить Вам из-за того, что общаемся заочно, через третье лицо (что вообще-то запрещено правилами) и можем не иметь полной информации. Уточните у нее: были ли задокументированные эпизоды фибрилляции предсердий (на ЭКГ, на прежних Холтерах и т.п.) или были ли ощущения приступа аритмии, которые длились дольше 30 секунд?

Приношу извинения, если из-за недостатка информации ошибочно порекомендовал вернуться к аспирину.

Снова здравствуйте :)
1) Сдали ТТГ, результат 1.978 мкМЕ/мл (0.34 - 5.6).
2) На рамприле 2 суток, пока не было скачков давления, надеюсь, так и продолжится. Спасибо)
3) По поводу фибрилляции предсердий до конца я так и не разобралась. Про мерцательную аритмию бабушке говорили, но давно (более 10 лет назад, в том числе до операции). В последнее время у нее иногда бывают эпизоды, сопровождающиеся сердцебиением, болью за грудиной (?), затрудненным дыханием, но это длится несколько секунд. Можно предположить, что это фибрилляция предсердий?
Она пока продолжает принимать эликвис, потому что я все таки не до конца уверена, что фибрилляция предсердий не проявляется как-то иначе. Где в достоверном источнике (очень желательно на русском языке) можно почитать про фибрилляцию предсердий, особенно про ее симптомы?
Спасибо большое за помощь.

3) Можно предположить.
На сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
нужно зарегистрироваться и скачать файл: Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2010 г.
Начало документа посвящено диагностике ФП, там описаны и симптомы.