Психоз после ОНМК - основание для пребывания в ОРИТ?
 

Здравствуйте, уважаемые консультанты.

Прошу вас дать консультацию относительно обоснованности пребывания моего папы в реанимации неврологического отделения.
Больной 65 лет, вес-рост не точно 80/171.
Много курит с 9лет. Не пьет совсем 15 лет.

05.06.19 случился 4ый инсульт:
Резкая жгучая боль в правом виске.
Помутнение в глазах.
Давление домашний тонометр показал 130/82, в больнице уже было 170/…
При поступлении на КТ новых очагов ишемии не обнаружено.

Первый инсульт около 6лет назад перенес на ногах, поехать в больницу не смогли уговорить.
Второй 4 года назад уже согласился ехать в больницу.
Гемипарез справа, выпадение периферических полей зрения справа.
Восстановился хорошо, даже не некоторое время вернулся на работу.
Работа сложная - механик станков.
Но его как редкого специалиста готовы были в любом состоянии держать.
Ушел сам через год.
Прошлым летом случился третий инсульт.
Я заметила, что монотонно нажимает на кнопку пульта от телевизора, явно не понимая, что делает.
Стала задавать вопросы - нарушение речи и спутанность в ответах.
Еще 3 недели в больнице.
В этот раз в остром периоде была симптоматика, схожая с деменцией - дезориентация в пространстве, отсутствие контроля во время мочеиспускания и критического отношения к этому.
Восстановился практически полностью.
Еще во время пребывания в стационаре начал принимать мемантин, и принимал по сегодняшний день.
Симптомов деменции не было.

Очень важный момент. Папа очень стеснительный человек. Очень. Из тех людей, которые при выборе между колоноскопией и смертью выберут смерть.
В предыдущие его пребывания в неврологическом отделении с ним всегда была мама.
Весь уход за ним осуществляла только она, медперсонал только капельницы ставил.

В этот раз его положили в реанимацию со всеми вытекающими - раздели, одели в памперс и маму естественно не пускают.
Еще и слабительное дают, по словам заведующего реанимацией.
Насколько я поняла, папе стало лучше - боль в голове и туман в галазах прошли, и он стал "буянить", требовать, чтобы его оттуда выпустили, угрожая "всех посадить", звать маму.
Почему-то в общую палату, где мама могла бы с ним быть, его переводить отказываются.
Основание - органический психоз, диагноз вчера, 7.06, поставил приглашенный психиатр.
Со слов заведующего, он "сломал им кровать и пытался тяжелым предметом ударить медсестру" и сейчас "не вашему папе плохо, а тем, кто находится там с ним".
Кроме острого психоза, никаких других причин пребывания именно в реанимации не озвучивают.
На просьбы мамы пустить ее к папе, чтобы она могла с ним поговорить и успокоить его, заведующий реанимацией отвечает категорическим отказом. Он убежден, что ее приход "сделает только хуже".
Мне по телефону сказали, что пока психоз не будет купирован, в обычную палату в неврологии его не переведут.
Со вчерашнего дня папе назначены антипсихотики - аминазин, сонапакс и карбамазепин, дозировок не знаю.
Брата тоже не пускали, пугая "осложнениями вплоть до летального исхода".
Заведующий реанимацией даже табличку повесил на двери "карантин по гриппу".
Когда брата все-таки пустили, он увидел, что папа лежит связанный в "овощном состоянии", слышит только когда говорят очень громко, на вопрос врача о состоянии ответил "пойдет".

Собственно вопрос - если уже делают капельницы со всеми препаратами, описанными выше, и человек уже введен в состояния "овоща", можно ли считать, что психоз купирован?
Если кроме психоза, никаких других оснований пребывания в реанимации нет, могу ли я просить дежурного врача перевести папу в обычную палату?
Есть ли у него такие полномочия, или это в компетенции только лечащего врача?
Когда в предыдущие разы папа лежал в неврологии в обычной палате, я видела других пациентов, так же привязанных к кровати.
Почему его хотя бы привязанного нельзя перевести в обычную палату, чтобы мама была с ним.
Я, конечно, не видела его состояния, но вот в этой обзорной статье по делирию увидела такие слова:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
"В отделении реанимации не должна практиковаться необдуманная фиксация пациентов. Пребывание родственников рядом с пациентом способно существенно уменьшить необходимость фиксации пациента".

Я, конечно, не знаю, в каком состоянии папа сейчас, но вот то, что пребывание мамы рядом существенно уменьшило бы необходимость фиксации - совершенно очевидно для меня.

Спасибо.

Добрый день. Делирий критических состояний является угрожающим жизни состоянием и требует лечения исключительно в условиях отделения реанимации. Переводить его в таком состоянии в палату это большая глупость, которая может стоить дорого. Если проводится такая серьёзная антипсихотическая терапия, то на данный момент продуктивному контакту он вряд ли доступен, в том числе и с Вашей мамой.

Сейчас уже да - ввели в такое состояние, что к контакту не способен.
Когда был способен, контакта не допустили.
А как Вы оцениваете назначенную антипсихотическую терапию?
В той же статье препаратом выбора при делирии у пожилых пациентов называется все-таки галоперидол.

Терапия назначена психиатром, который видел и осматривал больного, не думаю, что есть смысл ее оценивать заочно.
А вот моя оценка ситуации в целом, если Вас интересует: не имея понятия о том, что такое делирий критических состояний, чем он характеризуется, чем опасен и как лечится, не вынеся, к сожалению для Вас, ничего полезного из единственной прочитанной статьи (если после неё Вы считаете психоз недостаточным основанием для лечения в ОРИТ) - высказываете своё недоверие к реаниматологам, пытаетесь воздействовать на лечащего врача, куда-то всей семьей «прорываетесь», до такой степени настойчиво, что бедный зав.отделением вынужден был перевести отделение на карантин..
Делирий может развиваться быстро, лежит пациент - ориентирован, спокоен, а через час уже в психомоторном возбуждении, выдирает катетеры и швыряет судном в медперсонал. Никакая мама с уговорами здесь не поможет, и в неё швырнёт точно так же, ещё и с большей охотой. Мягкая фиксация, медикаментозная седация - то, что нужно этим пациентам для ИХ безопасности (ну и конечно медперсонала, но кто об этом думает?..)

Во-первых, на врача еще никто не пытался "воздействовать".
Он сам спровоцировал желание "прорваться" тем, что сказал маме, что папа ее зовет, но он ее к нему не пустит.
Ведь можно было не говорить, что зовет?
Это нормальная практика для реанимации?
Почему он так уверен, что мамино присутствие сделает хуже?
На чем базируется эта уверенность?
В статье высказано совершенно противоположное мнение.
Я понимаю, корпоративная этика.
Но Вы же не станете отрицать тот факт, что профессиональная деформация в виде "комплекса Бога" для врачей реанимации характерна несколько более, чем для других специальностей?
Зачем другой, дежурный, врач стал запугивать брата тем, что его 30тисекундное посещение реанимации может привести к осложнениям вплоть до летального исхода?
У Вас не вызвало бы недоверия такое отношение?

Во-вторых, диагноза - делирий - этот врач не ставил. Я не писала, что он поставил этот диагноз.
Я писала, что психиатр поставил диагноз "органический психоз".
Поэтому упрекать меня в том, что я ничего не понимаю в том, как может развиваться делирий... Если бы наши врачи хотя бы диагноз этот поставили - доверия к ним было бы гораздо больше. А если бы еще и наглядно объяснили, что это именно делирий, а не ОРИТ-синдром, я бы вообще не стала эту тему создавать.

В-третьих, не очень поняла, из каких моих слов сложилось такое полное и окончательное суждение о том, что я вынесла из статьи и чего нет?
Прочитала внимательно. В сравнении с тоннами "мусора", вываливающимися по запросу "органический психоз", эта статья вызывает уважение.
Могу поспорить, что с вероятностью 90% никто диагностики делирия по указанным в статье критериям и шкалам моему папе не проводил.
Поэтому мое недоверие не такое уж и безосновательное.
И разве не в этом основная идея данного форума?
Разве подавляющее большинство тем здесь создаётся не теми людьми, которые сомневаются в назначенном лечении или вовсе не могут получить адекватного лечения или даже диагноза?

С этой больницей уже приходилось сталкиваться с тем, что "спасение утопающих - дело рук самих утопающих".
Ранее маме диагноз с головокружением не могли поставить. Пинали из лор-отделения в кардиологию и обратно. Лечащий врач переписала на бумажку все, что я маме надиктовала по телефону и поставила это как диагноз под вопросом. А потом папа с братом сделали маме маневр Эппли так, как я им рассказала опять же по телефону - и маме полегчало. Т.е. с диагнозом ДППГ тамошние врачи тоже не знакомы.

И хотя Вы совершенно правы, что я ничего не понимаю ни в делирии, ни в ДППГ, но почему Вы так уверены, что в этих диагнозах хорошо разбираются врачи, которые лечат моего папу?
Однозначно они бы почерпнули из этой статьи гораздо больше пользы, чем я. Но... имеем то, что имеем. Я ее прочитала, а они, видимо, нет.

Врачам этого форума я доверяю.
Раз Вы считаете, что папе нужно быть в реанимации, значит, будем терпеливо ждать, когда лечащий врач решит, что психоз купирован, и папу переведут в обычную палату.
Боюсь только, что больше он в эту больницу не поедет даже под дулом пистолета, предпочтет умереть дома у мамы на руках.

Спасибо Вам огромное за потраченное на меня личное время. Дай Вам Бог здоровья и всех земных благ!

Психоз и делирий - здесь вопрос терминологии, психоз это психиатрический диагноз, а в реаниматологии есть более узкое понятие - делирий критических состояний.
Шкалы да, не думаю, что везде поголовно используют, хотя шкала RASS очень простая и очень полезная.
ОРИТ-синдром - честно говоря, не знаю такого понятия, хотя догадываюсь о чем это может быть, вероятно, какой-то сленг, официального термина не слышала.
Про головокружения и маму тоже сложно комментировать, ДППГ известный диагноз и имеет очень характерную картину, может не все так просто было?
Коллег я не защищаю, а наоборот - считаю, что должны были найти общий язык, подробно все объяснить, тогда и взаимное доверие бы появилось. В плане лечения - препарат выбора - галоперидол, но мы не знаем нюансов, к тому же, лечение назначал психиатр (если его вызвали, то он пишет рекомендации по лечению).
А вообще, в реанимации каждый второй пожилой пациент проходит через делирий, так что врачи это состояние знают и наблюдают в динамике, многократно.
Вам тоже всего хорошего. Держите в курсе, спрашивайте, всегда готова помочь.

Немного дополню:
Во время делирия мозг имеет некую патологическая активность, которую нужно подавить, восстановить баланс между возбуждающими и тормозными медиаторами. Для этого вводятся нейролептики. (Шкала RASS используется как раз для оценки ажитации (степени возбуждения) и седации.) Больного седатируют и ждут, пока не восстановится ясное сознание. В среднем это около двух-трёх дней, может больше, редко меньше. И только после восстановления ясного сознания больной может быть переведён в отделение (если, конечно, нет больше причин его задерживать).

Почитала про аминазин на форуме.
Местные врачи даже буйным алкоголикам дают его, извиняясь перед коллегами...
В развитых странах, я так понимаю, вообще не используется.
А вот этот текст доктор Зубарев перевел в свое время:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Но ссылка с форума устарела и не работает.
Я нашла сама.
Так там аминазин (хлорпромазин) вообще упоминается как препарат, показавший потенциальный делириогенный эффект.
Местный психиатр, назначивший такое "лечение", избегает общения.
При этом бывает только по 2 часа в пнд, вт и птн.
Наше знакомство с психиатром началось с выяснения им, какое у меня образование. На мой простой вопрос: "При делирии препарат выбора галоперидол, почему не его назначили, а аминазин?" - ответил: "Меня что тут - экзаменуют? Я лечу по стандартам!" - и убежал.
Как Вы писали выше, на продуктивный контакт не идет. Психиатр. Заведующий неврологическим отделением брать отца не хотел, несмотря на то, что реаниматолог готов был его отдать.
Отношение со стороны младшего медперсонала даже не хочу описывать.
Хорошо, когда взрослые женщины попадались, а молодым постебаться над "дуриком" - такое ощущение, что в радость. Стояла под окном, случайно услышала диалоги. Когда сестра меня увидела, сказала: "Вы что, тоже сюда хотите?" - и захлопнула окно. На улице +37 в тени. В палате кондиционера естественно нет. Не то, чтобы я в шоке от такого отношения... Это для объяснения нашего горячего желания вывести папу в обычную палату в неврологии.
Чтобы перевести папу в обычную палату, пришлось идти к зам.главврача, который работает на полставки в неврологии, и с нами уже общался во время дежурства.
С его помощью перевели в крошечную трехместную палату.
Но и тому мы рады.
Состояние, конечно, для нас пугающее - в силу стигматизации психиатрических диагнозов, которое тоже обсуждалось на этом форуме врачами-психиатрами.
Взяла на себя наглость маме сказать, чтоб не давала колоть аминазин.
Что дальше делать - не знаю.
Психиатр явно не настроен на общение.
Проблема еще в том, что он, похоже, на весь город единственный психиатр... Позвонила в платный центр - и там тоже он принимает.

В пятницу папу вывели в общее неврологическое отделение.
Судя по всему, сильно поражено зрение.
Состояние нестабильное.
При выводе из реанимации 100% речи был бред и галлюцинации.
При том, что дозу аминазина вроде бы кололи минимальную, 50мг.
Никакой поддерживающей терапии психиатром по части психоза не назначено.
Самое ужасное, что он практически совсем не спит по ночам. Мешает спать соседям по палате. Дежурим с мамой у него по очереди.
Лечащий невролог 3 дня назад назначил сонопакс 1т. в обед, 2т. на ночь.
Но это не помогает, все равно не спит.
Вчера был почти полностью адекватный, в разговоре соотношение здравой речи и бреда/галлюцинаций было 90/10. Сегодня полностью обратная картина, разумной речи практически нет.
Завтра буду спрашивать у лечащего, почему не приглашает психиатра. Психиатр бывает в неврологическом отделении 3 дня в неделю по 2 часа с 8 до 10 - пнд, вт, птн. Но с нами, видимо, не горит желанием работать.
А вообще это нормально - чтобы в государственной больнице врач лечил кого хочет? А кого не хочет, игнорировал?
Самый главный мой вопрос.
Из делирия, развившегося на почве ишемического инсульта, есть шансы на выход и выздоровление?
Или, цитируя моего брата, "он останется таким навсегда"?
Или это лучше в психиатрии уже тему создавать?
Вместе с мамой не едим, не спим.
Скоро местные неврологи и психиатр получат еще пару пациентов в виде меня и мамы((

Есть, но нам неизвестна история болезни вашего папы. Никаких данных актуальных обследований я не увидела. Что за инсульт, где расположен, каков его размер, какие находки еше были выявлены про нейровизуализации. Поетомy ответ выше- обший, и не факт, что применинм к вашей ситуации.
В психиатрии есть смысл размешать тему, если выложите полный анамнез и данные обследований.