Атипическая гиперплазия эндометрия
 

Уважаемы коллеги, какова Ваша тактика при атипической комплексной гиперплазии эндометрия у относительно молодой женщины (более 40 лет) в отношении удаления яичников?
Известно, что у таких женщин в 10-20% случаев уже имеются небольшие очаги аденокарциномы эндометрия и раньше рекомендовали удалять яичники учитывая возможную гормонозависимость опухоли.
Какими данными мы располагаем сейчас?

При АГЭ риск малигнизации равен 23–57,1%, по некоторым данным, может достигать 81% (при комплексной ее форме).. В течение многих лет клиницисты придерживались мнения о возможности
наблюдения за этими больными, при этом лечение ограничивалось повторными диагностическими выскабливаниями и
назначением симптоматических средств. В дальнейшем
особенности лечебной тактики определялись установленной
ной высокой частотой перехода атипической гиперплазии в рак эндометрия – от 6 до 50%.
В настоящее время у женщин в пре- и постменопаузе
с диагнозом АГЭ считается гистерэктомия. Вопрос о яичниках решается
интраоперационно. При выявленной на операции патологии яичников, последние удаляются вместе с маткой.
Также на сегодняшний день, одним из прогрессивных методов
лечения предрака (АГЭ) эндометрия при незаинтересованности
пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций,
а также при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к последней, является гистерорезектоскопия с аблацией эндометрия.

Это понятно. Мне бы ссылочку на четкие рекомендации относительно яичников.
Аблация эндометрия - только альтернатива гистерэктомии в случае противопоказаний к последней. Немного лучшие резульаты дает резекция эндометрия.

К сожалению, ссылок не имею. Но если яичники не изменены, а матка, или эндометрий удалены, соответствеенно нет субстрата для малигнизации. ВЫ писали, что ей чуть больше 40, так зачем пускать её в менопаузу.
Главное убрать базальный слой. А будет это методом электрохирургической
гистерорезекции коагуляцией эндометрия на глубину 3–4
мм или петлевой резекцией эндо- и миометрия на ту же
глубину, не важно.Проблема выбора того или иного метода
аблации эндометрия дискутируется до настоящего времени. На клиническом опыте гинекологической клиники МНИОИ им. П.А.Герцена при АГЭ используют резекционную и вапоризационную технологии аблации, обеспечивающие гарантированно глубокую деструкцию внутренней поверхности матки.

А что если у нее нераспознанный очаг аденокарциномы, что бывает в 20% случаев, да еще низкодифференцированной и будет нераспознанный ранний метастаз? Frozen section при атипической гиперплазии не очень эффективно.

ПО поводу аблации - есть статьи о риске пропустить микроскопический участок гиперплазии со всеми вытекающими последствиями. Кроме того, данной конкретной пациентке показана вагинальная гистерэктомия.

Если вы уже знаете, что это будет гистерэктомия, то микроскопический участок гиперплазии вас уже не должен беспокоить. А по поводу ранних метастазов, вполне возможно. Но это индивидуальный вопрос и не думаю чтобы ссылка на кого либо, позволила бы решить данный вопрос с большей гарантией. Всё зависит от анамнеза, длительности существования заболевания, предполагаемых причин и особенностей течения. Можно попробовать подстраховаться гормональными препаратами, вопрос насколько это действенно в отношении метастазов.......

вообще в литературе описан способ лечения прогестинами атипической гиперплазии в молодом возрасте - мегестрол ацетат 40-80 мг ежедневно на3-6мес с повторными контрольными биопсиями
успех лечения 75-90 процентов
кстати вероятность рецидива после беременности невысока
в резистентных случаях рекомендована гистеректомия

дело в том, что комлпексная гиперплазия с атипией довольно часто резистентна к терапии прогестинами, к тому же до 20% таких гиперплазий сочетаются с микроочагами аденокарциномы. И, самое главное, у этой пациентки не стоит задача сохранить фертильность. И теперь наиглавнейшее: вопрос был задан "что делать с яичниками при гистерэктомии", а не "какие Вы знаете методы лечения атипической гиперплазии" :eek:

При отсутствии патологии яичников, делайте гистерэктомию. Обсудите этот вопрос с пациенткой. Как она захочет теоретические 20% и отказаться от яичников или оттянуть климакс!

недавно именно эта тема была предметом споров коллег
на этот вопрос не могу представить однозначного ответа
но в40 лет большинство склонились бы к удалению яичников конечно предварительно обьяснив все женщине иполучив ее согласие

Я здесь недавно, тем более, эта тема всплывает не первый раз, думаю что без подробного знания анамнеза сложнее судить. Но большинство, сделало бы именно так. как вы говорите. А чтобы спорить нужны основания..... Увы..

Вот недавно натолкнулся на статью о менопаузальной ГТ у женщин после лечения рака эндометрия. Лечат и частота прогрессирования не больше. Введя женщину в менопаузу в 43 года вроде бы следует назначить МГТ и так мы должны поступить. Зачем же тогда удалять яичники?
ВОбщем нет конкретной информации в доступной литературе. Если найдете и поможете прояснить этот вопрос, буду очень признателен.

А это достаточно давно известный факт что можно назначать замест терапию после лечения рака эндрометрия
только ее нельзя отождествлять наличие яичника и эту заместительную терапию
в случае описанном вами овариэктомия носит профилактический характер в отношении опухолей самих яичников
а вот опрвданно ли это - это и предмет споров

В случае, описанном мною, как раз делается упор на профилактику прогрессирования возможных ранних метастазов аденокарциномы эндометрия. Если бы дело было в яичниках, какой смысл было столько говорить об атипической гиперплазии?
Сейчас не идет речь об овариоэктомии с целью профилактики в таком возрасте. Наоборот, мы стремимся оставить яичники даже посл 50, если они визуально не изменены.

Тогда давайте определимся -есть ли у вас в руках диагноз аденокациномы
-то овариант лечения который вы предложили как вы сами понимаете спорный
согласитесь при выполнении влагалищной гистеректомии SURGICAL STAGING весьма сомнителен