Рутинная PCI после ТЛТ
 

Мне как-то давно казалось, что с упрощением доступа к катлабу и проведения PCI (это я не про наше кефирное заведение, а вообще) рутинное проведение PCI после тромболизиса видится бролее простым, чем ischemia-guided. И тому появилось подтверждение.
Routine early coronary angioplasty versus ischaemia-guided angioplasty after thrombolysis in acute ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis
Savio P. D’Souza, Mamas A. Mamas, Douglas G. Fraser, and Farzin Fath-Ordoubadi*
Aims Prompt coronary reperfusion following acute ST-segment elevation myocardial infarction is pivotal to survival.
Primary angioplasty is the gold standard in restoring reperfusion, but thrombolysis needs consideration when optimal call to balloon time is not feasible. Following lysis and with evolving pharmacoinvasive therapies, the advantage of routine, early percutaneous coronary intervention (PCI) over standard ischaemia-guided PCI remains debatable. We meta-analysed studies comparing these two interventional strategies.
Methods and results
A MEDLINE search for randomized control studies was performed using the search terms ‘coronary, thrombolysis, early or immediate stenting, and acute ST-elevation myocardial infarction’. Further, relevant studies were identified
from global cardiovascular scientific sessions/congresses. Two interventional strategies were studied in 3195 patients in eight trials and meta-analysed using a random effects model. The combined endpoint of 30-day mortality, reinfarction, and ischaemia was reached in 106/1487 (7.3%) patients in the routine early PCI group and in 199/1470 (13.5%) patients in the ischaemia-guided PCI group following lysis with odds ratio (OR) 0.47 [95% confidence interval (CI), 0.32–0.68, P , 0.0001] favouring routine early PCI, driven by significant reduction in both re-infarction OR 0.62 (95% CI, 0.42 –0.90, P , 0.011) and ischaemia OR 0.21 (95% CI, 0.10–0.47, P , 0.001). Thirty-day mortality or major bleeding rates between strategies were not significantly different.
Conclusion Where primary PCI is not feasible, our meta-analysis favours routine early PCI within 24 h of thrombolysis for acute ST-elevation myocardial infarction—a strategy that is safe and a time-target that is easily achievable. Early PCI is associated with reduced recurrence of ischaemia and re-infarction, but at no increased risk of major haemorrhage.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

С учетом квот, трудностей взаимодействия между ЛПУ, мне такой подход представляется проблематичным. Если ангиопластика в ЛПУ недоступна, то и перевод на ЧТКА в первые сутки инфаркта будет скорее всего проблематичным (анализы на ВИЧ, гастроскопия, которую требуют многие ангиографисты и пр.). А применимы ли эти данные к поздней ЧТКА после ТЛТ (более 24 ч), большой вопрос.

Когда я был приглашен к руководству нашего учреждения, для дачи разъяснений о причинах ранее выполненной успешной ЧТКА,после успешного фибринолиза, у молодого мужчины с ОКС ПST,то все мои упования на данное руководство - Guidelines on myocardial revascularization.Eur Heart J (2010) First published online: August 29, 2010 "Рутинное безотлагательное ЧКВ показано после успешного фибринолизиса (разрешившиеся боль/дискомфорт в груди и подъемы сегмента ST),В пределах 24 час,I A",размещенное на атеро.ру, было проигнорировано. В конечном итоге сказали,что это слишком накладно для нас.Выполнять после успешного тромболизиса(актилизе тоже стоит денег) еще и ЧТКА,имплантируя этому же пациенту еще и стент(ы).Да и вообще,деятельность сос центра регламентируется приказом МЗ,где о проведении ЧТКА после успешного ТЛТ нет ни слова.Соответственно, это чуть-ли не самоуправство.Данное направление было заморожено.В таком состоянии находится и по сей день,не смотря на то,что был посвящен этой проблеме целый круглый стол,на котором так и не было принято решение по данному вопросу.Все уперлось в проблему доставки пациентов с "первичек" и практическому расходу бензина,определению категорий больных для перевода,а получается,что практически всех нужно везти в CatLab и т д.
В принципе,эта мысль отчасти прозвучала у уважаемого Tim Hunter.
Вообщем, пока не получается воплотить все достижения современной медицинской науки в жизнь на практике,увы:bn:
Но поскольку мы сумели выполнить ряд успешных вмешательств после успешного ТЛТ,в наших руках оказались "картинки",которые обладают большей силой убеждения, не хуже зарубежного гайда,благодаря чему мы не оставляем надежд на скорое изменение ситуации:rolleyes:

Артемий, если переводить разговор в такую плоскость, то конечно. Для имеющих резидуальную ишемию можно поискать место, а не имеющие оной могут и так жить. Вопрос о сроках также инетересен. Наверное, если делать КАГ через 6 месяцев, то речь пойдет уже о стабильной ИБС. А вот, скажем, в течение 29 дней... Это же снизит 30-дневную летальность? Или нет, по твоему.

Мне кажется, что все-таки нельзя в одну кучу смешивать всех больных ИМ которым был проведен тромболизис. Группа достаточно гетерогенная. Размер ИМ, наличие сопутствующих осложнений, успех или неудача ТЛТ и тд имеют важное значение. Соответственно в зависимости от этого тактика может меняться.
Кроме того, в большинстве исследований на эту тему, в качестве одной из первичных конечных точек выбиралась резидуальная ишемия. Мне кажется, это не совсем верно. ТЛТ стенозы пока еще растворяет. При сравнении смертей и реинфарктов между исследуемыми группами результаты иные.

Мне кажется, что для наглядности группу с эффективным системным тромболизисом можно сопоставить с группой после удачной аспирации тромботических масс. Скольких больных после аспирации Вы готовы отпустить без стента? Где-то слышал, что риск повторного инфаркта после эффективного тромболизиса в течение месяца составляет 40%. Считаю активную тактику более обоснованной, без ограничения по времени. Чем раньше, тем лучше, но если нельзя в первые сутки, то даже через месяц не поздно...

С уважением, Лев.

Через месяц может и не поздно, но не столь нужно.

Это преувеличение.
Сравнение, как мне кажется, удачное. Правда опыт тромбоэкстракции небольшой. Забавно, что несколько дней назад я уже писал про то, можно ли оставлять больного без стента после ЧТКА (при которой происходит разрыв бляшки, своего рода "мини-ОКС" (А.Е У. (с))). Это, как мне кажется, более удачный пример, так как с одной ангиопластикой (без стента) многим довелось поработать очень много. Давайте спросим матерых ангелограферов, в 90-е, когда массовых стентирований не было, когда происходило основное число тромбозов, и как часто они возникали?

Сравнение мне кажется не очень удачное. Хотя бы по тому, что ТЛТ обладает системным пролонгированным действием, а тробоэкстракция разовым локальным. Думаю есть и другие отличия.

Если не ошибаюсь, после тромболизиса наступает некоторая активация тромбоцитов. Этим, в частности, объясняется рекомендация проводить ЧКВ через 3 ч после успешного лизиса. Поэтому, не все эффекты тромболизиса на тромб и его субстрат - "обострившуюся" бляшку, можно считать положительными. Не говоря уже о повышенном риске кровотечений и т.д.

P.S. Т полувыведения стрептокиназы - около 23 минут. Не думаю, что в такой ситуации можно говорить о пролонгированных эффектах самого препарата.

У tPA вообще минут 5...

ЧКВ рекомендуют проводить через 3 часа после лизиса во избежание геморрагических осложнений, а не тромботических...

In order to avoid an early PCI during the prothrombotic period following fibrinolysis, on the one hand, and to minimize the risk of reocclusion, on the other hand, a time window of 3 – 24 h following successful fibrinolysis
is recommended. (ESC GUIDELINES. Management of acute myocardial infarction
in patients presenting with persistent ST-segment elevation)
........

Одобрялка на Audovichenko не работает...
Именно из соображения опасности геморрагических осложнений, кардиологи "не давали" нам этих пациент ранее 3 часов от ТЛТ.
Это был их единственный довод:-)

Думаю, что и тромботических. Вот, например, что нашлось в Ланцете по этому поводу:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
там же есть еще ссылки.