Обсуждение непреодолимых ограничений и очевидной слабости EBM
 

Руководствуясь исключительно полемическим задором.

Мне кажется, что если вычленить эту часть из целой фразы, то в ней принципиальных ошибок нет. Поэтому не могу согласиться на сто процентов с последующим комментарием д-ра Родионова.
Непреодолимые ограничения и очевидная слабость EBM во многих направлениях хорошо известны.

PS Про противовирусные препараты ничего не знаю.

Хотелось бы на каком-то конкретном примере увидеть "непреодолимые ограничения" и "очевидную слабость", чтобы понять о чем именно идет речь.

Невозможность получить высокодоказательный статистический массив по какой-то узкой проблеме не свидетельствует о том, что метод плох.
(Классический вопрос 60-летней женщины после инфаркта миокарда: "Когда мне можно начинать половую жизнь")

Приведу пару определений из классических учебников по ДМ:
"* Сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным
* Усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска"

Ни кто не говорит о том что метод плох, просто его возможности ограничены. Иногда серьезно. Как, впрочем, и любого другого. Только это я и имел ввиду. И совсем не только из-за "невозможности получить высокодоказательный статистический массив по какой-то узкой проблеме". Проблема может быть широкой, а получение массива проще пареной репы.
Достаточно набрать в поисковике: "Limitations of evidence based medicine".
Здесь на ресурсе, столько копий сломано (судя по архиву), что любое суждение на эту тему - очевидный боян. Сомневаюсь, что смогу привнести что-то новое, особенно в компании таких крупных специалистов в этом вопросе.
Мне кажется аналогия, сравнивающая ДМ с демократией, которая по словам Черчилля - далеко не идеальное общественное устройство, но ничего лучшего человечество еще не придумало, имеет право на существование.

Для полноты картины. Тема неоднократно и подробно обсуждалась на РМС, например: http://forums.rusmedserv.com/showthr...E0%F2%EA%EE%E2

Как правило, под этими заголовками публикуются рассуждения об осторожном применении результатов конкретного исследования (мета-анализа, систематического обзора) к конкретному пациенту, который может не соответствовать "критериям включения".
На прошлом ЧиЛ на симпозиуме по ингибитору АПФ одна энергичная дама бодро зачитала очень неплохой обзор трайлов, в которых сартаны проиграли ингибиторам АПФ, но при этом почему-то назвала свой доклад "Поражение доказательной медицины". :redtongue:

Отсутствие, скажем, достаточной доказательной базы по прокаинамиду, которое привело к его выбиванию из рекомендаций, тоже не есть слабость ЕВМ, но результат маркетинговой политики производителя.

Мне бы хотелось привести другую аналогию - ЕВМ это не "устройство медицины", а язык, на котором можно и нужно общаться, ибо ЕВМ - это метод, располагающий различными инструментами. Можно ли считать, что какой-то язык обладает "непреодолимыми ограничениями" в выражении какой-либо мысли? Конечно, на разных языках для донесения одной и той же мысли могут потребоваться разные усилия, но будут ли они непреодолимыми?

Мне кажется, что ЕВМ - не язык, а метод. У любого метода есть ограничения. Скажем, МСКТ плохо видит рестенозы в стенте, а тропониновый тест не 100% специфичен. Есть вещи к которым ЕВМ не применима и применена для доказательства не будет. Например, дефибрилляция при фибрилляции. Есть и очевидные сложности применения, например в хирургических вмешательствах. Плацебо-операция - вещь мало этичная. Есть редкие болезни, много ли ЕВМ в лечении миокардита? В любой науке есть свой методологический аппарат. Парадигма (не побоюсь этого слова) Черчилля о демократии применима ко многим наукам. Нютоновская механика - далеко не идеальное устройство, но ничего лучшего человечество на определенный момент своего существования не придумало. И если механика Ньютона не объясняет все процессы в мире, это не повод от нее отказываться. Главное - понимать ее ограничения.

Уважаемый LupusDoc, не хочу показаться излишне самонадеянным, по-дилетантски оппонируя Вам в тех вопросах, в которых, совершенно очевидно, Вы лучше меня разбираетесь.
Поэтому изложу свою мысль, скорее, как вопрос.
Пример.
Известно, что ВАБК применяется при кардиогенном шоке. Это обязательная рутина, когда есть техническая возможность. На сегодняшний день нет ни одного хорошо спланированного исследования на эту тему. А плохо спланированные показывают неоднозначные результаты.
На вопрос из зала на АСС, на какие объективные данные ориентироваться? - д-р Чен, признанный лидер этого направления, ответил, что сегодня этические нормы не позволяют отказаться от ВАБК у этой категории больных, для проведения корректного сравнения и фактически уклонился от ответа.
Как бы Вы ответили на этот вопрос?

PS Хрестоматийный пример из этой серии - петлевые диуретики и острый отек легких у кардиологических больных.

Я бы не назвал это слабостью ЕВМ, в конце концов "мнение экспертов" - тоже эвиденс в некоторых ситуациях. ЕВМ - не синоним многотысячных РКИ и мета-анализов.
Инсулинотерапию при СД1 тоже никто не сравнивал с плацебо. Но есть исторический контроль, который вполне пригоден для ответа на вопрос, хорош ли метод.

Мое мнение, что именно та ситуация, когда приходится ориентироваться на субъективные критерии - очевидное свидетельство слабости и ограниченности метода. Хотя, безусловно, это лучше, чем ничего. Наверное, нет смысла приводить примеры, когда однозначное "мнение экспертов" построенное в том числе на исторических данных, в последующем опровергалось хорошо спланированными исследованиями.
Конечно есть маргинальные варианты, например приведенная выше "дефибрилляция при фибрилляции", кстати, не уверен, что к ним относится инсулинотерапия при СД1.
Я вот задал вопрос по ВАБК при шоке. Доказательность по этому методу - слабенькая, а ресурсы тратятся весьма немалые, которые теоретически могли бы направлены на что-то еще. Однако, у кого хватит воли отказать умирающему больному в этой тонкой соломинке, ради получения корректных данных?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] - вот тут авторы тоже не нашли РКИ (((( Слаба ЕВМ, слаба...
Хотя статеечка, конечно :]/\/\/\/\/\/[:

Это очень хороший пример, требующий развернутого ответа.

Вначале - небольшое отступление. Часто ЕВМ рассматривается как исследования в медицине и даже иногда ставится знак равенства между проведенными РКИ и ЕВМ. Однако, ЕВМ - это НЕ исследования, или, точнее, не только и не столько исследования. ЕВМ - это навык сформулировать клинический вопрос, найти ответ на него на основании накопленного опыта и применить результаты для лечения конкретного пациента с целью достижения наилучших исходов именно для этого конкретного пациента. Поэтому в ЕВМ не бывает ситуации "отсутствия доказательств", но есть иерархия доказательных данных. И если нет результатов систематических обзоров, то мы переходим к индивидуальным РКИ и так далее вниз по ступеням иерархии вплоть до мнения отдельных специалистов и единичных наблюдений. При этом мы понимаем, что во многих ситуациях РКИ просто невозможны - например нельзя спланировать и провести РКИ по оценке эффективности СЛР, где одной из групп СЛР оказываться не будет - этически невозможно лишить пациентов шанса на выживание, даже если мы точно не знаем насколько мал или велик этот шанс.
ЕВМ интегрирует в систему принятия клинических решений не только количественные показатели эффективности и безопасности, но и этические параметры, предпочтения и желания пациента.

Поэтому мне представляется, что д-р Чен не уклонился от ответа, а дал вполне исчерпывающий ответ с позиций доказательной медицины - мы не располагаем к настоящему времени надежными количественными показателями эффективности ВАБК, но имеющиеся доказательства эффективности, пусть и низкого качества, говорят о том, что эта процедура может спасти жизнь пациенту, а врач должен использовать все имеющиеся в его распоряжении ресурсы для спасения.

ЕВМ как концепция, мне представляется способом отсепарировать медицину как науку от медицины как ремесла. Evidence-based vs Eminence-based medicine... язык науки медицины - клиническая эпидемиология. Не на все вопросы и не всегда можно получить количественные ответы, но и качественные (в смысле "описательные") ответы также являются частью ЕВМ и служат принятиям клинических решений. И мне не кажется слабостью ЕВМ возможность опираться в том числе и на субъективные критерии, как выстроить их корректную иерархию - вот интересная проблема...

Уважаемый LupusDoc , спасибо, что нашли время на отличный, развернутый ответ.
Если я правильно понял Вашу мысль, то основная идея – использовать лучшее, что есть в качестве доказательной базы, для оценки эффективности того или иного метода и этим довольствоваться, пока не появится, что-то превосходящее.
Это справедливая идея, однако, с моей точки зрения дает значительную почву для спекуляций. Всегда найдутся ангажированные «исследователи» или «эксперты», которые предложат лечить пациентов какой-нибудь «пургой», аргументируя, что их мнение лучшее, что есть на сегодняшний день из доказательной базы. Фактически так и происходит. Существует куча методов лечения, активно критикуемые коллегами, в том числе на этом ресурсе, которые имеют под собой степень доказательности не уступающую, например, ВАБК при КШ.

Приведу еще один пример для оживления дискуссии.
Некий рентгенохирург, рекомендует стентировать все что движется. Аргумент, приведенный им такой: «Я лучший в мире, а всякие исследования оценивали результаты в исполнении ординарных специалистов. Таким исполнителям, как Марадоне в футболе, Ойстраху в скрипке и мне в рентгенохирургии законы не писаны. Любые рамки, которые меня ограничивают в моих гениальных навыках, в конечном итоге ухудшают прогноз у больных.»
Все, кто видел, как работает этот доктор, соглашаются, что его техника исполнения процедуры внешне выглядит очень эффектно, а наличие всяких примочек типа ВСУЗИ, ОКТ и тд – повседневная рутина. Но насколько эта эффектность сопряжена с эффективностью неизвестно. Необходимо также отметить, что клиника в которой работает этот доктор, полностью идет у него на поводу. Мне трудно представить себе, какое поражение коронарного русла, должно быть у пациента, что бы его приговорили к шунтированию.
Сразу успокою инвазивных кардиологов, этот амбициозный рентгенохирург не отечественного разлива.

Абсолютно резонно замечено, что необходимо создать некую иерархию субъективных критериев, когда есть дефицит объективных. Вопрос - как это сделать?

На мой взгляд это еще один очень злободневный вопрос, касающийся исследований в рукодейственной отрасли. На самом деле, любое вмешательство, даже если польза от которого не вызывает сомнений, можно сделать хорошо и можно сделать плохо. Второе встречается не так редко, как хотелось бы. Я молчу о том, что может не сдуться или лопнуть баллон, отломиться кончик проводника и еще много чего может случиться. По-хорошему, таких пациентов необходимо включать (учитывая, что при ITT-анализе включаются даже пациенты, оставшиеся без вмешательства, т.к. исходно было намерение вмешательство им выполнять).

Вот и вопрос: как исключить фактор криворукости из исследований?

Мысли вслух:
Иерархия доказательных данных есть, но, как уже говорилось выше, есть очевидно полезные вмешательства (медикаментозные, рукодейственные равно как и все прочие), которые не имеют доказательности высших степеней. Парашют, СЛР, инсулин и т.п. Уже только по-этому, правомерность отсеивания каких либо вмешательств только за недостаточную степень доказанности вызывает сомнения.

Таким образом, EBM есть благо, т.к.:

1. Позволяет быть уверенным при выполнении действия, имеющего большую доказательную базу.
2. Все-таки EBM очищает арсенал от различных иммуномодуляторов, гомеопатии и прочих плясок с бубнами. Тем самым избавляет пациентов от ненужного риска и ненужных финансовых трат.

Но, EBM, в случае неправильного к ней подхода, может нести опасность категоричного отказа от действия, доказанность которого оставляет желать, но польза таки имеется. Кроме того, имеется и юридический аспект.

Гипотетический пример: в кардиологическом отделении лежит пациент. Стабильная стенокардия II ф.к., ФВ=65%, ангинозные приступы контролируются оптимальной медикаментозной терапией. Течение заболевания стабильное, ухудшений в анамнезе не было. Госпитализация, как это часто бывает - профилактическая - "подлечиться". Имеются данные, что заболевание обусловлено атеросклеротическим стенозом ПКА 75% при правом типе кровоснабжения (предположим, что КАГ была сделана в другом учреждении "ковбоями-интервенциологами". До стентирования у них не дошли руки). PCI в настоящем ЛПУ теоретически возможна и без особых проблем. Стеноз концентрический, с ровными контурами (т.е. по данным ангиографии - бляшка стабильная, хотя, как мы знаем, КАГ, в этом плане, малочувствительный метод). Исследование "Courage" предписывает продолжать оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ), т.к.

Ничего не предвещает беды, готовим пациента к выписке. Ночью, не в Ваше дежурство, во время удовлетворения больным, извините, не к столу, большой нужды у пациента случается крупноочаговый "задний" инфаркт, который осложняется фибрилляцией, которая в свою очередь приводит к смерти (ночь, персонал спит, падение не громкое). Я бы сам себе задал бы вопрос: кой черт меня дернул не воткнуть этому пациенту в ПКА стент (5 минут работы и 15 мл контраста)??? Ведь в отдельно взятом случае, пациент, продолжая принимать аспирин, был бы нагружен плавиксом и получил бы стент в ПКА, что значительно снизило бы вероятность тромбоза ПКА "здесь и сейчас" из-за разорвавшейся на следующий день после невыполненного стентирования бляшки.

Цитата проф. Абугова приведена из кардиологической ветки, из треда полуторагодовалой давности на тему EBM vs. not only EBM. Как мне показалось, тогда участники пришли к общему знаменателю, что к EBM было бы неплохо приложить голову.