Гирсутизм у дамы
 

Доброго дня, уважаемые коллеги! и снова к Вам за советом!
Пригласили на колнсультацию в терапию. Женщина 1953 года. В терапию попала с болями в животе. По описанию боли средней интенсивности, локализованы в подвздошных областях, больше справа. Обращает на себя внимание повышенное оволосение в андрогензависимых зонах. По Ферриману-Галлвею я насчитала более 12 баллов. И участок гнездной аллопеции на голове. Из анамнеза: рост волос стала отмечать с 2009 года, рост прогрессивный. Связывает с перенесееной в 2008 году холецистэктомией. Со слов, "оперирвали под общим наркозом, во время операции проснулась и очень сильно испугалась":bn: Из акушерско-гинекологического анамнеза ничего особенного. Менархе "как у всех девочек в классе", вышла замуж, быстро забеременела, родила двоих детей. Циклы были регулярные, менопауза, правда, наступила рановато, в 43 года.
В 2014 году сдавала анализы. Кто направлял уже не помнит, но результаты бережно хранит. ССГ 29.7 (14.1-129); общий тестостерон 10.8 (0.3-4.3); тестостерон свободный 0.227 (0.001-0.022). Все в нмоль/л.
В 2017 году: ДГЭА-сульфат 0.31 (1.0-2.5); ССГ 30.95 (14.1-129); общий тестостерон 5.72 (0.3-4.3); тестостерон свободный 0.112 (0.001-0.022), индекс свободных андрогенов 18.52% (до 6.6%).
Со слов, с этими результатами к эндокринологам обращалась, но ответов не получила.
И 2019 год:ДГЭА-сульфат 0.55 (1.0-2.5); ССГ 48.6 (14.1-129); общий тестостерон 8.8 (0.3-4.3); тестостерон свободный 0.13 (0.001-0.022), индекс свободных андрогенов 18% (до 6.6%).
Несмотря на низкий ДГЭА-сульфат, смотрим кт надпочечников. Надпочечники не изменены, образования не определяются.
Ищу яичники. На УЗИ не визуализируются. Делаем КТ: правый 1.1+1.3см, левый 2.6+2.0 см. Левый яичник содержит единичные кистозные включения, размерами до 0.5 см. И тут никаких образований. Смущает, правда, размер левого яичника. Можно ли думать о текоматозе?
Осмотрена гинекологом: интрамуральная лейомиома матки+ субмукозная миома матки. кистозноизмененный левый яичник.
Если андрогены идут как раз из этого яичника, как это доказать? не могу же я эксювантибус удалить яичник..или могу?
Была сначала мысль дать верошпирон с расчетом на его антиандрогенный эффект, но ведь это не решение проблемы. Или решение, в ее возрасте? Дети ей новые не нужны, хочет лишь избавиться от необходимости ежедневного бритья...
Жду мнений:bc:

Андрогены - это не только гирсутизм. Есть ли другие признаки вирилизации и что в надпочечниках?

подавленный ДГЭА подозрителен на гиперкортицизм. (хоть бы и ятрогенный)

Благодарю за отклик!
Голос обычный, не грубый, не низкий. Но спросить ее саму, не заметила ли она изменений, спросить не додумалась. На предмет увеличения клитора как раз отправляла к гинекологу. Но она в заключении о нем ни слова не пишет. Но кстати спросить пациентку о факте осмотра на кресле я тоже не смекнула. За исключением волос на теле и облысения на голове, обычная женщина..
Касательно надпочечников, было кт. Описания самого, к сожалению, сейчас у меня нет. Но я прицельно его изучала на предмет образований и каких-либо девиаций в плане размеров. Надпочечники у неё не изменённые совсем

Менее всего в диагностике Кушинга (да и в дифф. диагностике гиперандрогении, если уж на то пошло) нужно КТ надпочечников - кортизол суточной мочи или короткий тест с дексаметазоном пригодились бы куда больше.

Посмотрите Hyperandrogenism in menopause: a case report and literature review - doi: 10.1186/2054-7099-1-7 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]) - м.б., будет полезно. Пролактин здесь не обсуждают, а в doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04040.x он упомянут.

Но я и не искала кушинга...у меня мохнатая и лысеющая в неположенных местах женщина, с лаборатрно подтвержденной гиперагдрогенией. Я ищу образование надпочечника или яичника, которое потенциально вырабатывает их. Поэтому КТ. Ну и еще томограф у нас есть. А лабораторные возможности крайне ограниченные.
У нее есть гипертензия второй ст., успешно контролируемая препаратами. На фоне терапии АД в пределах 130/80 мм рт ст. Электролитных нарушений нет. Хабитуса характерного нет. Все равно стоит искать гиперкортицизм?

Спасибо, очень интересно! Будто с моего случая писали.

А в каких местах она лысеющая? Гнездная алопеция никоим образом гиперандрогенией не объясняется.
Кстати, она поступила с болями в животе. Окончательный диагноз какой?

Она не гнездом, а будто очень глубокие залысины, которые соединятся в области, где бывает большой родничок у детей.
По болям в животе окончательного диагноза нет. Причин не нашли. В отделении делали спазмолитики, на них, со слов, боли ослабевали, но не проходили до конца. С этими же болями она и ушла из отделения. Они не интенсивные, по её описанию.По шкале боли на 2-3 балла.

Ну, предположим, нашли при КТ образование в надпочечнике. Далеко не факт, что это образование имеет хоть какое-то отношение к гиперандрогении. К тому же при этом образовании и гиперандрогении все равно надо исключать Кушинга.
А андрогенпродуцирующие опухоли яичников зачастую так малы, что на УЗИ и даже КТ не видны.
Золотое правило эндокринологии - "сначала ищем - что, и только потом - где". Имиджевые методики все-таки не идут первым делом.
Андрогенпродуцирующая опухоль при таких уровнях тестостерона маловероятна. А вот Кушинг исключать надо, поскольку он может быть и без развернутой клинической картины.

Спасибо за разъяснения! Проверю на гиперкортицизм!

Здравствуйте, а есть новости в Вашей истории? интересно, чем закончилось...