Длительная ИВЛ на ОРИТ, неуспешный weaning - что дальше?
 

В течении нескольких лет в Чехии реализовывался "пилотный проект" по созданию так называемых отделений хронической (длительной) реанимационной и интенсивной терапии (далее ОХРИТ). Его целью было создание сети таких отделений, оснащенных современной техникой на уровне ОРИТ и соответствующим персоналом. Целью была разгрузка классических ОРИТ и создание условий для продолжения ИТ у пациентов которым "не хватило времени" для отключения от вентилятора.
Контингент: ЧМТ, хронические легочные заболевания, ослабленные пациенты после тяжелых септических состояниях различного происхождения, неврология - миастения, полирадикулоневриты, инсульты.... В общем проект показал необходимость таких отделений и большой спрос. Часть пациентов в течение нескольких недель или месяцев была отключена от вентилятора и переведена назад в те больницы из которых пришли или в реабилитационные центры, часть умерла, несколько отправились домой с домашними вентиляторами после соответствующей подготовки как пациента так и семьи. Сформировалась однако определенная группа пациентов, которые с одной стороны были отключены от вентиляторов, с другой стороны остались с трахеостомической трубкой, зависимы на комплектном энтеральном питании и это вместе с недостаточным состоянием сознания (вегетативные состояния, инсульты...) не позволяет перевести их в стандартные профильные отделения или реабилитационные центры. Т.е. оказалось, что недостает еще одного звена в цепочке длительного пути пациента с ОРИТ. Поэтому с января будущего года вместе с подтверждением необходимости ОХРИТ (проект признан успешным) решено о создании нового типа отделений: интенсивного сестринского ухода для "отфильтрованных" через ОХРИТ пациентов. Но это уже не наша область, анестезиолог-реаниматолог там не нужен.

Мои вопросы:
1) Как Вы решаете проблему длительной вентиляции на ОРИТ?
2) Способны ли отделения в которые Вы (иногда вынужденно) переводите свои пациенты с ИВЛ достаточно квалифицированно о них позаботиться?
3) Существует ли в регионах где Вы работаете что-то подобное ОХРИТ?
4) Считаете ли Вы, что такие отделения необходимы?

В регионе, где я работаю:
1. Никак, пока больной зависим от респиратора, он находится в ОРиТ.
2. Неспособны, потому что не переводим. Даже наличие трахеостомы вызывает тихий ужас.
3. Нет
4. Сложно сказать, чем принципиально отличается ОХРиТ от ОРиТ? Вы сами указывали на то же оснащение аппаратурой. Персонал? А вот отделения интенсивного сестринского ухода - да! Хотя - не в этой жизни :)

Принципиальное отличие ОХРиТ от ОРиТ в нет давления приемного одд., скорые туда не возят. Вентиляторов должно быть согласно нормативу только 8 на 10 коек + транспортный, CVVH нет необходимости, меньшие требования к мониторам (EKG, SpO2, NIBP, обычно достаточно на 10 мониторов только 1-2 модуля на IAP, C.O., etCO), хотя бы несколько функциональных реанимационных кроватей должно быть с латеральним наклоном, все матрасы должны быть антидекубитальные. Персонала тоже естественно меньше, как врачей (2 анестезиолога-реаниматолога + 1 может быть и другой специализации) так и сестер (в дневных сменах 5-6 на 10 пациентов, в ночных 2 на 10, 25% должно иметь специализацию АР). Зато на полную ставку должен быть физиотерапевт и на 0,2 ставки клинический психолог.
Т.е. основные направления:
- отвыкание от вентилятора, которое не вышло по разным причинам в других одд.
- упор на достижение нормальных параметров питания (преальбумин)
- недопущение пролежней
- качественная реабилитация (постоянный физиотерапевт)
- активное участие семьи в сотрудничестве с психологом
- подготовка определенных пациентов к домашней вентиляции

Меня интересует мнение о необходимости или бессмысленности таких отделений? География форума огромна и такие мнения для меня очень ценны и помогут в дальнейшем совершенствовании этого нового для нас направления. Спасибо всем кто ответит. :ab:

Ну тогда нате вам страшилку:
ОРиТ на 24 койки в многопрофильной клинической больнице. Смена 4 врача, 6 сестер (в палатах 4+процедурная+выездная бригада), 2 санитарки. У половины "функциональных" коек поднимается головной конец, от 6 до 12 (в зависимости от исправности) аппаратов Фаза-5, к которым 3-4 кислородных ротаметра, и целых два Bird'а (хорошая машина), был Siemens 900c - умер давно, 3 переносных монитора Cardex используемых как пульсоксиметр и давленометр, без капнографа, штук 5 полуживых ОП-31.1. КОС нет, газов крови нет. Вот такой ОХРИТ. :( Вот на этих Bird'ах и осуществляем weaning, когда оба заняты - Фаза-5 до месяца было...

Большое спасибо за страшилку. :eek:
Я достаточно информирован о технических и персональных проблемах большинства российских ОРиТ. Я понимаю, что "материальная" часть моего сообщения может вызвать у некоторых определенное раздражение. Поверьте, это опубликовано не для того, чтобы повыпендриваться а для того, чтобы, во-первых собрать мнения для дальнейшего развития нашего проекта (и не только из России), оценить идею, узнать есть ли кде-нибудь что-то подобное, если да, как и на каких принципах действует. (опять же не только в России), во-вторых если не начать о проблемах говорить, они никогда, даже в отдаленном будущем, не начнут решаться. :wall:

Тема, которую, Вы затронули, кажется весьма актуальной.
В настоящий момент адекватная возможность перевода больных нуждающихся в длительной ИВЛ в специализированные стационары практически отсуствует.
ИМХО, основная проблема не в наличиии/отсуствии квалифицированного персонала на местах, а в том, что подобные больные длительно находясь в CCU/ICU, в какой-то степени "парализуют" отделения, смысл которых в быстрой ротации пациентов. Наличие специализированных отделений, созданных для длительного ухода за тяжелыми больными, возможно, решило бы эту проблему.

Именно так! И если эта проблема есть, то самое время начать задумываться как ее решать. Пути решения могут быть разные, в зависимости от возможностей и структуры системы здравоохранения и страхования в каждой конкретной стране. Я предложил к ознакомлению вариант, который после 10-ти летнего эксперимента, через неделю будет включен в систему здравоохранения Чешской республики. Пилотный проект закончен с положительным результатом.

Да, такие больные блокируют места на ОРиТ и не только в России а во всем мире. Это не только причиняет "неудобства" нам, врачам, но и экономически очень невыгодно для всей системы здравоохранения а в конечном итоге всем нам, кто делает в эту систему свои взносы (если у Вас только не платится абсолютно все cash). Стоимость одного дня на одд. интенсивного сестринского ухода для пациента который уже без вентилятора, но еще с трахеостомой (и похоже надолго) в 2 раза меньше, чем на ОХРиТ, стоимость одного дня на ОХРиТ для пациента на ИВЛ примерно в 2-3 раза меньше, чем на ОРиТ а стоимость одного дня домашней вентиляции примерно в 2-3 раза меньше чем на ОХРиТ, не говоря уж о ОРиТ. Все это на примере чешского здравоохранения, но эти пропорции будут подобны в любой системе.

Если оставим на время наших пациентов стороной, то это все деньги из наших карманов, которых потом не хватает ни на зарплаты, ни на новое оборудование. Здравоохранение - это такая же бездонная бочка как и оборонка. Поэтому и врачам приходится искать решения, чтобы помочь как самим себе так и пациентам + не дать всем деньгам улететь в эту бездонную бочку (хотя это кому-то наверное выгодно). :confused:

Немного статистики (ЧР за 2006 год при населении 10 млн.):
реанимационных коек - 828 (вкл. в то время 46 на ОХРиТ, сейчас 80, готовятся еще 30)
к этому можно добавить часть из около 200 коек специализированных ICU (хирургических, кардиохирургических, нейрохирургических, неврологических....), которые, скажем, на 10-12 коек имеют 1-3 вентилятора и тоже заинтересованы быстро избавиться от пациентов на ИВЛ.

кол-во пациентов принятых на ОРиТ, всего - 32158
кол-во пациентов принятых на ОХРиТ, всего - 219 (в т.ч. 103 > 65 лет)
кол-во пациентов с ИВЛ на ОРиТ/ОХРиТ, всего - 20514
кол-во пациентов с ИВЛ более 24 ч. на ОРиТ/ОХРиТ - 11763
кол-во койкодней на ОРиТ - 216658 (в т.ч. детей 6596)
кол-во койкодней на ОХРиТ - 11134 (пока детских ОХРиТ нет)

"Всего" 219 пациентов (0,68 %) могли заблокировать 11134 койкодня на ОРиТ (4,89%)!
А ведь 219 пациентов (0,68 %) это всего лишь 1,89% (но длительно вентилируемых) от количества вентилируемых более 24 ч. пациентов на ОРиТ! И это все без специализированных ICU!
Резервы еще большие.
Как видите ОХРиТ в рамках эксперимента уже в 2006 году дали возможность ощутимо освободить ОРиТ и другие ICU от пациентов с ИВЛ более 24 ч.

Да, существует достаточно большая популяция больных длительно зависимых от методов лечения ОРИТ (интенсивный уход, длительная вентиляция), но достаточно стабильных. Которые блокируют работу отделения, предназначенного для лечения наиболее критичных пациентов.
В России проблема наиболее актуальна, т.к. врачам общих специальностей - хирургам, терапевтам, неврологам итп медицина критических состояний не дается вообще или дается очень поверхностно. Многие не знают и не хотят знать, как вести этих пациентов.

Принципиально существует несколько категорий таких больных:
- легочные хроники, попавшие на ИВЛ, которые требуют длительного отлучения от вентилятора - этих пациентов, по моему скромному мнению должны вести пульмонологи, имеющие дополнительную подготовку по медицине критических состояний и имеющие продвинутые знания дыхательной аппаратуры. Естественно, отделение требует соответствующего оснащения - наличия респираторов с возможностью проведения вспомогательной и неинвазивной вентиляции, адекватные возможности лаборатории и мониторинга, как мнимум, возможности круглосуточного определения КЩС и капнографического мониторинга. Задача отделения - снять пациента с ИВЛ или адаптировать его к жизни с собственным ИВЛ, концетратором кислорода за пределами больницы.

- неврологические пациенты (та или иная степень нарушения сознания), требующие длительного интенсивного ухода. Здесь существует много возможностей для этапного лечения - от отделения выскокой зависимости, требующего почти такой же концентрации сестер, как в ОРИТ, до "овощехранилища" (простите за жаргонизм), где концентрация врачей и сестер может быть минимальной, и большую часть их функций могут выполнять санитарки и родственники.. Врач в отделении высокой зависимости может быть невролог со знанием интенсивной терапии или интенсивист со знаниями неврологии.
Еще в известной степени решают проблему создание патронажных служб. Патронажный врач может вести пациента хоть в общем отделении, хоть дома - корректировать нутритивный статус, рекомендовать тот или иной уход. Патронажная сестра может осуществлять полный комплекс мер по уходу за тяжелым пациентом - уход за трахеостомой, маневры по профилактике пролежней, пневмонии. В общем такая система позволяет вести этих пациентов достаточно эффективно и достаточно долго даже амбулаторно.

Наш опыт достаточно скромен - 12 коек нейрохирургического ОРИТ (фактически 9, т.к. одна из четырех палат всегда выстаивается). При необходимости, есть возможность проводить вентиляцию по давлению или вспомогательную всем 9 больным.
Есть ПИТ 12 коек, который структурно относится к реанимации - всех больных ведет реаниматолог-интенсивист совместно с нейрохирургом. Там достаточно тяжелый контингент больных, многие требуют постоянного мониторинга витальных параметров, концентрация сестер немного меньше, чем в ОРИТ, но со многими больными постоянно присутствуют родственники и помогают в уходе. А также на этом более активно проводятся реабилитация силами своей отдельной службы (хотя в принципе, она начинаеся уже в реанимации). Кроме того, есть ОНРИТ - там лечащими врачами неврологи, но почти у всех пройдена ординатура по анестезиологии и реаниматологии. Даже не смотря на все это, многих больных приходится переводить в отделения других больниц или выписывать домой в состоянии, требующем интенсивного ухода. Спецификаспециальности - достаточно большой поток тяжелых неврологичесих и нейрохирургических пациентов.

Наше отделение - формально кардиореанимация (CCU), но фактически нередки пациенты с тяжелой общетерапевтической патологией и пациенты с инсультом. Если они "зависают" на ИВЛ это реально парализует работу отделения. Аппаратов у нас 2: Bird и Puritan Bennet 760. Плюс еще помянутый неинвазивный BiPAP Vision. С последним работаем часто, но total fase стараемся избегать и стремимся к назальной маске, потому что даже ороназальная хуже переносится. Надо будет шлем попробовать. :)

1. решаем просто - вентилируем, пока не...определится. В основном у нас это неврология, стволовые и мозжечковые инсульты достаточно молодые (50 - 60 лет). Как ни странно, некоторых снимали с аппарата и переводили в отделение (даже через 90 дней). Не знаю как с функциональным исходом - у нас в стране все сильно зависит от родственников, но субъективно я чаще оказывался слишком пессимистичен в прогнозах... ХОБЛы как-то определяются все-таки к 2 - 3 неделе (обычно ВАП), но если рано экстубировать и серьезно работать с NIV, то что-то получалось. Обычно 1 - 2 "зависших" есть всегда, не могу сказать, что они парализуют работу отделения, скорее наоборот - мобилизуют...
2. как правило, эти пациенты, если слезают с аппарата, у нас лежат до того момента, как их можно выписать домой...в обычном отделении все очень плохо...это следствие идиотизма нашей медицины в целом, поскольку деньги никто не считает, предполагая, что их вообще нет...
3. само собой, в Москве о "ОХРИТ" я не слышал никогда
4. насколько такие отделения необходимы, зависит от самой медицины. Зачем эти отделения у нас, когда никто ни за что не платит (реально) и соответственно не считает расходы...навести бы порядок с госпитализацией в стационар и ОРИТ в частности, что без адекватного амбулаторного звена сделать невозможно и т д и т п... :bc:

А Вы назальную маску используете для неинвазивной вентиляции ? В каком режиме ? Для NIPPV (Non Invasive Positive Pressure Ventilation) или CPAP ? И как она для NIPPV (у пациентов без обструктивного апноэ) - не стравливает через рот, утечка большая ?

Недавно я с интересом читал о практической реализации проекта под названием «[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]». Автор идеи медсестра Христиана Миарка-Мауте (Christiane Miarka-Mauthe) из Тюбингена (Баден Вюртемберг, Германия). Концепция заключается в том, чтобы ребенок в исходе острой фазы заболевания остающийся на многие месяцы зависимым от интенсивного ухода и терапии, респираторной поддержки, в том числе и ИВЛ, жил в семейной обстановке, наилучшим образом содействующей его физическому и психическому развитию, что невозможно в ОРИТ. Выписка домой такого ребенка бывает невозможной даже при наличии хорошо организованной службы амбулаторного ухода и социальной помощи. Родители часто оказываются бессильными, столкнувшись со сложным уходом за тяжело больным ребенком: постоянный мониторинг, оказание неотложной помощи, кормление, уход за катетерами, стомами и пр. Проект «Ноев ковчег», предоставляющий собой «обычный» коттедж, оборудованный системами жизнеобеспечения как отделение интенсивной терапии и в то же время несущий все атрибуты жилого дома, предназначен для пациентов, состояние которых достаточно стабильно, но в то же время зависимость от дыхательной поддержки и специального ухода длительное время препятствует выписке домой, препятствует реабилитации. «Ноев ковчег» реализует уход, ориентированный на участие семьи, создает условия для работы педагогов реабилитологов, эрготерапевтов, что невозможно в ОРИТ. Но это не интернат для инвалидов и не хоспис. Конечной целью является социальная адаптация и возвращение ребенка в семью.
Финансирование: государственное медицинское страхование SGB V, Социальное страхование на случай необходимости в уходе SGB XI и XII Социальная помощь. Родители оплачивают питание, одежду и уход. Это уникальное явление в современных реалиях.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Да, для неинвазивной. Наш аппарат позволяет работать, не стравливая через рот, если пациент нормально дышит носом. Если он произволдьно или непроизвольно дышит ртом, назальная маска непригодна. Чаще всего в нашем аппарате используется режим S/T (он позволяет контролировать отдельно давление вдоха, отдельно выдоха, скорость вдоха и частоту, кроме того есть принудительная вентиляция). Есть еще режим PAV позволяющий выбирать поддержку потоком или объемом.