Доза Тироксина
 

Женщина 64 года, рост 154 см, вес 77 кг
Добрый день ,уважаемые доктора. 24.03.2017 года проведена тиреоидэктомия. Диагноз инкапсулированный папиллярный рак, прорастающий через собственную капсулу и капсулу щитовидной железы в прилежащую жировую клетчатку (р T3N0M0). Прошла лечение радиоактивным йодом в г. Обнинск. Введено 2,2 Гбк 60 мКи I-131.В апреле 2019 года прошла РЙ-диагностику, при сцинтиграфии всего тела очагов патологической фиксации РФП не получено , при УЗИ шеи выявлено наличие узлов размерами 11х6 мм по ходу сосудов шеи с 2 сторон. В результате динамического контроля выявилось следующее:
УЗИ от 31.10. 2019.При обследовании шейных лимфатических узлов: лоцируется три, расположение: с обеих сторон, вдоль m.sternocleidomastoideus по заднему краю,№1, №2 размеры 10*3мм; 8*4 мм форма овоидная, контуры ровные, чёткие с отчётливым ограничением от окружающих тканей, эхоструктура однородная, эхогенность низкая диффузно, васкуляризация: регистрируется только обводной кровоток.
Заключение: эхографические признаки увеличения лимфатических узлов вдоль
m.sternocleidomastoideus справа, в подчелюстной области слева.

УЗИ от 19.03.2020 Лимфатические узлы: шейные не увеличены расположение с обеих сторон, в подчелюстной области (узел №3) вдоль m.sternocleidomastoideus (узлы№1,№2) размеры справа 10*3мм; 8*2 мм; слева 10*5 мм, (узел №3), форма овоидная , контуры ровные, чёткие с неотчётливым ограничением от окружающих тканей, смещается при компрессии датчиком, эхоструктура однородная, с сохранением дифференцировки слоев. эхогенность низкая в периферической области , васкуляризация: регистрируется васкуляризация сосудистой ножки.
Заключение: увеличения лимфатических узлов не выявлено.

УЗИ от 28.07.2020 Лимфатические узлы: шейные: лоцируется два, расположение с обеих сторон , в подчелюстной области, размеры справа 16*6 мм, слева 10*5 мм, форма овоидная , контуры ровные, чёткие с отчётливым ограничением от окружающих тканей, эхоструктура однородная, эхогенность низкая в периферической области, васкуляризация: регистрируется васкуляризация сосудистой ножки.
После РЙ-диагностики с 19.04.2019 года по 30.09.2020 года принимала супрессивную дозу тироксина 125/150 мкг. С 01.10.2020 года принимаю тироксин в дозе 125 мкг.
25.11.2020 сдала кровь на гормоны щитовидной железы, кальций и фосфор и общий анализ крови. Результаты анализа следующие:
Кальций общий -2,07 ммоль/л ( норма 2,2-2,55); Фосфор неорганический 1,53
Пмоль/л (норма 0,74-1,52); Т4свободный- 17,40 ( норма 9,00-19,05); ТТГ- 0,348мЕд/л (норма 0,4-4,0)
Проблемы с кальцием начались на 3 день после операции (кальций был 1,67) . С 27.03.2017 по 13.05.2019 я принимала по 500 мкг кальция Никомед 2 раза в день и капли Дегидротахестерол 10 капель в день, после результатов анализа 13.05.2019 показатель кальция стал 2,46 ммоль/л, прием данного препарата я прекратила до 20.08.2020 ( так как результаты контроля за ним были следующие 07.08.2019 - 2,2; 16.11.2019- 2,13; 20.02.2020- 2,20; 15.05.2020 - 2,10; 20.08.2020 -1,98). С 21.08.2020 по 31.10.2020 по назначению эндокринолога принимала по 500мкг 2 раза в день Кальций Д3 компливит. По результатам сданных анализов опять оказался недостаток этого микроэлемента. В настоящее время беспокоит слабость, периодические покалывания в руках и нижних конечностях, икроножные судороги и мышечные боли, сухость кожи, периодически появляется зуд тела и ног, усталость, сонливость особенно в дневное время, ухудшение памяти, озноб сменяющийся жаром в ночное время , потливость, перепады давления ( диастолическое давление держится даже при нормальном либо низком систолическом более 90), тахикардия , чем ниже давление тем выше пульс .
По ОАК гемоглобин -12,3 г/дл (норма 11,7-16); эритроциты -4,32 млн/мкл (норма 3,80-5,30); тромбоциты -230 тыс/мкл (норма150-400) ; лейкоциты 6,52 тыс/мкл (норма 4,50-11,0) СОЭ (по Вестергену) -35мм/ч ( норма менее 30).
Меня очень беспокоит результат анализа СОЭ, так как предыдущий результат был : 20.02.2020 15 мм/ч, 19.08.2020-18 мм/ч.

Уважаемые доктора , прошу Вас проконсультировать по вопросам:
1. Адекватна ли доза тироксина по результатам моих анализов?
Если не адекватна, то в какой дозировке мне его принимать?
2. Прошу оказать помощь в подборе препаратов кальция.
3. Не являются ли подчелюстные лимфоузлы виновниками роста СОЭ?Есть ли необходимость их пунктирования, либо контроля УЗИ за ними ?

1.А какой Тиреоглобулин - то? На подавлении/ на отмене
2. Если есть гипопаратиреоз, то некому превращать D3 в активные формы, следовательно, усвоение кальция страдает, отсюда самое важное- активные фурмы витамина D- этальфа или альфаD3 тэва в дозе 0,5-1 мкг и побольше кальция в пище
3- тезис непонятен

Добрый вечер, Галина Афанасьевна. Спасибо за ответ.
1.Лабораторно уровень онкомаркеров на отмене: ТГ <0.2 нг/мл (норма 0,73-84); АТ к ТГ<20 (норма <40МЕ/мл); ТТГ -100 мкМЕ/мл (норма (0,4-4).
3.В результате ОАК показатель СОЭ выше референсного значения 35 мм/ч норма меньше 30 ( в течение последних 3 лет перед операцией по удалению щитовидной железы СОЭ было в таких же размерах), поэтому я волнуюсь нет ли в лимфоузлах метастаз?

1. то есть Вы по сути здоровы по основному заболеванию - нет биохимических признаков рецидива или продолженного роста
2. если нет накопления и нет ТГ - почему должен быть метастаз?
Разве людям при рождении дают талон только на одну болезнь?
Для ускоренья СОЭ много есть причин

Женщина 65, рост 154 см, вес 79 кг.
Добрый день, уважаемые доктора. В марте 2017 года прооперирована по по поводу папиллярного рака щитовидной железы (тиреоидэктомия , рТ3N0M0) в ноябре получила лечение радиоактивным йодом ( рТ3N0M0) 3 стадия 3 клиническая группа. . В 2019 году прошла РЙ-диагностику. В результате её очагов патологической фиксации РФП не выявлено . Наблюдаюсь у онколога и эндокринолога по месту жительства. В течение послеоперационного периода прохожу УЗИ шеи, рентген органов грудной клетки 1 раз в год, контролирую уровень онкомаркеров и гормонов щитовидной железы периода. Патологических изменений не выявлено, анализы на гормоны щитовидной железы и онкомаркеры в пределах нормы. В июле 2021 года появились сильные боли в грудном отделе позвоночника. Прошла магнитно-резонансную томографию с контрастом. По заключению выявлено : МР картина дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника. Секвестированная грыжа диска Th/L1. Лечащий врач назначил элетрофорез с карипазимом. В связи с этим у меня возник вопрос о возможности применения данной процедуры.

У меня бы возник вопрос, нет ли остеопороза и остеопоротических компрессионных переломов, рентгенография грудного и поясничного отдела позаоночника, денситометрия. Что с молочной железой? Прцедура не противопоказана , но вероятность диагностической неточности есть

Благодарю за ответ. Рентгенографию грудного и поясничного отдела позвоночника , денситометрию обязательно сделаю. С молочной железой все в порядке.

Женщина 66 лет. Рост 154см. Вес 79кг.
Здравствуйте, уважаемые доктора. 24.03.2017 Тиреоидэктомия. Диагноз инкапсулированный папиллярный рак, прорастающий через собственную капсулу и капсулу щитовидной железы в прилежащую жировую клетчатку. Периневральная инвазия, инвазия в кровеносные сосуды T3N0M0. РЙТ в Обнинске. Накопление РФП: в проекции ложа щитовидной железы (больше справа ) и верхней/3 шеи - очаг накопления РФП общим счетом 15% от СВТ. Очагов патологической фиксации РФП не получено. 19/04-2019 радиойоддиагностика. При сцинтиграфии с I-131 на фоне физиологического распределения препарата очагов патологической фиксации РФП в проекции шеи, легких, костей скелета не получено. Ежегодно прохожу необходимую УЗИ-диагностику,анализы крови .Патологии не выявлено. В июле 2021 года появились сильные боли в грудном и поясничном отделе позвоночника. 16.08.2021 прошла МРТ с контрастированием препаратом «Магневист» , по заключению врача- рентгенолога: Секвестрированная грыжа Th12/L1 Секвестр 1,2х0,8х0,8 см смещен краниально вдоль правого латерального кармана до 2 см. Рекомендована консультация нейрохирурга. Из-за отсутствия нейрохирурга в штате, обратилась к неврологу, который назначил необходимое лечение ,но эффекта не не получилось. Из-за ковида к нейрохирургу обратилась в мае 2022 года. Получила следующий анамнез заболевания: МР признаки новообразования на уровне тела Тh12 (более соответствует невриноме правого Th12),трабекулярный отек в сегменте L1-L2,резкое снижение высоты диска в этом сегменте.
Рекомендовано: хирургическое лечение, повторить МР исследование грудного отдела. 13.06.2022 прошла обследование с контрастным препаратом «Прохэнс».Результат следующий: Дорзальное пролабирование диска Th12/L1,размером 0,3 см, распространяющееся в обе стороны. Секвестра на данном уровне в сравнении с предыдущим МР не определяется. До сих пор сохранилась тупая боль в низу спины отдающая в таз, которая усиливается при движениях и физической нагрузке, тянущие боли в спине ниже лопаток, слабость в ногах, невыносимая усталость, проблемы с памятью, нестабильность артериального давления, без каких либо причин возникает тахикардия, потливость, дневная сонливость , выпадение волос, головные боли, сухость и бледность кожных покров. В августе 2022 после 3 недельной отмены л-тироксина сдала анализы в лаборатории Инвитро. Результаты следующие: Общий анализ крови
23.08.2022 Гематокрит 38,9% норма 35-47 Гемоглобин 12,7 г/дл норма 11,7 -16,1
Эритроциты 4,60 млн /мкл норма 3,8-5,2 Тромбоциты 253 тыс/мкл норма 150-400
Лейкоциты 4,80 млн/мкл норма 4,5-11 Нейтрофилы 41,5% норма 48-78
Лимфоциты 47,3% норма 19,37 СОЭ 35 норма <30
Биохимический анализ крови:
Альбумин 47 г/л норма 35-52 глюкоза 5,6 ммоль норма 4,1-6,0
Общий белок 82г/л норма 62-81 фосфатаза щелочная 75 ед/л норма 40-150
Кальций общий 2,33 ммоль/л норма 2,20-2,55 железо 14,62мкмоль/л норма 9,0-30,4
Ферритин 17 мкг/л норма 10-120 ТТГ (на отмене) 49,03мЕд/л норма 0,4-4,0
АТ-ТГ <3 МЕ/мл норма <4,11 ТГ (на отмене Тироксина) <1нг/мл норма<55
В настоящее время принимаю следующие лекарственные препараты Л-тироксин -125 мкг. ежедневно. Альфа Д3 -1мкг, 30 капель Аквадетрим в неделю ( то есть 5дн по 4 капли+2 дня по 5 капель)
Уважаемые доктора, прокомментируйте пожалуйста результаты анализов.
-Прошло 5 лет после операции поэтому возникает вопрос: можно ли уменьшить принимаемую дозу тироксина? Какого целевого уровня ТТГ придерживаться?
-Информативны ли результаты МР исследования позвоночника с указанными выше контрастными препаратами, читая форум Тиронет правильно ли я поняла ,что лучшее обследование в моем случае сцинтиграфия с РФП?
-Витамин Д3 эндокринолог назначил в мае так как по результатам анализа от 19.05.2022 кальций общий был -2,06 ммоль/л (альбумин 48 , кальций в пересчете на альбумин 1,94).Так как в настоящее время уровень кальция в пересчете на альбумин составляет 2,19 ммоль/л нужно ли принимать Аквадетрим(принимала 4 месяца , если принимать то в какой дозе, как часто контролировать витамин Д3?

У Вас полная биохимическая ремиссия по раку щитовидной железы, и целевой уровень ТТГ в диапазоне 0,5-1,5
Нам мешает только не зна6ие ситуации с имиджевой ремиссией - разумеется, будь проведена сцинтиграфия на фоне
отмены, было бы умнее
Кстати, зачем такая куча ненужных анализов на отмене?
Нужны ТТГ , ТГ и АТТГ - зачем остальное?
Вместе с тем биохимическая ремиссия даёт надежду и на имиджевую ремиссию
При чем здесь акваметрия и зачем контролироватьD3?
Да и как Вы это физически сделаете?
Денситометрия невозможна ?

Добрый день, Галина Афанасьевна. Огромное спасибо за быстрый ответ. О сцинтиграфии на фоне отмены тироксина мне пришло в голову только после последней томографии. Так как проживаю в отдаленном районном центре Костромской области получить профессиональную консультацию большая проблема, вот поэтому и проходила МРТ-обследование. Галина Афанасьевна, мне очень важно знать Ваше мнение есть ли необходимость в прохождении сцинтиграфии в ближайшее время , или это пока на определенный период времени можно отложить?
Подскажите ,пожалуйста в какой дозе я сейчас должна принимать Тироксин, либо как ее рассчитать самостоятельно.
А кучу анализов я сдала по рекомендации эндокринолога( альбумин, кальций и глюкозу) как она написала в рекомендациях- для самоконтроля.
Денситометрию я обязательно пройду, я помню ,что Вы прошлый год о ней писали .Все дело в том, что для того ее пройти нужно ехать в Кострому ,а это 400км.

Исследования « самоеонтроля» ну никак и не малейшего отношения к тесту с отменой не имеют. Если исходить из Впшего ТГ и думать о ремиссии- целевой ТТГ 0,5-1,0 , то есть надо уменьшить на 50 мкг в неделю тироксин