МРТ, ретейнеры и аура ствола мозга.
 

Добрый день, уважаемые коллеги! Пациентка, 14 лет, вес 57 кг. Наблюдается в течение года по поводу тяжёлой хронической мигрени (без ауры), анальгетики и триптаны почти неэффективны, но на анаприлине приступов почти не было. В последнее время периодически около 22 часов стала отмечать следующие симптомы: онемение и тяжесть в одной руке, затем присоединяется онемение и тяжесть в другой руке (трудно поднять), затем сильно хочется спать и засыпает - всё это в течение 20 минут. При этом ноги и лицо не немеют. На утро ничего подобного нет. Также, недавно в течение 5 дней отмечалось постоянное системное головокружение, что отношу тоже к мигрени (вестибулярная). В последнее время часто забывала принимать анаприлина и даже временно не принимала. Головные боли поменяли локализацию: стали затылочные, пульсирующий характер не изменился. На приёме неврологический статус в норме, после возобновления приёма анаприлина головных болей нет. Учитывая вышеуказанную симптоматику я не могу исключить ауру ствола (хотя есть некоторые сомненияи не всё умещается в диагностические критерии), в связи с этим собираюсь отменить анаприлин (120мг/сут) и назначить постепенно топирамат (до 100мг/сут). Как вы считаете, могли бы эти симптомы быть связаны со стволовой аурой? И ещё хотел совета, какой метод визуализации лучше выбрать, если установлены ретейнеры (из тонкой стали)?

Николай, соглашусь, что тут возможна такая аура, но учитывая ее появление, обязательно проведение МРТ ( ретейнеры не являются помехой), как бы тут чего нового не появилось. А почему решили уйти от анаприлина? он вроде хорошо справляется.

Migraine with brainstem aura (basilar-type migraine)

Drugs of concern — Although data are scant and conflicting, we suggest not using beta blockers, triptans, or ergotamine derivatives to treat patients with MBA because of theoretical concerns and anecdotal evidence that these medications may lead to cerebral ischemia.

Many headache specialists also avoid beta blockers as preventive therapy for patients who have MBA, hemiplegic migraine, or migraine with prolonged aura [27]. The concern is that beta blockers may potentially limit compensatory vasodilatory capacitance of cerebral vessels. Similar to hemiplegic migraine, there is anecdotal evidence that beta blockers may lead to ischemia in patients with MBA [27,28]. However, there are at least three case reports showing an excellent response to treatment with beta blockers [29].

То есть, хотя нет доказательств того, что в патогенезе ауры ствола участвует ишемия, бета-блокаторы, которые потенциально могут её усилить, пока на сегодняшний день в целом не рекомендуются.

То- есть, новая симптоматика возникла в то время, как анаприлин не принимался, или принимался нерегулярно, так?
До этого хоть раз нейровизуализацию проводили?
Ээг?
Есть у врача/ Вас возможность объективировать то, что происходит с девочкой около 22.00?

Да, но после возобновления приёма онемения рук тоже были пару раз, а затылочная головная боль с анаприлином не беспокоит.

Ни томограмму, ни ЭЭГ не делали, показаний не было. Обьективизировать не могу.

При данной симптоматике я бы предположила смешанный генез и помимо мрт провела бы ээг.
Одна из статей на эту интересную тему:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
В местном общедицсиплинарном врачебном журнале давно и регулярно публикуют статьи на тему «мигрень+эпилепсия», на практике у взрослых мы такое наблюдаем, но не часто.

Провели МРТ - норма. Как вы думаете, обязательно ли еще делать МРА? Сейчас перевожу на топирамат. ЭЭГ- мониторинг сна лучше сделать до назначения топирамата? И насколько это необходимо? (Есть финансовые ограничения)

Я бы не стала проводить МРА, во всяком случае, сейчас. Топирамат, на мой взгляд, хороший выбор в данном случае и на данный момент.
Учитывая то, что симптоматика проявляется в вечернее время с переходом в сон, мониторинг был бы полезен, но если его проведение на данный момент сопряжено с большими сложностями, лично я бы сейчас сделала базовую ээг с провокацией и после этого перевела пациентку на топирамат.

Добрый вечер. Выполнили мониторинг сна (в течение 3 часов). Там все в норме. Приступы онемения рук возникают через день-два, всегда перед сном. На момент ЭЭГ их не было. Что скажете, коллеги?

Николай Иванович, можно подробный анамнез? Как именно возникают эти пароксизмы, ну вот прямо наиподробнейшим образом пациентка может рассказать? Или родители, кто там рядом находится?
Что там вообще внутрисемейно, какой фон? Школа?

Вы топирамат начали уже? простую ээг с провокацией проводили?

если бы это были эпилептические приступы такой частоты, то на мониторинге не может не быть патологической активности, 90%

топирамат сам по себе может давать парестезии и усугублять депрессивные состояния (!)

антидепрессант в данном случае может убить 2-х зайцев

Анна, простите, а 90% - это что?
P.s. амитриптилин 10 мг в течение месяца в самом начале не помогал.

90% что патологическая активность была бы при такой частоте приступов

Это же очень маленькая доза