Варфарин после стентирования. Не могут определится с тактикой лечения
 

Здравствуйте! 21.08.15 отцу провели коронарографию с последующим стентированием ПМЖВ тремя стентами. Это все на фоне переднераспростаненного инфаркта миокарда без подъема ST.(инфаркт второй, первый был в 2014г.) (тропониновый тест 614). Был сбой ритма (пишут нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной тахисистолической формы фибриляции предсердий). Было назначено соответствующее лечение, в том числе кордарон (в виде инфузий).Кордарон отцу крайне нежелательно, поскольку у него аутоимунный тиреотоксикоз (гипертиреоз), но леч. доктор объяснила, что по жизненным показаниям необходим кордарон. К моменту выписки ритм синусовый, ЧСС 75. Назначено лечение - текагрелор, аспирин, аторвастатин (розувастатин), варфарин 2,5 (под контролем МНО), периндоприл, бисопролол, амиодарон, спиронолактон. Через месяц участковый кардиолог отментил кордарон (ЧСС 47-50) и из-за гипертиреоза и низкого пульса. Встал вопрос о приеме варфарина. На фоне приема варфарина 2,5 мг. МНО у отца 1,83, но на теле появляются синяки и ранки долго кровоточат. Врач, которая вела после стентирования, настаивает, чтобы увеличить дозу варфарина 2,5 еще на пол таблетки (или на 1/4) и принимать не менее 3 месяцев (объясняя необходимось мощной антиагрегантной терапии (брилинта, аспирин, варфарин) опасностью тромбоза стента). Учасковый кардиолог настаивает на немедленном прекращении приема варфарина, мотивируя тем, что его не принимают дольше 4 недель, если нет эпизодов мерцательной аритмии. Вчера делали отцу ЭКГ (в норме), чувствует он себя неплохо, аритмии не ощущает. ЧСС так и держитсяв пределах- 47-54. Как же нам поступить - продолжать принимать варфарин и увеличивать дозу, учитывая МНО ниже 2 или вообще прекратить прием? Ведь есть же какие-то протоколы лечения, так сказать, общие рекомендации? Подскажите, пожалуйста! Спасибо.

Добрый день,
К сожалению, по данному вопросу уровень доказанности низкий, отсюда и не могут договориться кардиолог в больнице и в поликлинике.
Что точно: у Вашего отца высокий риск тромбоэмболических осложнений. В такой ситуации терапию варфарином рекомендуют продолжать "неопределенно долгое время".
Что из перечисленного относится к Вашему отцу: 1. гипертония, 2. нарушение функции печени, 3. нарушение функции почек, 4. инсульт, 5. кровотечения, 6. возраст старше 65 лет? Прибавьте к 1 количество выбранных позиций относительно Вашего отца.
Если получится меньше 3, то тройная терапия 6 мес. Если 3 или больше, то тройная терапия 1 мес. В тройную терапию не рекомендуется включать тикагрелор (брилинта), т.е. это д.б. аспирин+варфарин+клопидогрель. После окончания тройной терапии, рекомендуется двойная терапия варфарин + аспирин/клопидогрель.
С уважением,

Спасибо, доктор, за ответ! Из перечисленных позиций у отца только возраст (ттт), стало быть меньше 3 и варфарин убирать не надо. Но как быть с брилинтой? Мы это препарат закупили на 12 мес по настоянию врача как более эффективный, чем клопидогрель, т.е. переходить на клопидогрель не будем. Как быть с тройной терапией? И еще хочу спросить. Если оставлять варфарин на "неопределенно долгое время", надо ли увеличивать дозу, учитывая МНО меньше 2. И с какой периодичностью сдавать МНО, АЛТ и АСТ? Спасибо.


ПС.В лечебных рекомендациях в выписном эпикризе указано, что "...антикоагулянты под контролем МНО (2-3) с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при нарушениях ритма сердца."
Но нарушений ритма сердца у него сейчас нет. Как понимать эту рекомендацию?

обсуждайте с очным врачом переход с тикагрелора на клопидогрел, так как тикагрелор не показан для приема в комбинации с пероральными антикоагулянтами, у него нет доказательной базы в такой комбинации на данный момент. Кроме того, обсуждайте с очным врачом переход с варфарина на ривароксабан, который не требует контроля МНО. Рекомендация подразумевает, что в любой момент может случиться пароксизм фибрилляции предсердий, что может привести к тромбоэмболическому осложнению, поэтому необходим долгосрочный прием перорального антикоагулянта

Добрый день,
Если бы был вопрос терапии аспирин + второй антиагрегант, то да,- тикагрелор лучше клопидогрела. Но здесь тройная терапия и Вашему отцу не должны были назначать Брилинту. Доктор Khomitskaya абсолютно права и надо решать вопрос о его замене на клопидогрел. Состав тройной терапии м.б. только антикоагулянт + клопидогрел 75 мг + аспирин 75-100 мг. Антикоагулянтом может быть варфарин или, как предложила доктор Khomitskaya, - ривароксабан (Ксарелто).

Я не столь категоричен в плане замены варфарина на ривароксабан, как моя коллега. Ривароксабан стоит дорого. Он сопоставим с варфарином по эффективности предупреждать неблагоприятные события и по частоте побочных реакций. Коллега обозначила главное его преимущество - отсутствие необходимости постоянного контроля за свертываемостью крови. Ривароксабан следует рассматривать при следующих ситуациях: трудность поддержания МНО 2-3, невозможность контролировать МНО, побочные реакции.

Да надо, не более чем на 1/4 таблетки. Контроль МНО через 1-2 недели. АСТ и АЛТ не имеют отношения к варфарину.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Примечание: все вышеуказанные рекомендации актуальны для ситуации высокого риска тромбоэмболических осложнений и низкого риска кровотечений. Конкретно должен решать очный врач на основании имеющихся клинических данных и совокупной оценки противопоказаний, показаний и соотношения риска/пользы.

Спасибо огромное за ответ, доктор!
Значит ли это, что мы без ущербы для здоровья можем остаться на аспирине и брилинте (как вариант двойной антиагрегантной терапии)? (Принимаем варфарин 1,5 месяца). Вполне понимаю, что нужна очная консультация. однако напомню, что после очной конс-ции вопросов стало больше, чем ответов. А на этом форуме вот уже несколько лет нахожу ответы на все "скользкие вопросы". Спасибо.

нет, Вы не правильно поняли, аспирин и Брилинта не являетя заменой тройной терапии. Брилинта здесь не уместна. Вашему отцу показан пероральный антикоагулянт, не важно: варфарин, ривароксабан, дабигатран. Эти препараты не должны применяться с Брилинтой, так как не завершены текущие исследования по совместному применению тикагрелора с пероральными антикоагулянтами.

Здравствуйте! Сразу прошу прощения за то, что возможно написала не по существу и не в той теме, но, к сожалению, не нашла соответствующей ветки в форуме.
Уважаемые доктора! У нас сложилась довольно неприятная ситуация с нашим участковым кардиологом.
Мой отец (67 лет, пенсионер, гражданин РФ) перенес 2 инфаркта без подъема Q, прошлый год летом перенес стентирование. Пол года чувствовал себя гораздо лучше, потом началась опять отдышка, самочувствие ухудшилось, не может выполнять привычную физ. работу. Папа живет в отдаленной деревне, в 40 км. от районного центра, и скорая помощь зачастую не приезжает по вызову(особенно зимой). В связи с ухудшением состояния я забрала папу к себе на Украину. Он живет у меня 2 месяца, нам всем так спокойнее. Нам подсказали, что можно попытаться оформить отцу инвалидность, чтобы хоть какие-то лек-ва получать бесплатно. Я связалась с участковым кардиологом районной больницы, чтобы обсудить вопрос о госпитализации и честно сказала, что 2 месяца назад забрала отца к себе на Украину, потому что ему хуже. В итоге, когда отец отлежал в стационаре и обратился к участковому кардиологу за направлением на МСЭК, то ему не дали. Сказали приходить через 3 дня. Отцу в районном центре жить негде, в его деревню автобусы ходят 2 раза в неделю, поэтому он обратился к заведующей в надежде, что она в тот же день выдаст направление на МСЭК. Заведующая возмутилась, что больному не дали направление и вызвала из дому кардиолога. Понятно, что папа выслушал, пока вернувшийся с дома участковый давал ему направление. (сразу скажу, что отец и не думал, что все выльется в скандал. Он тихий, не скандальный, верующий человек).
В итоге, когда он привез домой направление на МСЭК, я читаю -
на титульном листе крупными буквами - ПО НАСТОЯНИЮ БОЛЬНОГО.
в графе история заболевания - считает себя больным с 2014 года (далее идут перечисление, когда были инфаркты.
Потом "За экспертное время состояние без отрицательной динамики, судить о необходимости коррекции лекарственной терапии не предоставляется возможным, так как фактическое проживание больного находится на территории Украины, а не по месту регистрации по адресу ...."
ниже - "данное направление на освидетельствование в бюро МСЭ выдано по настоянию больного".
Отец выписался из стационара с диагнозом - 125.2 ИБС ПИКС. Стенокардия напряжения ФКЗ. состояние после стентирования передней межжелудочковой артерии. Осложнения - ХСН, ФК 2. Недостаточность МК 2 ст, ТК 2 ст.
после инцендента отец обратился к кардиологу за направлением к сердечно-сосудистому хирургу в областную больницу и тот его вытолкал, сказал, что ему не о чем с ним разговаривать. (направление дала медсестра).

Подскажите, пожалуйста, мне одной кажется, что это месть участкового кардиолога? Имеет ли он право указывать в истории заболевания, где живет больной? Имеет ли это значение для МСЭК? (тем более, из описания можно подумать, что отец живет постоянно на Украине). Я могу субъективно судить о ситуации, поэтому и написала на форум. Может быть, Вы внесете ясность? Спасибо

Вы обратились не по адресу, пожалуйста, разместите свой вопрос в разделе форума Медицинское право

Здравствуйте, уважаемые доктора! Почти два года прошло, как отцу поставили стенты (без покрытия). Самочувствие за это время постепенно ухудшалось, а сейчас он чувствует себя примерно так же как и до постановки стентов. Принимает клопидогрель, аторвастатин, периндоприл. биспоролол 2,5 мг, кардиомагнил. Когда поест, то не может идти из-за чувства сдавливания в грудине, так же и после небольшой физ. нагрузки. В начале мая делали ЭКГ. Пульс всегда 50-60 уд. в мин. Последние несколько дней у отца аритмия и пульс 100-110 уд.мин., давление - 100/90. Надо ли нам срочно в больницу при таких показателях?
И еще хочу спросить. Вот такая ситуация. Мой отец из Ростовской области и стенты ему ставили в Ростове по квоте. Скоро он будет гостить у меня в Москве несколько месяцев и я очень хочу проконсультировать его в кардиоцентре им. Мясникова, но там необходимо направление. Имею ли я право получить направление в этот кардиоцентр в районной поликлиннике Ростовской области по месту прописки отца или они вправе отказать мне и выдать направление только в Ростов? А то получается, что отцу для консультации необходимо из Москвы ехать в Ростов... Спасибо за ответ.

если симптоматика наросла за последний месяц, есть показания к госпитализации, если это происходило постепенно, то достаточно амбулаторного обследования. Организационные вопросы выясняйте на месте, здесь Вам никто не подскажет. РКНПК - федеральный центр и там есть квоты для различных регионов в России, как технически это сделать, выясняйте сами. Почему отец не принимает антикоагулянт?

Спасибо за ответ! Варфарин отменил доктор. У папы была большая кровоточивость и изменения МНО.

что значит была большая кровоточивость, он, что получал препарат в тройной комбинации (аспирин, клопидогрел, варфарин)? Нужно было либо корректировать дозу варфарина или переходить на другой антикоагулянт.

Сразу после операции он месяца три пил аспирин, варфарин и клопидогрел под контролем МНО. Царапины кровоточили очень долго, кровь практически не сворачивалась, стал болеть желудок (атрофический гастрит в анамнезе). Приняли решение варфарин отменить, оставить только кардиомагнил курсами+ клопидогрел 75 мг сутки. Так и пьет уже два года. Как по Вашему мнению, доктор, зря отменили варфарин? Спасибо.

Да, зря. Курсы аспирина с клопидогрелом - вообще бред. Нет такого понятия как курс в кардиологии. Кровоточивость царапин - не показание к отмене терапии, боли в желудке тоже. Я поняла бы, если бы случилось желудочно-кишечное кровотечение, и терапию отменили. В вашем случае оснований к отмене не было. Боль в желудке, значит, нужно было делать ЭГДС, назначить ингибиторы протонной помпы. Через 2 года после ОКС он должен был остаться только на варфарине с учетом фибрилляции предсердий в анамнезе. При низком риске кровотечений после ЧКВ варфарин (или другой пероральный антикоагулянт) + аспирин + клопидогрел - 6 мес, при высоком риске - 1 месяц, затем переходят на двойную терапию - пероральный антикоагулянт + аспирин или клопидогрел до 1 года, а потом монотерапия пероральным антикоагулянтом