Хронический Эндометрит
 

До недавнего времени в России было две беды: дураки и дороги.
С недавних пор появилась и третья - Хронический Эндометрит.

Тема, о которой далее пойдет речь, очень интересная и неоднозначная. И очередным стимулом к поиску истины послужил разговор с одним из всемирноизвестных специалистов по репродуктивному здоровью в одной из крупнейших в Тель-Авиве клиник. Дословно он сказал следующее:
"Я не встречал ни одной пациентки из России, призжающих к нам для проведения эко без диагноза ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ."
Неужели данная нозологическая единица имеет столь ярковыраженную географическую предрасположенность?
Не обнаружить сложно. Как оказалось при ближайшем рассмотрении, каждый врач под этим термином представляет нечто свое. Обсуждается эта проблема как врачами (в основном российскими), связанными с решениями проблем репродукции, так и их пациентами. Именно поэтому я постараюсь избегать специальных терминов или же доступно их объяснять. Задача сложная, но выполнимая, т.к. у меня есть возможность после публикации отвечать на поставленные вопросы для тех кто не понял (здесь я надеюсь, что тема будет интересна для глубокоинтересующихся "въедливых" пациентов, имеющих в своем "багаже" этот диагноз), или же дискутировать (здесь я надеюсь, что тема будет также интересна для врачей, которые как раз и пополняют "багаж" пациента очередным диагнозом).

NB! БОльшая часть информации (включая выводы и рекомендации) представлена в графическом формате (это ссылки на картинки и первоисточники) и поэтому не видна незарегистрированным пользователям форума!

Сразу хочется отметить , что женщины достаточно долго (почти 2000 лет) болели всем чем угодно, но не хроническим эндометритом т.к. до 1975 года этого термина не существовало вовсе и лишь в МКБ (Международная классификация болезней) 9-й редакции Хронический Эндометрит (ХЭ) был выделен в отдельную нозологическую единицу. В 10- й редакции МКБ Хронический эндометрит обозначен кодом N71.1 и его точное название звучит почти как позывной в шпионских рассказах [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], в отличии от его "острого" тёзки, который внесен в группу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] и ничего не скрывая так и называется Эндометрит.
Назвать конечно назвали, а вот споры о его существовании и влиянии на репродуктивную функцию женщины не исчезли до настоящего времени
Я поставил для себя достаточно скромную задачу, а именно ответить на три конкретных вопроса:

1. Что это?
2. Как найти? и
3. Что с этим делать.

Т.е я кратко, остановлюсь на современных представлениях о диагностике ХЭ, предлагаемых вариантах лечения, влиянии на репродуктивную функцию женщины (особенно в ракурсе влияния на исходы эко)). Попутно, конечно затрону и другие, связанные с этой темой, вопросы.

Итак начнем с определения:
В руководстве для врачей по лечению ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА под редакцией Краснопольского В.И. (2006 г) (этот же вариант можно найти и в более поздних публикациях) читаем:
Трудно запомнить, не правда ли? И вряд ли врач в очередной раз выводя буквы после заголовка "ДИАГНОЗ:" помнит именно это определение. Есть и другие, более компактные определения, но о них несколько позже.

Вера Петровна Сметник выделяет следующие морфологические варианты Хронического Эндометрита:
Вот теперь все гораздо проще :bp: (NB!! подсказка для студентов и врачей, сдающих экзамен)
Практически всё что можно обнаружить при гистологическом исследовании эндометрия (за исключением "онкологии"), есть ни что иное как ХЭ.


Однако с этим утверждением вряд ли согласятся клиницисты, иммунологи. Более того часть из вышеперечисленного в МКБ-10 относится к отдельным нозологическим единицам и носят свои законные имена под своими отдельными кодами.
Поэтому к вопросу определения мы еще вернемся . Как с этим разобраться прежде всего нам практикующим врачам ?
Как найти ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ?
Здесь действительно широкое поле деятельности для врачей всех специальностей.

Обратимся к известным уже источникам, а именно к руководству для практических врачей.
Здесь читаем :
Диагностика ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА основана на комплексной оценке данных анамнеза, репродуктивной и менструальной функций, жалобах, клинических проявлениях, а также результатов дополнительных методов исследования.



:offtopic2s:
Начнем с ЖАЛОБ
Это ......
Тем не менее в подавляющем большинстве источников (обзоры в реферируемых изданиях, руководства по гинекологической патологии) основным проявлением ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА.............................является ОТСУТСТВИЕ каких либо проявлений, т.е

КЛИНИКА....
Т.е по приведенному выше определению, практически любая проблема женщины может заставить врача думать о наличии ХЭ

• и на этапе подготовки к беременности
• и во время лечения бесплодия и проведения эко
• и после эко (причем как при отсутствии результата, так и при наступлении беременности)

Это пожалуй одно из ключевых утверждений заставляющих врача, засучив рукава, искать ХЭ

Далее поговорим о дополнительных методах исследования.
Начну с наиболее доступного и понятного мне метода
Ульразвуковой Диагностики (УЗИ)

Я обнаружил пожалуй, единственный источник где так полно и широко рассматриваются уз-признаки хронического эндометрита.
Это и :Если перечислить весь этот симптомокопмлекс читающим этот текст коллегам гинекологам (по типу ЕГЭ) и не указать о чем идет речь, то в ответах будут названы практически все гинекологические заболевания.
Но ответы, как мы уже знаем, будут неправильные ибо в первую очередь врач должен думать о чем????
 


Правильно. О ХРОНИЧЕСКОМ ЭНДОМЕТРИТЕ.
И не мудрено, ведь авторы утверждают, что чувствительность метода уз-диагностики ХРОНИЧЕСКОМ ЭНДОМЕТРИТЕ- 88% а специфичность - 92%
Все!!!!........ Проблема диагностики можно считать решена. И вовсе не понятно каков смысл проводить каки-либо другие исследования.

:offtopic2s:для справки:

Но не будем спешить.Вряд ли с этим утверждением согласятся патоморфологи, клиницисты, иммунологи.
и .... я не уверен что все так просто.....
поэтому продолжим рассуждения о диагностике.

Поиск инфекций (ПЦР-диагностика, бак. посевы образцов эндометрия.)

Здесь нужно быть осторожным, т.к. взгляды исследователей могут принципиально отличаться. Поищем исследования в порядке возрастания дат...

Годом позже итальянская работа:
2001 год Общим в этих работах является то, что рассматривается в следующей публикации:
Это большое проспективное исследование (группа 2190 пациентов) 2008 год.
В подавляющем большинстве случаев при Хроническом Эндометрите определяются те или иные бактерии в эндометрии, что рассматривается авторами как одна из ведущих причин ХЭ. В 73% при Хроническом Эндометрите выявляются те или иные микроорганизмы, а при его отсутствии практически никогда не выявляются (всего 5%)

Каков видовой состав определяемой флоры:

Наиболее частыми инфекционными агентами обнаруженными в культуре эндометрия были стрептококки и бактерии кишечной флоры (Enterococcus faecalis and Escherichia coli) 28% и 25% случаев. Ureaplasma - 10,0%, столь любимые многими хламидии только в 2,7% случаев. Ни одного случая гонореи.

Причем в трети случаев инфекционный агент определялся изолированно (или в культуре эндометрия или в культуре из влагалища), в 67,4% результаты посевов различались.
Наиболее важным является следующее:

Что еще можно предложить для диагностики ХЭ? Гистероскопия.........

Итак визуализация с помощью современной оптики

Что же можно увидеть ??
Точность 90% Где-то мы уже это слышали. Ах да - узи диагностика дает такие же результаты.
Морфологи вряд ли согласятся, что все так просто. А иммунологи?? Что ж посмотрим другие варианты диагностики

Итак морфология или если быть точнее, морфология с иммунногистохимической детекцией

Начнем с морфологических критериев:Авторы отдельной строкой выделяют наличие плазматических клеток как одного из диагностических критериев.
Еще 1983 году показано, что
И вот здесь , как я и обещал ранее, об определении ХЭ, которое наиболее часто встречается в современной литературе. Это определение дано в международном журнале гинекологической патологии:
Почти так, но еще короче в журнале Fertility and Sterility, 2011 год
Акцент на слово ПЛАЗМАТИЧЕСКИЙ
Вот теперь пожалуй можно и запомнить...

Что осталось???

Сложно не предположить, что при хроническом воспалении эндометрия не нарушется его функция. И вот здесь открывается целый спектр всевозможных тестов и исследований, позволяющих рассуждать о нарушениях функции эндометрия.

Это и оценка экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов различных клеток эндометрия у женщин с подозрением на хронический эндометрит (излюбленный метод исследования), определение содержания эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ., LIF (лейкемия ингибирующий фактор), β3 интегрин, HOXA 10, MAG (mouse ascites Golgi), электронная микроскопия эндометрия (Пару лет назад несколько женщин из соседней Украины привозили мне красивые картинки эндометрия с пиноподиями.) допплерометрия сосудов кровоснабжающих матку (маточные, аркуатные, спиральные артерии) и т.д., и т.д., и т.д.....
За последний год появились коммерческие наборы для исследования рецептивности эндометрия с использованием ДНК-микрочипов (ERA) Определена экспрессия 238 - генов-кандидатов отвечающих за циклические изменения в эндометрии. И это еще далеко не все исследования.
Что важно. Без сомнения все вышеперечисленные исследования имеют важнейшую роль в понимании физиологии имплантации, взаимодействия эмбриона с эндометрием и являются фундаментальной основой научных открытий. Но в отличии от зарубежных исследователей (где эти исследования как правило проводятся в больших университетских клиниках и оплачены либо спонсорами, либо государством), у нас (Россия и ближнее зарубежье) эти научные исследования проводятся за счет пациента. Пациента привлекают длинные мудреные названия, внушительная стоимость и "солидность" проведенного исследования, однако далеко не все понимают, что зачастую эти исследования сопряжены с проводимыми дисертационными работами и не имеют никаких стандартов интерпретации, а тем более алгоритмов практического применения. Как ни странно, но и часть коллег понимая абсурдность проводимых исследований для практического применения, назнают их из соображения "Ведь что-то необходимо делать!" Да и пациент настаивает на "активном" обследовании. Но не будем о грустном и перейдем к наиболее важной части повествования, а именно что со всей этой информацией делать и какие решения предлагаются на сегодняшний день.

Перейдем к наиболее важному вопросу.....
Это действительно наиболее важный и в то же время ....саааамый дискутабельный вопрос

Здесь я хотел бы кратко остановиться на вариантах терапии ХЭ, которые встречаются в литературе ....

В практическом руководстве для врачей, на которое я уже не первый раз ссылаюсь, можно найти исчерпывающий ответ на этот вопрос.
Лечение
более того, ряд российских авторов утверждают, что
весьма смелая рекомендация относительно использования противовирусных препаратов и антибактериальной терапии ...........
тем более что
далеко не все так думают и в работе 2010 года показано, что

Возможно необходимы не только антибиотики ? Что может дать дополнительный эффект ????
Мы помним, что лечение ... должно быть комплексным, последовательным, этиопатогенетическим и контролируемым
и включает:
не только антибактериальную
но и...

• метаболическую
• антиоксидантную
• иммуномодулирующую терапию
• физиолечение

Пациент после неудачной процедуры эко - это человек (женщина или мужчина очень часто не имеет принципиального значения), готовый для достижения заветной цели проводить практически любые варианты диагностики ВСЕГО организма в целом и каждого органа в отдельности, испытывать на себе ЛЮБЫЕ (даже самые экзотические) варианты лечения, которые с избытком представлены на российском рынке медицинских услуг. Это пациент, которого не нужно уговаривать что-либо провести.
Он сам :bc:готов подтолкнуть врача к проведению огромного объема весьма сомнительных (конечно же комплексных) исследований и всевозможных (конечно же комплексных) вариантов терапии.
По степени защищенности такой пациент сравним разве что с домашним крольчонком, оказавшемся в диком лесу или с детенышем антилопы, отбившемся от стаи и ищущего защиты у временно сытых гепардов.
но вернемся к нашим "баранам"

Данных относительно метаболической, иммуннокорегирующей физио- терапии найти мне, к сожалению, не удалось в реферируемых источниках (F&S, HR), зато есть масса российских исследований. Приведу лишь некоторые.....
Начну с наиболее авторитетных (опубликованных после российских и международных форумов и по следам защищенных диссертаций)
Довольно впечатляющие результаты, однако ни в одной из публикаций (а их ни много ни мало более сотни, ни слова о рандомизации), все публикации ретроспективны, а дизайн исследований заставляет задуматься о Хроническом ли Эдометрите идет речь. Глубоко интересующиеся разработкой могут найти все публикации (а исходя из названия аппаратный комплекс можно применять и при лечении мужчин) на сайте компании производителя. Кстати комплекс зарегистрирован и может применяться не только в России, но и за рубежом (в Казахстане и в Украине).
Кстати об украинских коллегах, коль скоро разговор зашел о них.
Интересная работа кафедры акушерства и гинекологии харьковского национального мед. университета - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] Здесь только суть исследования
Как минимум два открытия в одном исследовании:

• новое химическое соединение: "внутривлагалищный оксид азота"
• ну и благотворное влияние этого соединения на пациенток эко с тонким эндометрием.

Авторов не смущает ни отсутствие контрольной группы, ни отсутствие рандомизации, ни количество исследуемых (15 женщин).
Вывод конечно же глобальный и вселяет неисчерпаемый оптимизм (использование метода позволяет внести коррективы в подготовку к эко и предоставляет широкие возможности развития репродуктивной медицины )

А вот более приземленная (без использования газов) схема, предложенная питерской группой профессора Корсака:
Здесь применение Вобэнзима, УФО крови, витамины по циклу, электрофорез (ниже приведен список препаратов и процедур...)
Эффективность лечения 70%
Для иформации:
"Погуглив" Интернет складывается впечатление, что Вобэнзим сегодня не используют разве что патологоанатомы.
Но вернемся к теме. Достойной альтернативой использования газовых смесей харьковчанами можно признать изыскания наших омских "кулибиных".
Что такое "относительный риск неэффективности" не совсем понятно, зато просто (как у украинских коллег) и эффективно (как у профессора Корсака (70%!). Весьма внушительные результаты.

Возможно "относительный риск неэффективности" связан с неправильной доставкой препаратов к пораженному органу.
И здесь все можно исправить. Более того нетрадиционные методы введения препаратов " гарантируют" уже не 70%, а излечение в 90% случаев.
Здесь невольно вспоминается рекламный ролик МММ, где Леня Голубков рисует на графике радужные планы улучшения благосостояния семьи Голубковых.
Итак, следующая высота - 90% - это возможно только в столице. Читаем.....
Т.к. прямое копирование с сайта автора запрещено, используем материалы другого [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], где представлен рекламный материал, и нет таких запретов. Внесение запретов, таинственности и исключительности без сомнения вызывает живой интерес и желание быть причастным к тому небольшому кругу избранных, а использование словосочетания "уникальный" и "запатентованный" вводит нашего соотечественника просто в гипнотический транс. Меня заинтересовало это сообщение тем, что практически у всех пациентов (это следует из описания клинических случаев) кроме разнообразной гинекологической патологии и бесплодия в диагнозе присутствовал Хронический Эндометрит.
"Лечение бесплодия уникальным запатентованным методом
Лечение бесплодия методом ПЦИ — метод парацервикальных инъекций?"
По сути изменился только метод введения, но применяется практически при любой гинекологической патологии, практически при любых вариантах бесплодия (включая "трубное и трубно-перитонеальное, в случае отсутствия одной маточной трубы или их непроходимости", а также "любых формах бесплодия, не поддающихся лечению от 1 года и более"), ну и конечно самое важное это эффективность (здесь без цитаты не обойтись):
Т.е. за полгода гарантировано излечение всех вариантов бесплодия:oopss::ay:
Кстати о патентах:

А вот полезность и безопасность гарантирована автором изобретения и подтверждена восторженными отзывами благодарных пациентов на сайте автора:ax::ax:. Настораживает лишь то, что ни в одном научном или околонаучном издании я так и не смог найти ни одной публикации о проведении хоть каких-нибудь исследований:confused:. Кстати сказать и производители препаратов, применяемых автором, в разделе способы введения и дозы не упоминают вышеуказанный способ введения:confused:.

А вот опять московские коллеги:
Использование энзимотерапии, в частности ЛОНГИДАЗЫ, при лечении Хронического Эндометрита
Меня заинтриговали столь впечатляющие результаты и я даже заглянул на сайт производителя
Здесь еще более поразительно:
При последующем периоде наблюдения в течение года у пациенток с диагнозом «трубно - перитонеальное бесплодие» отмечено наступление беременности и рождение детей в 70% случаев :bp:(в том числе при длительном бесплодии – до 10 лет и привычном невынашивании беременности) (Петрович Е.А., Манухин И.Б. Инновационный подход к лечению трубно-перитонеального бесплодия /Гинекология №3 / том 12 / 2010)
К сожалению, как и в предшествующих работах, ни слова о рандомизации, а тем более об " ослеплении исследования ", что повышает субъективизм исследователя и снижает ценность полученных данных.
Для справки:
Какое ЭКО? Какаие операции? Какие гонадотропины? Не правда ли? Завораживает.....

• Лонгидаза и восстановление нормальной структуры эндометрия
• Комплексная терапия с приемом Вобэнзима и полное исчезновение иммунных комплексов
• ПЦИ и лечение любых вариантов бесплодия максимум за полгода!

Нужно ли еще что-то изобретать ?.....На бесплодии и, Хроническом Эндометрите как частности, можно поставить точку.
Все - проблема решена..:az:
Здесь есть небольшая неувязка. ..............Из всех российских журналов по репродукции и смежным специальностям ни один :eek:не реферируется в Medline. Почти такая же цифра в индексе цитирования наших авторов. Из всех статей по бесплодию, в базе Medline статьи российских авторов - одна из тысячи:eek:. Основная причина -несоответствие международным требованиям к клиническим исследованиям. :av::av::av:
Зато в российских журналах эти данные тиражируются, цитируются в диссертациях и попадают в руководства для практикующих врачей.
А что дальше?

А дальше практическое применение на местах. И здесь можно обнаружить настоящие шедевры. Вышеперечисленные схемы и предложения анализируются и компилируются, как игрушки LEGO, в новоиспеченные схемы лечения Хронического Эндометрита.
Вот пример одного из таких подарков к наступающему Новому Году женщине N (лечение расписано как раз на пару месяцев в канун одного из новогодних праздников)
Я точно знаю, что женщина осталась жива, т.к. была у меня на приеме год спустя и к тому же не плохо выглядела. В анамнезе две (одна после лечения) неудачные попытки эко.
Но схема действительно "убойная".
1- цикл:
Вильпрафен (он же Джозацицин) антибиотик из группы макролидов,
высоко активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов (Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila), грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), грамотрицательных бактерий (Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Helicobacter pylori), а также против некоторых анаэробных бактерий (Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens).
в коплекте с иммуностимулятором (Галавит), Трихополом и Микомаксом.
Следует заметить, что диагноз поставлен на основании данных гистологии (описания нет, но есть фраза "Эндометрий стадии пролиферации, нельзя исключить Хронический эндометрит", никаких посевов эндометрия не проводилось). Ну что ж полечили и хватит. :kap:Нет.
Курс №2 в следующем цикле:
Смена антибиотика (Амоксиклав - полусинтетический пенициллин широкого спектра действия + клавулановая кислота), иммуномодулятор, Трихопол и Микомакс.
Еще на недельку. И в общем все правильно. Ведь в компетентных источниках (я имею ввиду : Л.В.Дубницкая,Т.А.Назаренко Хронический эндометрит: возможности диагностики и лечения Репродуктивное здоровье женщины Том 09/N 6/2007 ) сказано что "даже при стерильных посевах эндометрия у пациенток с Хроническим Эндометритом оправданной является тактика эмпирической терапии препаратами широкого антибактериального и противовирусного спектра действия"
Ну а куда сегодня без нанотехнологий, лазеров, магнитов и прочих бозонов Хиггса ?
Получите :moderator::
-10 процедур внутриматочного облучения лазером
- сюда же (а чего мелочиться?) внутриматочное введение Рифампицина
Основным показанием к применению является туберкулез легких и других органов.
Кроме того, препарат применяют при различных формах лепры и воспалительных заболеваниях легких и дыхательных путей: бронхите (воспалении бронхов), пневмонии (воспалении легких), - вызываемых полирезистентными (устойчивыми к большинству антибиотиков) стафилококками; при остеомиелите (воспалении костного мозга и прилегающей костной ткани); инфекциях моче- и желчевыводяших путей; острой гонорее и других заболеваниях, вызванных чувствительными к рифампицину возбудителями.
В связи с быстрым развитием устойчивости микроорганизмов рифампицин назначают при нетуберкулезных заболеваниях только в тех случаях, если неэффективны другие антибиотики.
Рифампицин оказывает вирулоцидное (сопровождающееся полной или частичной потерей биологической активности вируса) действие на вирус бешенства, подавляет развитие рабического энцефалита (воспаления головного мозга, вызываемого вирусом бешенства); в связи с этим его используют для комплексного лечения бешенства в инкубационном периоде (периоде между моментом заражения и появлением первых признаков заболевания).
- для полного эффекта гидрокортизон с новокаином
- сверху магнитотерапия
....осталась "незадействованной прямая кишка"...
ну сюда
- свечи с лонгидазой (мы помним, что по данным некоторых источников эффективность применения при спаечном процессе до 90%)
(еще пару пунктов читаются с трудом, но наверное также весьма полезны)
После проведения 2-х курсов антибиотков , следующие два цикла Фемостон 2-10, Хофитол, Вобэнзим (ну а куда ж сегодня без него?)?
Ни много ни мало 4 месяца. Вот это лечение так лечение. Собрано почти все (за исключением разве что ПЦИ (но здесь нет патентов) , и введения различных газовых смесей) .
Вот теперь пусть только попробует не забеременеть:crazy:

А уж фантазиям самих пациентов, в основе которых лежат различные компиляции схем от врачей и подруг из Интернета, нет предела.

Попробуем подвести промежуточные итоги

На сегодняшний день ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ - это не вопрос веры. Мы же не в Церкви господа и товарищи!!!!!
Если в вопросе диагноза точки кое-где расставлены, то в вопросах лечения, влияния на репродуктивную функцию женщины,
тактики ведения пациентов с подозрением на ХЭ- не все так однозначно.

Итак диагноз
Гиперпластические процессы эндометрия, посттравматические (часто постоперационные) изменения (атрофия эндометрия, синехии полости матки) это вовсе не Хронический Эндометрит, а тактика ведения пациентов может принципиально отличаться. Диагноз Хронический Эндометрит, скорее следует рассматривать, как диагноз исключение, т.е. ПОСЛЕ исключения вышеперечисленных состояний.
У кого следует искать этот Хронический эндометрит?
И вот здесь появляются принципиальные разногласия.

Российские исследователи (журнал ПР 2005 год)- почти 80% пациентов эко с трубным бесплодием - это Хронический Эндометрит, а предварительная гистероскопия с выскабливанием полости матки и проведением морфологического и микробиологического исследования биоптата с последующей комплексной терапией позволяет в два раза повысить шансы процедуры эко.
Авторы резонно рекомендуют проведение гистероскопии как стандартное исследование перед проведением ЭКО!!!!

Более свежая публикация 2009 год журнал для практикующих врачей "Гинекология".
Московская, а теперь уже питерская группа авторов:
Ни слова о дизайне (проспективное? рандомизированное? вряд ли), известно что группа 117 пациенток после неудачного эко
частотата Хронического Эндометрита 72,4%, из них 80% % культура эндометрия стерильна (мы помним итальянское проспективное рандомизированное исследование группа более 2 тысяч) и практически 70% при Хроническом Эндометрите выявлялись те или иные инфекционные агенты
Авторы также рекомендуют проведение гистероскопии, патоморфологического и микробиологического исследования хотя не совсем понятно зачем в этом случае проводить микробиологическое исследование (ведь в 80% это стерильный эндометрий), а алгоритмы терапии не менялись ??????

Нью-Мехико (университетская клиника 235 пациентов, проспективное рандомизированное исследование опубликовано в Международном журнале гинекологической патологии)

А поводом для этого исследования послужило пилотное исследование и достаточно провокационная статья, опубликованная годом ранее.
Действительно клинический случай по своей доказательной базе сравним с охотничьими историями, но следующее исследование заставляет задуматься о необходимости повсеместных гистероскопий.
Группа бельгийских и голландских исследователей, опубликовано в Human Reproduction, 2010 год.
Рандомизированное проспективное исследование, группа 678 пациентов.
проведена офисная гистероскопия перед эко:

• Полипы 6%
• Субмукозная миома 1%
• синехии 2%
• внутриматочные перегородки 2%
• и почти 90 % вариант нормы

Никто не ставит под сомнение информативность метода, но авторы сомневаются (да и трудно с этим не согласиться) в необходимости офисной гистероскопии (без уз- «сомнений») перед проведением первой попытки эко.

Свою лепту в активизацию внутриматочных вмешательств перед проведением эко (биопсии, гистероскопии, раздельные диагностические выскабливания) внес целый ряд публикаций касающихся увеличения частоты имплантации у женщин с необъяснимыми неудачными предшествующими попытками эко и предварительным (в предшествующем протоколу стимуляции цикле) повреждению эндометрия.
Во всех работах идет речь о группе пациентов с ПОВТОРНЫМИ неудачами в эко. Протокол стимуляции проводится непосредственно после цикла с биопсией эндометрия. НИКАКОГО ЛЕЧЕНИЯ хронических эндометитов НЕ ПРОВОДИЛОСЬ. И именно в этой группе пациентов наблюдали улучшение исходов эко. Более того, даже в систематическом обзоре 2012 года (Endometrial injury to overcome recurrent embryo implantation failure: a systematic review and meta-analysis Reproductive BioMedicine Online (2012) 25, 561–571) авторы с осторожностью заявляют, что необходимы более крупные исследования, прежде чем ятрогенная травма эндометрия может быть оправдана в повседневной клинической практике .
У нас же в стране, особенно это касается регионов находящихся за Уралом, руководствуясь рекомендациями отечественных специалистов, а из зарубежных источников взяв только слова "улучшение" и "биопсия", началось повальное увлечение внутриматочными вмешательствами (гистероскопии, биопсии, выскабливания) без каких-либо объективных показаний.
Результаты не заставили себя ждать. Через пару лет появилась целая группа пациентов, у которых либо провели диагностическое вмешательство, либо убрали "старый, плохой" эндометрий, либо выскоблили и провели лечение хронического эндометрита, а "новый" эндометрий перестал расти. Хотели как лучше, а получилось как всегда. Все чаще появлялись письма сходного содержания:

"Хотели как лучше, а получилось как всегда"
Эти сообщения заставляют лишний раз задуматься о необходимости повального проведения диагностических гистероскопий без "уз-находок".
Всего в 2,8% из группы в 678 исследуемых был выявлен хронический эндометрит. Авторы подчеркивают низкую распространенность и и неизвестное клиническое значение выявленного хронического эндометрита.
И здесь, наверное, есть ответ еще на один из вопросов.

А нужно ли столь упорно искать Хронический эндометрит?

На вопросы Что это? и Как найти? ответы или как минимум информацию для размышления читатели получили выше.
Осталось малое. Что с этим делать? И ответом послужит последняя, из приведенных мной здесь публикация, а точнее выводы многоцентрового исследования,которые делают авторы.

Похоже Хронический Эндометрит следует вычеркнуть из списка причин неудачных попыток эко.
Но время не стоит на месте и сейчас активно изучаются вопросы рецептивности эндометрия (кстати изучаются не в комерческих центрах, а больших университетских клиниках с солидным бюджетом, заложенным на проведение научной деятельности).
Появились первые работы об использовании стволовых клеток при тяжелом синдроме Ашермана (внутриматочные спайки, ведущие к полной или частичной облитерации полости матки). Но это уже совсем другая история. Будем следить......


PS: Незарегистрированные пользователи могут скачать файл в формате PDF (с ссылками и картинками) здесь (_http://yadi.sk/d/FPNsR3f3EgMhx)

Лечение хронического эндометрита и следующая попытка ЭКО
 

Добрый вечер!
Прежде чем задать вопросы моя история:
36 лет. Рост 154 см, вес 52 кг.
Группа крови: 4 (-), у мужа 1(+).
Менархе с 15 лет, установились сразу. Цикл регулярный 28-30 дней, безболезненный.
Половая функция с 23 лет, брак первый, зарегистрирован.
АМГ снижается: в 2012 г значение 1,7, в 2013 г – 0,96, в 2014 г – 0,34.
ФСГ в 2014 г – 7,70.

ОПИСАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ И ОПЕРАЦИЙ:
2009 г (сентябрь) – первая самостоятельная беременность, внематочная, удалена правая труба (лапароскопия).

2012 г (июль) – первая попытка ЭКО. Короткий протокол (оргалутран, пурегон, овитрель) без осложнений.
На пункции получен 1ооцит. Подсадка на 3-й день, 1 эмбрион (4А),
ИТОГ: беременность маточная, одноплодная, замерший плод в сроке 7-8 недель. Медикаментозное прерывание. После прерывание введен антирезусный имуноглобулин.
Контрацепция: Джес (3 мес).

2013 г (март-апрель) – вторая попытка ЭКО+ИКСИ, Длинный протокол (Декапептил, пурегон, менопур).
На пункции правого яичника, получено 3 ооцита. Оплодотворился 1 эмбрион, подсадка на 3-е сутки эмбриона класса 6А.
ИТОГ: Биохимическая беременность (б-ХГЧ : 34 (12 ДПП), 23 (14 ДПП).

2013 г (май) – четвертая естественная беременность. Маточная.
ИТОГ: Самопроизвольный выкидыш в 7 нед (хотя по сроку от первого дня последних месячных 9 нед). Операция: ЛДВ.
Результаты гистологии: Остатки плодного яйца с воспалительной инфильтацией.
Контрацепция: 1 мес половой покой, КОК 2 мес (Силуэт).

2014г. (март) – Гистероскопия: биопсия эндометрия.
Обнаружено: Полость матки не деформирована, нормального размера. Слизистая тела матки равномерной толщины, бледно-розового цвета, в некоторых участках эндометрия отмечается незначительная гиперемия слизистой. Сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб визуализируются хорошо: справа облитерировано, слева-свободно.
Результаты иммуногистохимического исследования:
CD 16 – 25 (норма до 10 в поле зрения).
CD 138 – 1 (норма до 0 в поле зрения).
CD 20 – 8 (норма до 3 в поле зрения).
Антиген HLA-DR (II класс) – 30 (норма до 10 в поле зрения).
CD 56 – 30-32 (норма до 10 в поле зрения).
Заключение: В доставленном материале кровь, мелкие фрагменты эндоцервикса типового строения, фрагменты эндометрия с железами поздней стадии фазы полиферации, в строме мононулеарная инфильтрация, перигландулярный фиброз. Иммуногистохимические данные свидетельствуют в пользу хронического эндометрита слабой активности.


Пройдено лечение по схеме:
I ЦИКЛ
1. Антибактериальная терапия (с 1-го д.ц. — сочетать с физиотерапией)
Офлоксацин по 1 таб. (200 мг) х 2 раза в день — 10 дней.
Дифлюкан по 1 таб. (150 мг) на 4 и 8 день приема антибиотиков.
2. Актовегин по 1 драже х 3 раза в день (14 дней).
3. Физиотерапия.
II ЦИКЛ
1. Иммуномодулирующая терапия (с 1-го м.ц.):
Иммуномакс по 200 ЕД через день внутримышечно № 12 - колоть через день
2. Физиотерапия (повторный курс).
III ЦИКЛ
1. Циклическая гормональная терапия:
Дивигель по 1.0 х 2 раза в день с 5 по 25 д.ц. (на кожу живота иди ягодиц)
Дюфастон по 1 таб. (10 мг) х 2 раза в день с 16 по 25 д.ц.
2. Метаболическая терапия (с 1 д.ц.):
Вобэнзим по 3 таб. х 3 раза в день — 30 дней.
Ангиовит по 1 таб. х 2 раза в день — 30 дней.

2014 г (июнь-июль) – третья попытка ЭКО+ИКСИ – протокол короткий с антагонистами-ГнРГ (гонлФ, менопур, цетротид).
На пункции получено 7 ооцитов. Оплодотворилось 5 ооцитов. Подсадка на 2-й день 2 эмбрионов класса:8а,9в . На крио: 0.
ИТОГ: ХГЧ на 14-й день – 22, на 16-й – 8.

2014 г (август) – биопсия эндометрия.
Результаты иммуногистохимического исследования:
CD 16 – 26 (норма до 10 в поле зрения).
CD 138 – 0 (норма до 0 в поле зрения).
CD 20 – 8 (норма до 3 в поле зрения).
Антиген HLA-DR (II класс) – 35 (норма до 10 в поле зрения).
CD 56 – 39 (норма до 10 в поле зрения).
Заключение: Эндометрий с железами ранней стадии фазы полиферации, в строме диффузная умеренная лимфоцитарная инфильтрация, очаговый фиброз. Иммуногистохимические данные свидетельствуют в пользу хронического эндометрита слабой активности.

Назначена схема лечения:
I ЦИКЛ
1. Антибактериальная терапия (с 1-го д.ц. — сочетать с физиотерапией)
Фемоклав-солютаб по 1 таб. (625 мг) х 2 раза в день — 10 дней.
Дифлюкан по 1 таб. (150 мг) на 2 и 7 день приема антибиотиков.
2. Физиотерапия.
II ЦИКЛ
1. Антибактериальная терапия (с 1-го д.ц.).
Вильпрафен по 1 таб. (500 мг) х 2 р.д. – 10 дней
Дифлюкан по 1 таб. (150 мг) на 2 и 7 день приема антибиотиков.
2. Полиоксидоний 1 свечка (12 мг) х 1 р.д. на ночь (№10 с 15-го д.ц.)
3. Физиотерапия (повторный курс – лазеротерапия).
4. Лейкостим по 1.0 (300 мг) на 7-10 и 18-22 д.ц. (внутриматочно).
5. Иммуноглобулины – интратект 2.5. (50.0) – в/в капельно-однократно (18-22 д.ц.).

Вопросы:
1. Исходя из Вашего опыта целесообразно ли прохождение повторного курса лечения хронического эндометрита слабой активности.
2. Какие еще есть варианты мероприятий для наступления и благоприятного протекания беременности? Изменение протокола ЭКО, препаратов для стимуляции?

Перед переносом в этот топик еще одного сообщения вновь приходит в голову все тот же анекдот.

В автобусе:
- Извините, вы выходите?
- Выхожу.
- А перед вами выходят?
- Выходят!
- А перед ними выходят?
- Выходят! Выходят!
- А вы у них спрашивали?
- Да спрашивал!! спрашивал!!!
- Ну и что они вам сказали???...