Ахиллово сухожилие.
 

Зимние каникулы подходят к концу, и я подумал, что кому-то еще может быть будет полезна моя бумажная работа. Тем более что в отечественной литературе Ахиллову сухожилию уделяется на мой взгляд незаслуженно мало внимания. Представлены рефераты по теме и переводы некоторых статей. :)

Развитое ахиллово сухожилие отсутствует у больших макак - наших непосредственных эволюционных предков, и является отличительной чертой прямоходящего человека. Формирование пяточного сухожилия у человека происходит благодаря относительно большей длине пяточной кости. Сухожилие получило свое название благодаря мифическому герою Ахиллесу, описанному греческим поэтом Гомером в сборнике «Илиада» примерно в 750-650 гг. до нашей эры. Ахиллес был великолепным воином и, согласно мифу, был неуязвим в бою благодаря своей матери, Тэтис, которая окунула его после рождения в реку Стикс, одну из пяти рек преисподней. Так как при этом она держала его за пятку, то это место не получило волшебной силы и оставалось незащищенным. В ходе Троянской войны, которая была начата греческим народом против троянцев после того, как Парис украл Елену, жену Менеалуса, царь Спарты, Ахиллес был бесстрашным и непобедимым воином, наводившим ужас на врага. В одном бою Парис выстрелил из лука отравленной стрелой и попал в пятку Ахиллеса. [1]
С тех пор под выражением «Ахиллесова пята» понимают слабое, уязвимое, незащищенное место (Рис 1). Обратите внимание, стрела пронзила непосредственно пятку Ахиллеса, а не пяточное сухожилие.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Расхождение смысловых понятий «Ахиллесова пята» и «Ахиллово сухожилие» произошло в 1693 году, когда фламандский анатом, профессор анатомии и хирургии Лувейнского университета в Бельгии Phillippe Verheyen (1648-1710) впервые употребил новый анатомический термин. До этого было распространено название «tendo magnus», введенное Гиппократом и «сhorda Hippocratis», поддерживаемое многими авторами. [2, 3]. В современной анатомии используется термин «tendo calcaneus» [любой атлас анатомии].
Сам Гиппократ описывал повреждение пяточного сухожилия несколько оригинально: «Если это сухожилие сильно ударить или порвать, то неминуемо наступает самая тяжелая лихорадка, которая вызовет удушье, расстроит ум и непременно приведет к смерти» [17]. Стоит отметить, что более поздние характеристики звучат несколько более оптимистично.
Ряд исследователей считают, что первое описание подкожного закрытого разрыва ахиллова сухожилия дал Ambroise Pare (1510-1590): «…оно часто раздирается без всякой видимой раны или его целостность нарушается после прыжка, или если человек поскользнется, или если выскользнет нога из стремени, когда наездник запрыгивает на седло, бывает после долгой быстрой верховой езды. Если это несчастье случится, раздастся треск, подобный звуку хлыста кучера, появится западение по ходу сухожилия, которое можно почувствовать пальцем и идти будет невозможно. Лечить такую травму можно долго- постель и всякие лекарства, но нужно четко понимать, что успех призрачен, никогда не нужно обещать ни себе, ни больному исцеления, и в самом начале лечения нужно предупредить, что никогда такое не проходит бесследно и скорее всего человек будет хромать» [4].
Так же Ambroise Pare первым описал рерупцию ахиллова сухожилия: «При лечении ран этого большого сухожилия, образующегося из трех мышц и идущего к пятке, я часто замечал, что когда рана причинена мечом в бою, то заживление идет долго и трудно, и когда, наконец, больной встанет с постели, то тотчас происходит повторный разрыв» [5].
Nicolas Andry, автор эмблемы (Рис 2) и самого термина «ортопедия», в своих памфлетах, изданных в 1723 году, вообще отрицал существование подкожного разрыва ахиллова сухожилия [18].

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

В 1736 году лучший в первой половине XVIII века хирург Парижа Jean Louis Petit (1674-1750) описал три случая разрыва ахиллова сухожилия, один из которых был билатеральным. Знаменитый цирковой акробат Cochois промахнулся при приземлении на тумбу высотой три с половиной фута и получил разрыв обоих сухожилий с диастазом в три поперечных пальца. Его лечили следующим образом: положили на живот с согнутыми коленями и стопами в положении подошвенного сгибания, на ноги обули туфли, которые прибили гвоздями к подвешенной горизонтально доске. Так как длительное нахождение в такой позе было для пациента весьма утомительным, то через неделю его повернули на спину, подложив под колени подушки. На всем протяжении лечения применяли спиртовые компрессы. После 22 дня иммобилизацию прекратили и еще через 10 дней разрешили нагружать ноги. О применении костылей Jean Louis Petit не упоминал, однако был достигнут хороший функциональный результат. Впрочем, не упоминается, вернулся ли Cochois в акробатику. Еще одна тридцатипятилетняя пациентка Пети с избыточной массой тела получила разрыв ахиллова сухожилия, упав при посадке в лодку с пирса. Ее лечили аналогичным способом, и был получен прекрасный функциональный результат [6].
John Hunter (1728-1793), хирург, член Королевского Общества Медицины Великобритании, подробно описал в своих мемуарах под номером 355 разрыв ахиллова сухожилия: «В четверг, 20 февраля 1766 года в четыре часа утра я порвал свое ахиллово сухожилие. Я прыгал на носках, так что пятки не касались пола. Вес моего тела под действием ускорения оказался для сухожилия критичным, и оно порвалось. Раздался треск, который, как мне показалось, можно было слышать во всей комнате. Я почувствовал, что по моей ноге как будто кто-то ударил. Пятки тотчас сами опустились на пол, и я не смог еще раз прыгнуть – чувство дикой боли сковало мою икру, никогда ранее я не чувствовал столь сильной боли, однако я не упал. После я попытался подойти к креслу - моя стопа, скованная судорогой, не слушалась, и пришлось ползти на четвереньках. Добравшись до кресла, я попытался унять судорогу в ноге, согнув ее в колене, но не получилось. Пристально осмотрев ногу, я диагностировал у себя разрыв ахиллова сухожилия. Сначала я забинтовал свою ногу так, что колено было слегка согнуто, а стопа вытянута максимально, при этом концы разорванного сухожилия были в полудюйме порознь друг от друга. Таким способом лечился пять дней, после чего мне привезли бандаж Монро, который был удобен. Слегка отодвинув края можно было следить за концами разорванного сухожилия, но поначалу этого не позволял сделать развившийся отек. Меньше чем через две недели отек и воспаление ушли, никакой разницы между здоровой и больной ногой не было, за исключением небольшого эдематозного отека, который был больше вечером и совершенно отсутствовал утром. Примерно через три недели я поскользнулся на мокром полу, и вновь – боль и отек, который не позволил определить, разошлись ли концы сухожилия. Примерно еще через две недели отек прошел и я смог ходить, для этого прекрасно подошли старые туфли с дюймовым каблуком и пряжкой, к которой удобно крепилась шнуровка бандажа. Ночью я не снимал эту конструкцию, чтобы не допустить повреждения из-за неосторожного движения ногой» [7].
Этот случай заинтересовал Хантера и в 1767 году он предпринял ряд опытов на собаках, в ходе которых иглой из офтальмологического набора для лечения катаракты разрезал сухожилия, после чего на разных сроках собак убивали и описывали стадии сращения сухожилия [7].
John Hunter завещал свое тело анатомическому театру с пометкой сохранить ахиллово сухожилие, после его смерти в месте разрыва был обнаружен оссификат, однако сам пункт о сохранении сухожилия в музее выполнен не был. [7, 19].
В последующие сто пятьдесят лет повреждения ахиллова сухожилия были описаны многими авторами, однако в них не было ничего принципиально нового по сравнению с работами Хантера [6].

Бандаж Монро (Рис 3), упоминавшийся Хантером, был изобретен Alexander Monro (1697-1767), старшим из семьи Монро, монополизировавшей на три поколения кресло председателя отделения анатомии и хирургии Эдинбургского университета. Александр Монро подробно описал разрыв ахиллова сухожилия у себя и проведенное лечение. Позже, в 1781 году, на основе этих записей его сын опубликовал книгу, в которой так же имелось описание лечения этим способом еще 16 пациентов. Конструкция бандажа была продумана до мелочей: он состоял из икроножной части выполненной из толстой стеганой ткани и соединенной с ней домашней туфли, которые прибинтовывались к ноге фланелевой тканью, прокуренной бензоином. Под пряжкой проходила лента, которая крепилаясь к пятке и голени, позволяющая регулировать угол сгибания в голеностопном суставе. После шести недель ношения бандажа его заменяли специальной шиной, которую носили еще пять месяцев. Шина состояла из обуви на высоком каблуке и ленты, которая ограничивала тыльное сгибание стопы. Александр Монро писал: «Моя обязанность сделать лечение разрыва ахиллова сухожилия наиболее качественным во благо будущих пациентов» [8].

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Впервые операцию шва ахиллова сухожилия выполнил Polaillon в 1888 году, а первое серьезное исследование, посвященное сравнению результатов консервативного лечения у 39 пациентов и оперативного лечения у 29 пациентов, было опубликовано Qinu и Stoianovitch в 1929 году. В группу с проведенным оперативным лечением входили пациенты, которые были прооперированы в срок от 48 часов до пяти недель, в зависимости от давности травмы диастаз варьировал от 8 см до 2 см при имеющихся признаках сращения. Концы сухожилия освежали и накладывали шов льняной нитью. Нагрузку на конечность исключали в течение трех недель. В результате как консервативного, так и оперативного лечения были получены примерно одинаково хорошие результаты, однако авторы были более благосклонны в своих выводах к оперативному лечению[9]. Эта работа стала стартом долгого противостояния оперативного и консервативного методов лечения повреждения ахиллова сухожилия, которое продолжается по сей день.
Harry Platt, впоследствии ставший президентом Королевского Колледжа Хирургии Англии и проживший более 100 лет, в 1931 году описал результаты лечения разрыва ахиллова сухожилия у 11 пациентов. При свежих разрывах им было рекомендовано укрепление шва сухожилием кенгуру, которое дополнительно подшивалось большим количеством тонких кетгутовых нитей [10].
Хирурги из Главного Госпиталя Массачусетса доложили о результатах лечения 31 пациента с повреждением ахиллова сухожилия за период с 1900 по 1954 год, 25% из них обращались за медицинской помощью в сроки от 2 до 14 месяцев после травмы [11]. Arner и Lindholm при ретроспективном анализе подсчитали, что общее количество описанных в литературе случаев достигает 400 [12]. В этот период имелась устойчивая тенденция к росту количества случаев диагностированного разрыва, которая, возможно, была обусловлена возросшей спортивной активностью, более тщательным клиническим осмотром пациентов при четко описанной клинике и внедрением теста сжатия Simmond в 1957 году [13]. Рост частоты разрыва ахиллова сухожилия подтверждался и другими авторами [13-15].
В последнее время с внедрением в клиническую практику ранней нагрузочной мобилизации все больше хирургов склоняются в сторону оперативного лечения, в то время как риск рерупции при консервативном лечении достигает 30% - поправить цифру по кокрановскому обзору [16, кокрановский обзор]

Список Литературы
1. Diab M. Lexicon of orthopaedic etymology. Singapore: Harwood Academic Publishers, 1999.
2. Kirkup J. Mythology and history. In: Helal B, Wilson D, eds. The foot. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988:2.
3. Eustachius B. Tabulae Anatomicae. Rome: Gonzagae,1714:82.
4. Rang M. The story of orthopaedics. Philadelphia: WB Saunders, 2000:392.
5. Pare A. The Works of that famous Chirurgion Ambrose Parey. Translated out of Latin and compared with the French by T. H. Johnson. London: printed by Richard Cotes, 1649:36.
6. Petit JL. Trait des Maladies des Os Paris. Third ed. Vol. 2. Cavalier 1736:289-353.
7. Allen E, Turk JL, Murley R, eds. The case books of John Hunter FRS. Eds. London: Royal Society of Medicine Services Limited, 1993.
8. Monro A. The Works of Alexander Monro MD. Charles Elliott and George Robinson. London 1781:661.
9. Qenu J, Stoianovich. Les ruptures du tendon dAchille. Rev de Chirurg 1929;67:647-78.
10. Platt H. Observations on some tendon ruptures. Br Med J 1931;1:611-15.
11. Lawrence GH, Cave F, O’Connor H. Injury to the Achilles’ tendon experience at the Massachusetts General Hospital 1900 to 1954. Am J Surg 1955;89:795-802.
12. Arner O, Lindholm A. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: a study of 92 cases. Acta Chir Scand 1959;239 (Suppl):1-51.
13. Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured Achilles tendon. The Practitioner 1957;179:56-8.
14. Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1996;67:277-9.
15. Nillius SA, Nilsson BE, Westlin NE. The incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1976;47:118-21.
16. Costa ML, MacMillan K, Halliday D. Randomised controlled trials of immediate weight-bearing mobilisation for rupture of the tendo Achillis. J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B:69-77.
17. Carden David G., Jonathan Noble, John Chalmers, Peter Lunn, J. Ellis. Rupture of the calcaneal tendon-The early and late management. The journal of bone and joint surgery 1987:13 p 416-420.
18. Kirkup John R. Nicolas Andry and 250 years of orthopaedy. J Bone Joint Surg [Br] 1991; 73-B :361-2.
19. Klenerman L. The early history of tendo Achillis and its rupture. J Bone Joint Surg [Br] vol. 89-B, No. 4, april 2007, p 545-547.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Лечение хронических разрывов Ахиллова сухожилия

Nicola Maffulli, MD, MS, PhD, FRCS (Orth), and Adam Ajis, MRCSEd
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Разрывы Ахиллова сухожилия наиболее часто втречаются у людей среднего возраста, которые занимаются спортом от случая к случаю [1-4]. В некоторых случаях разрывы Ахиллова сухожилия у пациента не диагностируются, и, таким образом, через 4-6 недель мы будем иметь дело с хроническим разрывом сухожилия [5-10]. Несмотря на то, что в настоящее время нет единого мнения о тактике лечения свежих разрывов Ахиллова сухожилия, большинство хирургов соглашаются с тем, что лечение хронических разрывов по возможности должно быть оперативным, так как они ассоциированы со значительным нарушением функции. У пациентов с невысокими функциональными запросами или в тех случаях, когда оперативное лечение противопоказано, могут применяться ортезы «голень-стопа».

Патофизиология.
Хронический разрыв Ахиллова сухожилия приводит к нарушению плантарной флексии [11]. Паратенон истончается и спаивается с ретрактированными концами разорванного сухожилия, а в области диастаза имеется минимальное количество репаративной ткани [11-13].
Проксимальная культя сухожилия часто имеет коническую форму [14] и спаяна с фасцией кзади от волокон flexor hallucis longus [12].
Дистальная культя часто выглядит как луковица. Если имеется сухожилие m. plantaris, то оно оказывается гипертрофированным. Диастаз часто заполнен утолщенной рубцовой тканью [13, 15-17, 18], что является попыткой организма восстановить разорванное сухожилие. После искусственного перерезания пяточного сухожилия у кроликов спустя 56 дней имелась хорошо организованная соединительная ткань, однако даже спустя 240 дней не наблюдалось формирования типичных для сухожильной ткани коллагеновых пучков [19]. Эта псевдосухожильная ткань не является такой же прочной, как интактное сухожилие, более того, с течением времени она имеет тенденцию к элонгации [13, 20].
Ретракция проксимальной культи сухожилия приводит к укорочению интактного проксимального камбаловидно-икроножного комплекса. Это, в свою очередь, приводит к снижению биомеханической эффективности мышцы. В итоге это приводит к снижению силы плантарной флексии, и следовательно, к «шлепающему» нарушению походки на поврежденной стороне.

Диагноз.

Обычно хронический разрыв Ахиллова сухожилия является следствием неправильно диагностированного или недиагностированного, нелеченного острого разрыва. Пациенты могут описывать свои ощущения во время первичной травмы (например, при занятиях спортом) как внезапная острая боль в икре, как будто бы их бьют палкой сзади по голени [21]. Однако может встретиться и менее яркая анамнестическая картина, например, пациент может сообщить о небольшой травме и умеренной боли в пяточной области. Впоследствии, повседневная физическая активность (подъем по склону холма или по лестнице вверх) может быть затруднительной [3].
Диагноз острого разрыва Ахиллова сухожилия при классической анамнестической и клинической картине не составляет особого труда. Тем не менее, примерно в 20% свежий разрыв сухожилия не диагностируется [22]. По данным других авторов у девяти (36%) из 25 пожилых пациентов лечение было задержано на более чем одну неделю из-за того, что диагноз не был поставлен непосредственно после травмы [23].
У пациентов с хроническим разрывом Ахиллова сухожилия отек и боль спадают, а промежуток между культями сухожилия заполняется фиброзной тканью [23-25] (Рис. 1). Помимо этого, хоть и ослабленная, возможна активная плантарная флексия за счет mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus и малоберцовых мышц. Тот факт, что плантарная флексия возможна за счет мышц синергистов, достаточно часто и служит причиной недиагностированного разрыва при клиническом осмотре [26]. В большинстве случаев имеется хромота [27]. Необходимо быть очень внимательным, а для постановки правильного диагноза могут понадобиться некоторые специальные тесты.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Рис. 1. Классический внешний вид конечности при хроническом разрыве Ахиллова сухожилия. Обратите внимание на западение между дистальной культей (деформирована по типу луковицы) и проксимальной культей (отмечено стрелкой). Фотография выполнена непосредственно перед операцией. Пациент – женщина 42 лет, получила разрыв Ахиллова сухожилия за 13 недель до операции.

Клинический осмотр.

При осмотре иногда можно увидеть западение в проекции разрыва. Икроножные мышцы могут быть гипотрофированы. Длинные сгибатели большого пальца стопы могут рефлекторно брать на себя часть функции икроножных мышц, что приведет к молоткообразной (прим. - в оригинале – «царапающий» палец) деформации первого пальца и заметному повышению продольного свода стопы.
Чувствительность и специфичность описанных ниже клинических тестов изучалась при диагностике свежих разрывов. По нашим данным эти тесты не были изучены для диагностики хронических разрывов.
Тест сжатия икры, или тест Thompson [28] впервые был описан Simmonds в 1957 году. Пациент лежит на животе, ноги свисают с кушетки. Врач сжимает кистью икры пациента, и, если Ахиллово сухожилие интактно, стопа начнет сгибаться в плантарном направлении за счет того, что сухожилие связывает камбаловидно-икроножный комплекс и пяточную кость (прим. - у этого принципа есть некоторые особенности, обусловленные анатомическими вариантами. Позже попробую выложить реферат на эту тему, который уже имеется). Если сухожилие разорвано, и, соответственно не связи между пяткой и камбаловидно-икроножным комплексом, плантарная флексия стопы при сжатии будет отсутствовать.
Тест Matles [29] также выполняется с пациентом, лежащим на животе. Сгибание в коленях – 90 градусов. Стопа на поврежденной стороне будет иметь большую дорзальную флексию по сравнению с неповрежденной. Это происходит ввиду того, что отсутствует сообщение между камбаловидно-икроножным комплексом и пяткой, следовательно, действие силы тяжести приводит к большей дорсифлексии по сравнению с неповрежденной стороной.
Тест O’Brien [30] или игольчатый тест. Пациент также лежит на животе. По средней линии в 10 см проксимальнее места прикрепления сухожилия к пятке подкожно вводят иглу, так чтобы ее острие вошло в толщу Ахиллова сухожилия. Затем врач своими руками сгибает и разгибает стопу. Если при дорсифлексии канюля иглы сдвигается в проксимальном направлении, предполагается, что сухожилие интактно. Если движения не происходит, то сухожилие вероятно разорвано.
Copeland описал тест с использованием сфингмоманометра [31]. Манжета сфингмоманометра накладывается на среднюю треть икры. Пациент при этом лежит на животе. В манжету нагнетают воздух до давления 100 mm Hg столба (13.3 kPa), при этом стопа должна быть в положении плантарной флексии. Затем врач выполняет дорсифлексию стопы пациента. Если давление в манометре возрастает до примерно 140 mm Hg столба (18.7 kPa), то это говорит об интактном Ахиллове сухожилии. Если при дорсифлексии давление остается постоянным, то вероятен разрыв сухожилия.
Два положительных теста (из описанных выше) позволяют не сомневаться в диагнозе разрыва Ахиллова сухожилия.