Болезнь Грейвса - Базедова
 

Здравствуйте, прошу помощи у более опытных коллег. На приеме мужчина, 38 лет, диагноз: Диффузно - узловой токсический зоб, 2 ст по ВОЗ, осложненный, тиреотоксичекая кардиомиопатия, ХСН 2Б, 3 ФК, фибрилляция предсердий, тахисисталия. Из анамнеза - диагноз ДТЗ установлен 10 лет назад, пациент не лечился все это время, год назад появились отеки на ногах, слабость, одышка, проходил неоднократно лечение в кардиологическом стационаре, у меня на приеме впервые. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, кожный покров бледный, на голени отеки, АД 125 и 80 мм рт ст, тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 135 в мин, щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, неоднородная, подвижная, слегка болезненна, зоб нарушает конфигурацию шеи, тремора нет, из глазных симптомов редкое моргание . Последние анализы от января 2016 - ТТГ - 0, 004 (0,4-4мМЕ/л), Т4 свободный 32 (10-23 пмоль/л), УЗИ на руках не было, общий анализ крови без изменений. Уже год принимает - мерказолил 5 мг 2 т утром, 2 т обед, 1т вечером, дигоксин 250 мкг однократно, панангин, диакарб 125 мг, атеналол 100 мг. Работаю недавно с таким пациентом сталкиваюсь впервые, в хирургическом лечении ему отказано, РЙТ у нас в стране не проводят, пока направила его на сдачу гормонов и УЗИ щитовидной железы, какова дальнейшая тактика ведения? Пациент планирует, возможно, лечение в России, просит совета где это лучше сделать? Заранее благодарю за ответ.

Здравствуйте. Такие пациенты бывают, к сожалению. Устранением тиреотоксикоза теперь его кардиальные проблемы решить вряд ли получится. Невозможно принимать в течение года 25 мг мерказолила и пребывать в тиреотоксикозе. Лечения он не получает, либо принимает тиростатик нерегулярно.
Если пациент готов сотрудничать, то дальнейшая тактика - компенсация тиротоксикоза и направление на радиойод либо оперативное лечение. Вы обсуждали именно радиойод?

Спасибо за ответ, да я рекомендовала РЙТ, но у нас в стране ее не проводят, в хирургическом удалении ЩЖ ему отказали, в связи с патологией сердца, поэтому обсуждался вопрос о лечении в России, куда по Вашему мнению, лучше ему рекомендовать обратится и можно ли договорится о лечении дистанционно?

При условии компенсации тиреотоксикоза (а для этого нужна приверженность лечению со стороны больного хотя бы на некоторое время) и оперативное лечение возможно. К радиойодтерапии такого пациента тоже нужно готовить, потому что с сердечной недостаточностью из-за тахиформы фибрилляции предсердий прийти на РЙТ с высоким свТ4 тоже опасно, ведь первые месяцы будет обострение симптомов тиреотоксикоза.

В России есть ЭНЦ (Москва), ГКБ №13 в НИжнем Новгороде, Российский Научный Центр Рентгенрадиологии (Москва), и есть Обнинск. Везде можно договориться дистанционно, и приехать уже на лечение. Контакты легко найти в инете.

Благодарю за ответ, будем компенсировать тиреотоксикоз

Добавлю, что крайне редко, но резистентность к тиростатикам у пациентов таки бывает - если сомнений в качестве препарата нет и пациент таки принимает лекарство регулярно, то как пример подхода к резистентности:

Dramatic response to cholestyramine in a patient with Graves' disease resistant to conventional therapy. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

The effect of combination therapy with propylthiouracil and cholestyramine in the treatment of Graves' hyperthyroidism. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Мне не верится, что это он, тот самый редкий случай резистентности к тиреостатикам. С тиреостатиками часто бывают проблемы. Сыпи, артралгии, лекарственные гепатиты, агранулоцитоз и т.д. И плохой ответ на лечение бывает. Но это у тех, кто лечится.

Пациент сам подтвердил, что не принимал тиреостатики после установления диагноза, до тех пор пока не возникли серьезные осложнения.

Я на сайте недавно, такой вопрос - по другому случаю нужно создавать новую тему или можно задать вопрос в этой теме?

По новому случаю - новая тема. А про этого пациента речь была о приеме мерказолила в дозе 25 мг, якобы в течение года, и сохранении тиреотоксикоза при этом.
Жаль, конечно, из-за собственной глупости стать инвалидом в 38 лет - очень грустная история..

Спасибо за ответ, да это пациент утверждает, что принимал год, что маловероятно, судя по гормонам.

Да и мерказолил давно снят с производства - кажется, так.

Принимал год блокирующую дозу тиростатика.. Любой эндокринолог уже на ушах бы стоял, если пациент с тахиформой мерцательной и ХСН пребывает в явном тиреотоксикозе на фоне лечения в течение года!