Беременность и гипотиреоз на фоне приема большой дозы тироксина.
 

Здравствуйте! Вновь обращаюсь к вам за советом. На прием обратилась женщина 29 лет, беременная. Беременность 4ая, 7-8 недель. Анамнез: 2009г успешные роды, ребенок 3100. В 2010г. тиреоидэктомия с лимфодессекцией по поводу ВДРЖЩ (какого конкретно выяснить не удалось, не было данных), 2011г. радиойодтерапия по поводу метастазов в паратрахеальные л/у, далее пациентка наблюдалась у районного эндокринолога и в онкодиспансере со слов. Предыдущих результатов гормонов, УЗИ, заключений онколога и прочего предоставлено не было. С 2012г по сегодняшнее время было еще 2 беременности, закончившиеся выкидышем на ранних сроках, настоящую беременность хочет сохранить. Пациентка принимает Lтироксин фирмы «Озон» в дозе 250 мкг в день почти 2 года. Весит 58кг. Отправляю сдать гормоны: ТТГ 13,1; св.Т4 17,7 (10,0 – 25,0); св.Т3 4,7 (2,5 - -5,8), АТ к ТПО 2,4. Тиреоглобулин и АТ к ТГ пациентка сдать не смогла. По УЗИ щит.железа отсутствует, л/у не визуализируются. Тут пациентка вспоминает , что ТТГ у нее всегда был высокий (последний раз сдавала год назад), даже не в норме, не говоря о супрессивном уровне. Поэтому дозу тироксина увеличивали, сначала принимала эутирокс доза 175 мкг – ТТГ тоже был высокий. При этом утверждает, что беременность желанная и запланированная (?!) Со слов принимает ежедневно, за 30 мин до завтрака, других препаратов, кроме витаминов сейчас, не принимает. Понятно, что нужно достигнуть хотя бы целевого ТТГ для беременных, но доза уже приличная (250 мкг на вес 58 кг. ). Нужно было принимать решение, я увеличила дозу до 275/300 мкг чередовать и назначила явку через месяц. Попыталась объяснить пациентке важность планирования беременности, контроля ТТГ, возможных отрицательных влияниях высокого ТТГ на ребенка, но как - то меня плохо услышали. Возможно, я поступила неверно. Посоветуйте пожалуйста, что рекомендовать и как вообще быть в такой ситуации.

Извините продублировала тему случайно)

Все в порядке - дубль удален; ждите мнения профильных консультантов

со своей стороны могу сказать, что в случаях казалось бы адекватной дозы тироксина и нормальных показателях Т3-Т4 и отсутствии клиники гипотироза, но постоянно повышенном ТТГ в первую очередь следует исключать ложноповышенные цифры из-за макро-ТТГ (инактивный комплекс ТТГ - анти-ТТГ-антитела) или интерференции измерения ТТГ с гетерофильными антителами (чаще всего мышиными - human anti-mouse antibody (HAMA)).

По первой проблеме 2 ссылки на тезисы и пдф:

Clin Chem Lab Med. 2009;47(5):604-6.
Spuriously high thyrotropin values due to anti-thyrotropin antibodies in adult patients.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Endocr J. 2009;56(3):435-40.
Falsely elevated thyroid-stimulating hormone (TSH) level due to macro-TSH.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

по второй проблеме - полный текст

A PATIENT WITH PERSISTENTLY ELEVATED TSH DESPITE INCREASING DOSES OF THYROID REPLACEMENT
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Абсолютно согласен!!

Тест на гетерофильные антитела называется НАМА ( по-английски). Принцип: в образец плазмы добавить мышиный глобулин, дать проинкубироваться и повторить анализ. Есть для етого специальные наборы.
Хорошая лаборатория должна знать.

Добавлю, что по дозе тироксина на кг массы тела (>=2 мкг/кг) и по цифрам св.Т4 (верхняя треть нормальных значений) доза адекватна рекомендуемой супрессивной:

Doses of L-thyroxine greater than 150/200 μg (at least 2 μg/kg/day) are usually needed to maintain maternal serum-free thyroxin concentrations within the upper third of the reference range and to suppress TSH levels. Usually the dosage needs to be increased as early as during the fifth week of gestation, and fT4 TSH monitoring is recommended every 6 weeks for adequate adjustment of dosage. After delivery, thyroxine dose can be gradually reduced to pre-pregnancy levels, while TSH levels should be constantly monitored.
---
Management and follow-up of thyroid cancer in pregnant women
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

И самая простая причина - пациентка принимает тироксин фирмы "Озон".... несколько раз сталкивалась, что при переводе на др. бренд пациенты, принимавшие 300-400 и даже 500 мкг отечественного тироксина, "вдруг" начинали обходиться вполне расчетными дозами 100-150 мкг в сутки.

Да, но с этой версией, так же, как с предположением о лабораторных особенностях определения ТТГ, не очень вяжутся уровни свободных фракций тиреоидных гормонов: для одной ситуации они высоковаты, для другой - недостаточно высоки (ИМХО).
Поэтому осмелюсь упомянуть о том, что возможность псеадомальабсорбции тоже не стоит сбрасывать со счетов.

Огромное спасибо Всем, что откликнулись. Не уверенна, что лаборатории нашего города (СИТИ, ДНК, ИНВИТРО) выполняют тест HAMA, но обязательно узнаю, обзвоню их. Как исключить псевдомальабсорбцию, со слов пациентки режим приема препарата она не нарушает, провести тест на абсорбцию тироксина конечно можно было бы , но женщина беременна, не повредить ли это ребенку? О смене бренда я тоже думала, даже посоветовала ей купить тироксин фирмы берлин-хеми (думаю вряд ли купить, ведь озоновский тироксин дают бесплатно). Если все-таки сменить фирму, то какую дозу порекомендовать, такую же высокую или расчетную по весу? Очень смущает беременность пациентки, не опасно ли в такой ситуации экспериментировать. Если бы она обратилась на этапе планирования беременности, все бы попробовали. Как же мне быть? Может оставить пока как есть рекомендации по увеличению дозы и проверить через месяц? Или лучше что-то срочно поменять? Кажется при беременности и гипотиреозе счет идет на дни (может я больше паникую) Конечно сделаем тест HAMA, если у нас проводят такой.

Как справедливо указал выше Вадим Валерьевич, свободные фракции тиреоидных гормонов находятся в верхней трети референсов (или близки к ней - мы не знаем, локальные триместрспецифическипе референсы не установлены), так что на часы и минуты счет, в любом случае, не идёт.

Что до начатой мною линии псевдомальабсорбции (абсолютно не претендую на то, что это высоковероятно, но исключить, думаю, нельзя), то проводить высокодозные абсорбционные тесты беременной вряд ли разумно, но оценить уровни общего и свободного Т4 после контролируемого приема текущей дозы (напр., 250-275 мкг/сут тироксина не вызывающего сомнений бренда, хотя можно, думаю, и озоновский, коль скоро мы исключаем линию нерегулярности приема) вполне возможно. Например, через 2-3 дня подконтрольного приема. Правда, делать это, наверное, удобнее в стационаре.

Интересно было бы вернуться к допотопным методам общего Т4 и Т3RU ( даже не знаю как это по-русски:-((((. ) и рассчитать индекс свободного тироксина. Нынешние аналоговые методы определения свТ4 могут давать крайне фальшивые результаты, даже без гетерофильных антител.

Сдаётся мне, по-русски это будет T-Uptake (:)), тироксинсвязывающая способность плазмы.

К сожалению, в нашем городе лаборатории HAMA тест не делают, даже не слышали( Со стационаром тоже не получается, стационарная лаборатория не делает общий Т4. Теперь я вообще растерялась... Видимо придется ждать,когда пациентка приедет для контроля на повышенных дозах тироксина. Ведь не обязательно же рекомендовать прерывать беременность, этого не надо делать? Сложность еще в том,что пациентка живет в другом городе, за несколько десятков километров.

Т3 - resin uptake , делала сама в юности.
Лаборатория может : использовать другие наборы другой фирмы( с другмми методами разделения ) и/ или связаться с референсной лабораторией ( АВ Ильин , ЭНЦ ), в том числе по НАМА
Кострома недалеко от Москвы

Стационар, собственно, нужен только с точки зрения удобства контроля за приёмом тироксина. Делают только свТ4 - пусть делают. Плазму для определения общего можно сунуть в морозильник, а потом отнести в другую лабораторию (хоть в коммерческую - по разовому договору или иным способом, администрация больницы, думаю, найдёт способ это сделать).
А можно и до Москвы довезти.
Про прерывание беременности, полагаю, речь не идёт - см. выше про нормальные уровни свободных фракций.