Несколько вопросов про учащение приступов аритмий и метопролол
 

Здравствуйте.

Моей маме 69 лет, рост 168, вес 73 кг

- 2010 г. "ИБС: Кардиосклероз. Персистирующая форма мерцательной аритмии. НК1. КФ2. Гипертоническая болезнь 2. ст. Риск3"
- 2014 г. "Смешанный атеротромботический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии с дизартерией, глубоким левосторонним гемипарезом. Гипертоническая болезнь III Риск 4. ИБС Инфаркт миокарда (без зубца Q) передне-перегородочной, верхушечно-боковой стенки левого желудочка. Кардиосклероз. Персистирующая мерцательная аритмия. ХСН 1 Гипертоническая болезнь III Риск 4".
- 2015 г. Постинсультная фокальная эпилепсия

Принимаем препараты:
- Ксарелто - 20 мг.
- Торвакард - 20 мг.
- Телзап - 20 мг (принимали постоянно, но в связи с Метопрололом стали пить с оглядкой на давление - чтобы не снижалось сильно)
- Ламиктал (Ламотриджин) - 125 мг. (эпилепсия)

С апреля по октябрь пили Дигоксин - 1/2 0,25 мг
Затем нам добавили Метопролол - 1/4 50 мг х 2 раза в день и отменили Дигоксин.

За последний месяц:
кол-во приступов тахи-аритмий резко выросло - практически каждый день теперь, бывает 2 раза в день.

Метопролол пьем не 2 раза в день, а только для купирования приступов - потому что если пить по режиму - приступы всё равно случаются и получается суточная доза увеличивается в 1,5-2 раза. При этом если пить только когда аритмия - выходит не более 25 мг. в день обычно, хотя бывают случаи и 37,5 мг.
Кстати, изначально Метопролол помогал сразу и прямо с одной четвертинки (12,5 мг) - убирал тахиаритмию, но где-то в октябре стал помогать менее эффективно - приходится пить 25 мг, а сегодня выпили все 37,5 мг - чтобы аритмия прошла - это организм привык?

А так как аритмии почти каждый день - выходит пьем ежедневно практически как по графику.

Динамика пульса и тахиаритмий:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


Вопросы:
1) Какая максимальная суточная доза Метопролола в нашем случае возможна?
2) Кол-во приступов в динамике возрастает, что это значит в нашем случае? Аритмия входит в постоянство? Какие могут быть прогнозы? Дальше будет увеличение продолжаться и придется постоянно пить Метопролол и как-то научится / привыкнуть жить с аритмией?
3) Стоит ли бороться с аритмией еще как-то кроме приёма бета-блокатора Метопролола?

Во вложении:
- ЭКГ от 01.11.2019
- ЭХО сердца - от 15.04.2019
- ОАК + липидный профиль + глюкоза от 10.08.2019
- ТТГ от 16.03.2019 был 4,44


Заранее благодарен за помощь и ответ.

Максимальная хорошо переносимая до 200 мг/сут.

Ничего. Нет. Прогноз с учетом анамнеза не хороший. Придется.

Да. Амиодарон, например.

Спасибо за ответы!

Если Вас не затруднит, пожалуйста, помогите разобраться еще с дополнительными вопросами:

4) где-то год назад мы не на постоянной основе, а только для купирования приступов тахиаритмий как раз пили Кордарон, затем один из кардиологов сказал нам что Кордарон в виде таблеток - не самое быстрое решение для купирования, мы перешли на бета-блокатор и правда тот же Бисопролол тогда намного быстрее справлялся с аритмией. так как приступы случались раз 10-12 в месяц, получается мы принимали 10-15 таблеток Кордарон - что почти постоянный приём - мог ли он тогда влиять на общую картину аритмий в плане их частотности? т.е. после очередного приступа принятой таблетки хватало допустим на 1-2-3 суток и частота приступов в месяц было меньше.

5) я всегда думал, что в Кардиологии есть два отличных друг от друга подхода относительно аритмий:
- не восстанавливаем ритм, но урежаем бета-блокатором
- восстанавливаем ритм антиритмиком (например, кордароном)

есть какой-то третий путь? путь сочетаний и того и другого?

6) организм может как-то привыкать к Метопрололу? ну т.е. со временем чтобы аритмия прошла - нужно увеличивать дозу приёма метопролола? или нет?

7) возможно ли понять природу аритмии в нашем случае? т.е. приступы тахиаритмий возникают из-за каких-то внешних раздражителей (аллергия, физ. нагрузка, недосып и какая-нибудь боль, погода, нервы и т.д.) - или же в нашем случае это уже нарушение со стороны внутренних факторов: функций сердца и мозга?

8) последние 2-3 года сразу несколько кардиологов пророчили нам, что аритмий будет становится всё больше и больше и в итоге аритмия перейдет в постоянную форму - сердце больше не будет восстанавливаться в синусовый ритм, проходят годы - но в постоянную форму пока не переходит - это правда? т.е. в итоге аритмия перейдет в постоянную форму или одному Богу известно что там будет - может перейдет, а может и нет?

9) также наш участковый врач говорит когда аритмия перейдет в постоянную форму - у мамы будет высокий неровный пульс, нужно будет подобрать правильную дозу бета-блокатора, привыкнуть к неровному пульсу и жить дальше - насколько это возможно - всё так?

10) врач отменил Дигоксин - это правильно? Дигоксин в нашем случае может как-то помочь или особо ничего не даст?

11) современная медицина и технологии могут нам как-то еще помочь кроме бета-блокаторов и антиритмиков? есть же какая-то там специальная дыхательная гимнастика при аритмиях, улучшение кровотока в шейных позвонках, радиоэлектродные какие-то там методы и т.д.? или это всё тщетно, ненаучно и просто отвлекающие припарки безумцев?

12) если переходить на постоянный приём Кордарона - то, наверное, нужно будет предварительно обследовать щитовидку? сейчас ТТГ у мамы в верхнем выше приграничном значении - 4,44 или для её возраста, наверное - это уже скорее норма?

13) когда возникает приступ тахиаритмии - мы сразу же пьём 12,5 мг Метопролола - выжидаем где-то 1,5 часа и если аритмия не проходит - выпиваем следующие 12,5 мг и т.д. 1,5 часа в случае Метопролола принятого с водой и в такой дозировке - это разумное время или скорее 1 час и должен подействовать?

14) может быть нам еще какие-нибудь анализы или обследования пройти? или в нашем случае всё понятно и очевидно? может холтер повесить на сутки - и посмотреть что в течении дня происходит - может что-то даст дополнительная информация?

15) Телзап 20 мг. - не может провоцировать учащение аритмий? или тут никак, кроме как - методом эксперимента не проверить? т.е. просто попробоват заменить его на что-то подобное и посмотреть на дистанции (1-2 недель) на динамику?

Простите за столь большое количество вопросов, они и правда накопились - наш лечащий врач абсолютно не многословен и очень трудно из него получится подробную информацию по всем этим пунктам...

4) где-то год назад мы не на постоянной основе, а только для купирования приступов тахиаритмий как раз пили Кордарон, затем один из кардиологов сказал нам что Кордарон в виде таблеток - не самое быстрое решение для купирования, мы перешли на бета-блокатор и правда тот же Бисопролол тогда намного быстрее справлялся с аритмией. так как приступы случались раз 10-12 в месяц, получается мы принимали 10-15 таблеток Кордарон - что почти постоянный приём - мог ли он тогда влиять на общую картину аритмий в плане их частотности? т.е. после очередного приступа принятой таблетки хватало допустим на 1-2-3 суток и частота приступов в месяц было меньше.
Мог.
5) я всегда думал, что в Кардиологии есть два отличных друг от друга подхода относительно аритмий:
- не восстанавливаем ритм, но урежаем бета-блокатором
- восстанавливаем ритм антиритмиком (например, кордароном)
есть какой-то третий путь? путь сочетаний и того и другого?
Есть еще жизнь. Не хочешь восстанавливать, а он сам восстанавливается.
6) организм может как-то привыкать к Метопрололу? ну т.е. со временем чтобы аритмия прошла - нужно увеличивать дозу приёма метопролола? или нет?
Доза не очень важна для купирования, от дозы зависит урежение ЧСС. Метопролол - не лучшее средство восстановления ритма.
7) возможно ли понять природу аритмии в нашем случае? т.е. приступы тахиаритмий возникают из-за каких-то внешних раздражителей (аллергия, физ. нагрузка, недосып и какая-нибудь боль, погода, нервы и т.д.) - или же в нашем случае это уже нарушение со стороны внутренних факторов: функций сердца и мозга?
Это вариант старения сердца.
8) последние 2-3 года сразу несколько кардиологов пророчили нам, что аритмий будет становится всё больше и больше и в итоге аритмия перейдет в постоянную форму - сердце больше не будет восстанавливаться в синусовый ритм, проходят годы - но в постоянную форму пока не переходит - это правда? т.е. в итоге аритмия перейдет в постоянную форму или одному Богу известно что там будет - может перейдет, а может и нет?
богу, одному из.
9) также наш участковый врач говорит когда аритмия перейдет в постоянную форму - у мамы будет высокий неровный пульс, нужно будет подобрать правильную дозу бета-блокатора, привыкнуть к неровному пульсу и жить дальше - насколько это возможно - всё так?
Может быть.
10) врач отменил Дигоксин - это правильно? Дигоксин в нашем случае может как-то помочь или особо ничего не даст?
Думаю, что правильно.
11) современная медицина и технологии могут нам как-то еще помочь кроме бета-блокаторов и антиритмиков? есть же какая-то там специальная дыхательная гимнастика при аритмиях, улучшение кровотока в шейных позвонках, радиоэлектродные какие-то там методы и т.д.? или это всё тщетно, ненаучно и просто отвлекающие припарки безумцев?
РЧА - вполне хороший метод.
12) если переходить на постоянный приём Кордарона - то, наверное, нужно будет предварительно обследовать щитовидку? сейчас ТТГ у мамы в верхнем выше приграничном значении - 4,44 или для её возраста, наверное - это уже скорее норма?
Да.
13) когда возникает приступ тахиаритмии - мы сразу же пьём 12,5 мг Метопролола - выжидаем где-то 1,5 часа и если аритмия не проходит - выпиваем следующие 12,5 мг и т.д. 1,5 часа в случае Метопролола принятого с водой и в такой дозировке - это разумное время или скорее 1 час и должен подействовать?
Доза, если честно, смешная. восстанавливает он ритм не очень хорошо.
14) может быть нам еще какие-нибудь анализы или обследования пройти? или в нашем случае всё понятно и очевидно? может холтер повесить на сутки - и посмотреть что в течении дня происходит - может что-то даст дополнительная информация?
Ферритин, гемоглобин, ЛПНП-холестерин.
15) Телзап 20 мг. - не может провоцировать учащение аритмий? или тут никак, кроме как - методом эксперимента не проверить? т.е. просто попробоват заменить его на что-то подобное и посмотреть на дистанции (1-2 недель) на динамику?
Нет.

4. Мог. Можно пробовать принимать амиодарон регулярно именно для контроля ритма и профилактики пароксизмов ФП.
5. Два подхода относительно именно ФП - контроль ритма (т.е. поддержание синусового ритма) и контроль ЧСС при ФП. Сочетания чего вы хотите? Вы либо оставляете ФП навсегда, убираете амиодарон и контролируете ЧСС, либо пытаетесь контролировать синусовый ритм приемом амиодарона.
6. В какой-то момент метопролол может оказаться вообще не эффективным в купировании пароксизма.
7.Природа ФП у вас - ИБС и ГБ.
8. Может и удастся контролировать амиодароном ритм, а может и нет. Как вы сказали, одному Богу известно как будет дальше.
9.Все так.
10. Дигоксин может быть использован у пациентов с ХСН с постоянной формой ФП для контроля ЧСС в случае, если дозы БАБ недостаточно.
11. Специальная дыхательная гимнастика при аритмиях, улучшение кровотока в шейных позвонках и прочее - это не современная медицина.
12. Обследовать сейчас и периодически во время приема амиодарона.
14. Что по результатам КАГ и дальнейшей тактике решили? Была ли реваскуляризация миокарда?
15. Не может.

если я Вас правильно понял: раз сердце восстанавливает ритм, значит ему так легче и лучше и соотв. текущая стратегия должна быть направлена именно на восстановление ритма - пока это возможно, а вот когда станет невозможно или сильно пагубно для организма - тогда просто урежать?

т.е. он просто урежает пульс и в нашем случае соотв. сердце само восстанавливает ритм получается? лучшее средство восстановление ритма в нашем случае - кордарон?

а кроме старения сердца, могут же быть факторы провоцирующие аритмию? к примеру, моя мама плохо переносит сильные запахи - и мы уже не раз замечали, что если она оказывается в месте, где есть резкий неприятный запах (дым от костра, сильный автомобильный выхлоп, сильный запах бытовой химии) - то через небольшое время в 99% случаев начинается приступ тахиаритмии - раньше мы думали что это совпадение - но уж больно много повторений одинаковых

читал про этот метод, неужели он применим в нашем случае: инсульт, инфаркт, эпилепсия + отложения на стенках сосудов? наверное, в случае моей мамы - это опасный и непредсказуемый метод?

12) я правильно понимаю, что нужно сдать ТТГ, Т3 и Т4, сделать УЗИ щитовидки и потом по результатам сходить очно к эндокринологу?

когда-то, в апреле этого года - ритм урежался до нормального буквально через 30-40 минут после приёма 12,5 мг метопролола, сейчас урежается примерно через 1 час, но всё же урежается а с урежением и восстанавливается синусовый - т.е. получается в нашем случае может и плохо, но работает?
при этом год назад пили при приступах одну таблетку Кордарона - ждали 1,5 часа, не проходило, пили следующую - снова 1,5 часа не проходило, затем вызывали скорую ))) если сейчас сравнивать Метопролол и Кордарон в плане оперативного купирования - то исходя из практики - Метопролол это делает гораздо быстрее и эффективнее

16) Про опасность тахиаритмий я понимаю, а вот их вредность для организма и в частности для сердца? они уменьшают ресурс сердца - изнашивают сердце? чем меньше тахиаритмий (именно с высоким пульсом) - тем чисто теоретически больше вероятность дольше прожить?

17) Уровень магния и калия в нашем случае имеет какое-нибудь значение?
из результатов анализа от 16.03.2019
магний: 0,79
калий: 3,9

18) какую-то дополнительную помощь и поддержку для сердца можно реализовать? ну бады какие-нибудь типа Омега-3? Или опять же в нашем случае - это припарка лишь?

Доктор, спасибо огромное Вам за помощь и ответы!

а можно так, сейчас начать восстанавливать ритм амиодароном, если его влияние на щитовидку дойдет до критичного (угрожающего жизни) -
перейти на урежение? [/quote]


может я ошибаюсь, но года 3 назад мне казалось что так случилось с Конкором, он перестал урежать пульс тогда - это какой-то накопительный эффект? привыкание? или особенность препарата и его действия?

есть ощущение что раньше по причине его приёма приступов было меньше - потому хотя бы на уровне частоты приступов уже положительная динамика, нежели как сейчас 2 раза в день

Коронарную ангиографию мы не делали, никто не назначал. Однако 2 раза проводили дуплексное сканирование сосудов - это не даст хотя бы частичную картину? Прикрепил последние результаты.

Ох, первый раз слышу - ни один из докторов нам такое не предлагал, даже в нашем областном кардиоцентре. Это коронарное шунтирование? Нам отказали в установке водителя ритма - сославшись на противопоказания (последствия ОНМК и т.д.)

Спасибо за ответы и помощь!

если я Вас правильно понял: раз сердце восстанавливает ритм, значит ему так легче и лучше и соотв. текущая стратегия должна быть направлена именно на восстановление ритма - пока это возможно, а вот когда станет невозможно или сильно пагубно для организма - тогда просто урежать?
Поняли не правильно. Не легче и не лучше, а просто воля бога (чтобы было понятно, что пока ничего не понятно с этим).

т.е. он просто урежает пульс и в нашем случае соотв. сердце само восстанавливает ритм получается? лучшее средство восстановление ритма в нашем случае - кордарон?
Да.
а кроме старения сердца, могут же быть факторы провоцирующие аритмию? к примеру, моя мама плохо переносит сильные запахи - и мы уже не раз замечали, что если она оказывается в месте, где есть резкий неприятный запах (дым от костра, сильный автомобильный выхлоп, сильный запах бытовой химии) - то через небольшое время в 99% случаев начинается приступ тахиаритмии - раньше мы думали что это совпадение - но уж больно много повторений одинаковых
Анемия, тиреотоксикоз и т.д.

читал про этот метод, неужели он применим в нашем случае: инсульт, инфаркт, эпилепсия + отложения на стенках сосудов? наверное, в случае моей мамы - это опасный и непредсказуемый метод?
Легко.
12) я правильно понимаю, что нужно сдать ТТГ, Т3 и Т4, сделать УЗИ щитовидки и потом по результатам сходить очно к эндокринологу?
Только ТТГ и атрТТГ.

когда-то, в апреле этого года - ритм урежался до нормального буквально через 30-40 минут после приёма 12,5 мг метопролола, сейчас урежается примерно через 1 час, но всё же урежается а с урежением и восстанавливается синусовый - т.е. получается в нашем случае может и плохо, но работает?
при этом год назад пили при приступах одну таблетку Кордарона - ждали 1,5 часа, не проходило, пили следующую - снова 1,5 часа не проходило, затем вызывали скорую ))) если сейчас сравнивать Метопролол и Кордарон в плане оперативного купирования - то исходя из практики - Метопролол это делает гораздо быстрее и эффективнее

16) Про опасность тахиаритмий я понимаю, а вот их вредность для организма и в частности для сердца? они уменьшают ресурс сердца - изнашивают сердце? чем меньше тахиаритмий (именно с высоким пульсом) - тем чисто теоретически больше вероятность дольше прожить?
Опасность главная - риск инсульта. Запас от "износа" у сердца огромный, оно ведь все время бьется. При длительной тахисистолии нарастает сердечная недостаточность, а это уже смертельно плохо. Поэтому при любом варианте нужна нормосистолия.
17) Уровень магния и калия в нашем случае имеет какое-нибудь значение?
из результатов анализа от 16.03.2019
магний: 0,79
калий: 3,9
Никакого.
18) какую-то дополнительную помощь и поддержку для сердца можно реализовать? ну бады какие-нибудь типа Омега-3? Или опять же в нашем случае - это припарка лишь?
Омега = припарка. Не припарка = проверить гемоглобин, ферритин и ЛПНП. Если есть анемия, железодефицит или гипер ЛПНП, то нужно это устранять и это поможет сердцу, и улучшит прогноз.

* качество и безопасность РЧА - зависит же от того кто выполняет эту операцию и на каком оборудовании?



а эту сердечную недостаточность можно как-то измерить? ну т.е. она в чём-то измеряется и к примеру по каким-то текущим анализам можно определить текущий уровень сердечной недостаточности или это уже просто свершившийся факт = диагноз?

из последнего ОАК от 10.08.2019 гемоглобин был 141, ЛПНП из липидного профиля от 10.08.2019 был 1,47 - хорошие показатели?
мы конечно же пересдадим их в ближайшее время + ферритин

p.s.: у меня подруга болела анемией и помнится мне сдавала ферритин и обязательно B12, может B12 тоже сдать? у эндокринологов есть понятие скрытой анемии или железодефицита, насколько я помню.

* качество и безопасность РЧА - зависит же от того кто выполняет эту операцию и на каком оборудовании?
Да.

а эту сердечную недостаточность можно как-то измерить? ну т.е. она в чём-то измеряется и к примеру по каким-то текущим анализам можно определить текущий уровень сердечной недостаточности или это уже просто свершившийся факт = диагноз?
Фракция выброса на УЗИ сердца.

из последнего ОАК от 10.08.2019 гемоглобин был 141, ЛПНП из липидного профиля от 10.08.2019 был 1,47 - хорошие показатели?
Да.

мы конечно же пересдадим их в ближайшее время + ферритин
p.s.: у меня подруга болела анемией и помнится мне сдавала ферритин и обязательно B12, может B12 тоже сдать? у эндокринологов есть понятие скрытой анемии или железодефицита, насколько я помню.
В12 не обязательно. Ферритин - это про скрытый железодефицит.

Сдали анализы, все готовы кроме атрТТГ (будет только в конце недели готов, почему-то).

ОАК:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Щитовидка (пока кроме атрТТГ, в комплекте с Т3 и Т4 оказалось даже дешевле):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ферритин
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

ЛПНП:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]


1) По щитовидке странная история с ТТГ, потому что он почему-то понизился в сравнении с ТТГ от 16.03.2019 - тогда был все: 4,44, далее ТТГ от 30.05.2019 был тоже 4,44, а теперь 1,93 - странно...

2) Т3 свободный явно завышен? прям на верхней границе - или это нормально?

3) я правильно понимаю, что судя по анализам - всё более менее в норме и никаких "посторонних" причин / факторов способствующих
аритмии не обнаружено? или я ошибаюсь?

4) получается, можно начинать приём Кордарона на постоянной основе - потому как нет никаких противопоказаний? или еще, наверное, важно дождаться результата по атрТТГ и тогда уже соориентироваться?

5) Также имеется отчет о проведении суточного холтеровского мониторинга ЭКГ от 12 апреля - прилагаю на всякий случай только титульный лист - если понадобится, от загружу и все остальные:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Спасибо!

2. Не страшно.
4. Да.

1) А с какой минимальной дозировки лучше начать принимать Кордарон? 1 таблетка в день? с перерывами или без?

2) Как часто и что нужно будет контролировать? ТТГ раз в квартал? Что-то там с легкими же еще может быть от него?

3) Для купирования приступов тахиаритмии по прежнему использовать Метопролол? Ведь раньше мы применяли тот же Кордарон - но даже после 2х таблеток он иногда не восстанавливал ритм, в то время как после 25 мг Метопролола пока что в 99% случаев - пульс восстанавливается

4) Несмотря на постоянный прием Кордарона - нужно будет принимать Метопролол же тоже на постоянной основе?

1. Пару недель по 2 таблетки по 200 мг ежедневно. Далее по 200 мг с перерывами на субботу и воскресенье.
2. ТТГ можно раз в полгода.
3. Попробуйте.

Доктор, здравствуйте.

С 10 декабря начали пить Кордарон по 200 мг ежедневно.
Когда случались приступы добавляли еще одну таблетку для их купирования.

Итого на данный момент приняли суммарно: 38 таблеток, соотв. суммарное насыщение получается: 7,6 грамм.

В инструкции к Кордарону написано:

Вопрос 1: получается пока мы не дойдём до суммарной дозы в 10 г - переходить на уменьшенную поддерживающую дозу пока рано?

Частота тахиаритмий снижается и приступы бывают теперь только по вечерам, даже ближе к ночи. Общая динамика такова:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Что-то странное твориться с ТТГ, динамика:
март - 4,44
июнь - 4,44
ноябрь - 1,93 (до начала приёма Кордарона)
23 декабря - 0,562 (13ый день приёма Кордарона)

Если посмотреть на динамику с июня по ноябрь, а теперь и вот декабрь - получается ТТГ стремительно падает.

Вопрос 2: Участковый кардиолог в поликлиннике говорит, что ТТГ мог упасть из-за Кордарона - обратная побочная реакция Кордарона - такое возможно?

Вопрос 3: а что если ТТГ всё это время падал с 4,44 до текущего 0,562 - и эта динамика падения является причиной учащения приступов Тахиаритмий? пониженный ТТГ может быть причиной тахиаритмий?