Синкопы неясной этиологии
 

Здравствуйте, уважаемые коллеги!

Нужна ваша помощь и, возможно, очная консультация (Московский регион).

Пациентка, 27 лет. Примерно год назад было падение с высоты 1,5 метров, травма шейного отдела, сотрясение ГМ.
На R-граммах шейного отдела травматических изменений нет.
На МРТ головного мозга патологических изменений не выявлено.
Триплекс сосудов внечерепных отделов магистральных артерий головы и шеи (ТС МАГ): кровоток в вертебро-базиллярном бассейне достаточный.

Получала лечение: сосудистые, мочегонные, ноотропы, блокады шейного отдела, физиолечение с положительным эффектом – купированы боли в шейном отделе, улучшилость общее состояние, но, через некоторое время появились эпизоды с потерей сознания, протекающие примерно так:

После физического или психо-эмоционального напряжения, или без видимой причины резко падает тонус, теряет сознание (на 10-15 секунд), начинаются ритмичные подёргивания (плечи, шея), тонус в этих отделах нарастает, но продолжается выраженная слабость в руках, ногах. Отмечает спазм гортани – с трудом говорит. Тошнота, головокружение, редко рвота. Эпизод может длится от нескольких минут, до нескольких часов (с несколькими кратковременными потерями сознания). АД во время приступа 120-160 (обычно, вне приступа 110-115), сахар во время приступа = 5,2. После приступа сильная головная боль в теменной и лобной областях.


Повторили обследование в декабре 2009 года:
R-графия шейного отдела в 2-х проекциях с функциональными пробами: патологической подвижности нет, выпрямление шейного лордоза.
ЭЭГ (несколько раз) – эпи-знаков не обнаружено.
ТС МАГ во время приступа: вазоспазм в вертебро-базиллярном бассейне, линейные скорости кровотока повышены.
В плане МРТ ГМ с сосудистым режимом (артерии и вены).

Приступы сейчас ежедневные, описывает случай – резкое ухудшение состояния после сна на животе с повёрнутой вправо головой. Последнее время приступ легко вызывается просто поворотом головы вправо.

Постоянно ощущает дискомфорт в шейном отделе, головокружение, общую слабость, легкую спутанность сознания.


В неврологическом статусе – Постоянный легкий птоз с двух сторон, “плавание” рефлексов от симметрично высоких до симметрично вялых, патологических нет. Тонус в конечностях снижен, повышен тонус мышц воротниковой области, шеи.
Пальпация шейного отдела резко болезненна, но активные движения в шейном отделе призводит свободно.
В позе Ромберга нарастающее раскачивание с последующим падением, при повороте головы вправо и запрокидывании назад сразу падает, теряет сознание.


В настоящее время реагирует синкопом на физиопроцедуры (не всегда), терапевтические блокады шейного отдела, внутривенное медленное введение эуфиллина.

Получает трентал, танакан, бетасерк, сирдалуд без явно выраженного эффекта, но состояние немного стабилизировалось.


Понятно, что вся симптоматика свидетельствует о стволовых нарушениях (снижение активирующего действия ретикулярной формации), возможно на фоне патологии кранио-вертебрального перехода (но на МРТ и R-графии значимых изменений этой области не выявлено).

Вопрос: дальнейшая тактика дообследования и лечения.

Заранее благодарю за советы, возможно, очную консультацию.

Есть вот такая не новая но возможно полезная вещь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

ЭЭГ все же покажите, заключение одиозное. Зафиксированы ли приступы во время ЭЭГ?
После напряжения - через какое время?
Потери сознания - как и кем оценивается, амнезирует ли события приступов?

Скажите, ЭЭГ с депривацией сна наверняка проводилась?

Спасибо за интерес.

Последнее исследование (ЭЭГ) проведено на фоне приступа (вызов СМП, транспортировка в приёмный покой, проведение ЭЭГ - в течение 20 мин.)

ЭЭ-грамму постараюсь выложить, по возможности.

По поводу промежутка времени... определённое время, видимо каким-то волевым усилием, может контролировать себя, чувствует приближение потери сознания, по крайней мере очевидных падений и травм не зафиксировано (успевает присесть или прилечь). Из случаев реакции на процедуры - от нескольких секунд до нескольких минут.

Потери сознания - исчезновение фиксации взора, отсутствие вербального контакта, реакции на раздражители, не удерживает голову (сидя, лежа), полная амнезия происходящего (10-20 секунд)

Если нужна ещё информация - спрашивайте.

С уважением, DmitryAu.

Нет, ЭЭГ с депривацией сна не проводилось.

Спасибо за вопрос.

С уважением, DmitryAu.

[quote=DmitryAu;957176]

По поводу промежутка времени... определённое время, видимо каким-то волевым усилием, может контролировать себя, чувствует приближение потери сознания, по крайней мере очевидных падений и травм не зафиксировано (успевает присесть или прилечь). Из случаев реакции на процедуры - от нескольких секунд до нескольких минут.

Потери сознания - исчезновение фиксации взора, отсутствие вербального контакта, реакции на раздражители, не удерживает голову (сидя, лежа), полная амнезия происходящего (10-20 секунд)

я, конечно, дилетант, но истерию исключаете? без свидетелей приступы бывают? сопутствующие заболевания есть? эпилепсия у близких?

Или эпилепсия (возможно, посттравматическая), или псевдоэпилепсия, или кардиогенный синкоп :rolleyes: (может вазо-вагальный)....
Диф. диагноз: тилт-тест, клино-ортостатическая проба, видео-ЭЭГ-мониторинг во время приступа + Холтеровское мониторирование ЭКГ.

вазовагальный, кардиогенный синкоп - во время приступа, длящегося до нескольких часов!, давление не понижается, а повышается...
а псевдоэпилепсия ..."Псевдоэпилепсия понимается как неправильный диагноз на основе ошибочной трактовки клинических данных или электроэнцефалографических находок, например: синкопальных цереброваскулярных, тетанических, психогенных приступов, а в детском возрасте — респираторных судорог." :ah:
недопоняла

Псевдоэпилептические приступы - Pellok J.M., 1996 - классификация, построенная по семиологическому принципу (на основании отдельных симптомов - симптомов неэпилептических пароксизмальных нарушений)
И всёж таки: д/д?!

Как насчет базилярной мигрени?

Этот факт стоит проанализовать на достоверность. В том числе отсутствие потери сознания при повороте влево и запрокидывании. Если это правда есть, истерический генез можно исключить. Да и базилярную мигрень то же.
Если потеря созания при повороте вправо наступает с задержкой 10-30 секунд, есть вероятность выраженного вертеброгенного влияния на кровоток по позвоночной артерии. Делали УЗИ магистральных сосудов? Может у нее вообще одна позвоночная артерия. Бывает...
Апдейт. Перечитал и увидел, что делали. Не внимателен:bn:.

Спасибо за интерес

Вертеброгенное влияние на кровоток выражается в усилении линейных скоростей кровотока (рефлекторный вазоспазм), пробы с ротацией не проводились (к сожалению)

Появилась новая информация по МРТ - разглядели таки парагиппокампальный склероз...

Назначен финлепсин на месяц (200*3 р в д), приём препарата практически никак на состояние не повлиял, продолжить подбор АЭП?

Если Вы подразумеваете исследование экстравазального воздействия на позвоночные артерии, то они в настоящее время не признаны достоверными. :bn:

Гиппокампальный склероз можно найти и случайно.