Планирование беременности после антенатальной гибели плода
 

Уважаемые врачи, пожалуйста, рассмотрите мой случай. Буду признательна за Ваши комментарии.
25.11.2016г на сроке 26-27 недель случилась антенатальная гибель плода. Какие могут быть причины? И как готовиться к следующей беременности? Есть ли в моем случае АФС/вероятный АФС?

Анамнез: 1982 года рождения, ничего сложнее ОРВИ в жизни не случалось. Хронических заболеваний не диагностировано.
Количество беременностей: 2.
1 беременность: 2006г, закончилась рождением здоровой живой девочки в срок, естественные роды. Отошедшие воды были зеленого цвета, у ребенка гипоксия. Абгар: 7/8. 3270гр, 50см. В 3 триместре был незначительный белок. Сейчас прекрасная выросла девица, тьфу-тьфу-тьфу
После беременностей не было, т.к. работа не позволяла. Спустя 10 лет решили родить второго. Прегравидарная подготовка заключалась только в визите к генекологу и электрофорезе в зону матки, никаких ЗПП не найдено, разово в мазке была найдена уреаплазма, гинеколог решил не лечить.
2 беременность: Забеременела с первого цикла, даже не ожидала, поэтому через неделю после зачатия подняла тяжелое. В день начала месячных началась мазня. Но в месячные не прекращалась. Заподозрив неладное, сделала тест: показал 2-3 недели беременности. Мазня длилась еще неделю, добавилась усталость и поднывал живот. Поехала в платную клинику. Обнаружили плодное яйцо, ретрохориальную гематому размером с яйцо, ХГЧ на 6 неделе 13645 МЕ. Назначен: Дюфастон 10*3р/д, транексам однократно, свечи с папаверином, МгБ6, ВитЕ. Через 4 дня терапии коричневая мазня закончилась. Дюфастон принимала до 17 недели.
8 неделя- ОРВИ, лающий кашель, терпапия азитромицином по назначению терапевта, грудной сбор №4. Выздоровела. Мучает токсикоз и тошнота. Гемоглобин 100. Рвота беременных средней тяжести
10 неделя - один день повысилась температура до 38, после опустилась до 36,6-37.1, грудной сбор 4 и постельный режим. Через 4 дня пришла в норму.
11 неделя - УЗИ 1 скрининг: УЗИ без особенностей, обнаружен тонус по задней стенке. Токсикоз продолжается. за 3-4 месяца в общей сложности потеряла 7кг. Назначен дневной стационар: капельница с глюкозой, приняла 4 шт. Принимаю Ферлатум Фол 2 дозы в день.
12 неделя Скрининг: Папп-А 0,278МоМ, ХГЧ 0,968МоМ.
Индивидуальные риски: Тр21=1:236, Тр.18=1:197, Тр.12=1:3134
Генетик предложил неинвазивный текст за 40 тыс.руб или ждать 2 скринига. решили ждать. Куагулограмму врач не назначила. Видать,забыла. А я и не знала про это. Ее не делала ни разу (!). ОАК в норме, ОАМ в норме, белка не было ни разу.
16 неделя: первые шевеления, или перестальтика кишечника
18 неделя: явственные шевеления, однажды поднялся бугор на животе, будто ребенок встал на ножки. Тонус?
20 неделя УЗИ: беременность 19-20 недель, без отклонений,плацента по задней стенке, на 5см выше зева, толщина нормальная, однородная, степень зрелости 0, пуповина 3 сосуда, головное предлежание, шейка матки 4см, зев закрыт, пороков не обнаружено.
2 скрининг - все показатели в норме, ни один не занижен.
25 недель: давление 110/80, отеков нет, выделения увеличены, жидковаты, ОАК в норме. ОВМ в норме. Белка нет. Молочница во влагалище, поставили свечи пимафуцин. Случился геморрой с густой кровью из ректального отверстия, поставили Релиф по назначению врача.
26 недель: проснулась от активного шевеления ребенка, но потом уже так активно не стучался. Икота ребенка несколько раз. Врач уехала в отпуск. Наблюдаем, тянет много спать...
27 недель: проснулась ночью от ужаса и осознания чего-то страшного и неизбежного, ребенок не двигался. Пыталась себя успокоить дождалась утра. Побежала к врачу: структуры головного мозга не изменены, ЧСС не лоцируется. Антенатальная гибель плода. Повезли в роддом. Шок. Ужас. Этого не может быть. Увы...
ОАК: Гемоглобин 120, СОЭ 39, ОАМ: бактерии+, лейкоциты 1-3 в п/зр, слизь, единичные эритороциты, белок 0,18, бил отриц, глюкоза отриц.
Мазок: гонококки-отр, лейкоциты 8-10 в п/зр, трихоманады - отр, флора отсутствует, бледная трепонема-отр.
УЗИ: положение плода головное, сказали "уморила ты его", отставание на 3 недели.

Очень ранние преждевременные роды (амниотомия, индуцированы таблетками и ламинариями) в чисто ягодичном предлежании (каким-то образом перевернулся:ai:). Шейка матки была крепко закрыта, по-моему 4см. Рожала 2,5 часа: врач за ножки его достал. Затем родила головку в 2 потуги. Как не подохла от боли не знаю. Затем выскабливание полости матки.

Осл: Плацентарные нарушения. Антенатальная асфиксия плода. Дефект последа.
Гистология: плацента 222гр, размер 14*8*2,5см. Маловата?
пуповина 27см, поверхность рыхлая, 3 инфаркта до 0,8 см. Ворсины зрелые и промежуточные, есть кровозлияния и отложения фебриноида в межворсиночное простанство, склероз стромы ворсин, фибриноидный некроз части ворсин, ангиоматоз части ворсин, инцитиальные почки, париетальный, базальный очаговый лифолейкоцитарный ецидуит. Очаговый лимфолейкоцитарный плузит с явлением васкулита. Эндартериит пупочных артерий продуктивный,
3 ст.
Вскрытие: Антенатальная асфиксия плода вследствии ХФПН 3ст, тотальный ателектаз легких, застойное полнокровие внутр. органов, жидкая и темная кровь в полостях сердца и крупных сосудах, очаговые субэпикардиальные и субплевральные кровоизлияния. Мацерация кожи и аутолиз органов 3ст
СОП: Глубокая недоношенность. Пренатальная гипотрофия. Врожденная тмунно-эндокринная дисфункция (гипоплазия тимуса и надпочечников). Стигмы эмбриогенеза: широкая переносица, западающая спинка носа, микрогнатия.
Масса: 570гр,Длина 33см

Через 1,5 недели пошла сдавать анализы:
ВА- отриц,
Гемоглобин 138
Гематокрит 40,1 (31,2-41,9)
тромбоциты 556
АЧТВ 0,92 (0,8-1,1)
МНО 1 (0,8-1,2)
Фибриноген 2,7 (1,8-4)
Антитромбин 102,4 (79-112)
Д-димер 2645
РФМК 3 (0-4,5)
ТОРЧ:
Токсоплазма - М-отриц, g-отриц
ЦМВ - М-отриц, g - 5,3 РЕмл
Герпес 1и 2т М-не обнаружены, g- ОПобр=2,899, ОПкрит=0,2, КП=14,5
Краснуха М-отриц, G-391,7
Колола цифтриаксон и окситоцин, матка долго сокращалась, быстро закрылся зев.

Принимала флебодию, витамины. через месяц проколола вессел ду эф№10
через месяц после родов начала принимать ярину фол.
на фоне ярины случилось кровотечение на отмену, очень сильное с большими сгустками и болями.
Гистероскопия: гравидарный эндометрий обратного развития 2-3ст. Очаговый эсссудативный эндометрит. Рассекли небольшие синехии, вакуумом удалили лишний эндометрий.

Через 3,5 месяца после родов сдала на АФС:
Суммарные АКЛ: 44,6 (0-12), после 2 месяцев кардиомагнил 150 АТ снизились до 10,5. через полгода сдала еще раз: М- 24,7, G-2,1, спустя 6 недель: м- 34,8, G-4,5
АТ к бета2-гликопротеину1 - не обнаружены
АТ к аннексину М -6,61 (0-5), через 2 мес 6,34, G-0,76 (0-5), через 2 мес 3,45, через полгода , через полгода М- 6,94, G -2,1, еще через 6 недель М- 8,19, G-3,04
АТ к фосфатилсерину-протромбину - не обнаружены

Генетика на тромбофилию: поломка по фактору 13 (G/T) и по фибриногену (G/A), поломки фолатного цикла: MTHFR (А/с), МТР б12 - A/G, МТРР G/G. Остальное-без особенностей. Сдавала 12 генов.
Кариотип мужа и меня: в норме, 46 хромосом
HLA- 1 совпадение по локусу DQB1
C-реактивный белок 1,54 через полгода 0,92
Антистрептолизин О 215, через полгода 139 ( 0-200)
Ревматоидный фактор 1,7, через полгода 3,9

щитовидка фт3 5,56 (3,8-6)
фт4 10,8 (7,9-14,4)
tsh 1,47 (0,34-5,6)
анти-тро 0,7 (0-9)
анти тг 0,1 (0-4)
гепатит -отрицательно. Муж носитель -сделала сразу прививку, прежнюю делала 15 лет назад, выветрилась.
Гомоцистеин 6,31
Протеин S 63 (50-134)
Протеин С 108 ( 70-140).
Спермограмма: нормозооспермия, мар-тест отриц.


Два месяца назад: тромбодинамика нормокоагуляция,
Вит б12- 579 (189-833)
Гомоцистеин 5,42
АТ к двуспиральной ДНК - 4,11 (0-100)
АТ к односпиральной ДНК - 6,57 (0-20)
Протромбин по Квику 106 (70-120)
Фибриноген 3,4 (2-4)
АЧТВ 35,2 (26-38,3)
Антитромбин /// 110,1 (80-120)
Д-димер 0,45 (0-0,5)
РФМК 4
иммунограмма в норме, незначительное увелечение T-Nk клеток, циркуляция ЦИК 120, иммунолог не увидел ничего примечательного.
Приступили к прегравидарной подготовке.

Гинеколог назначила 7-26 день цикла пить тромбоасс 50, и колоть клексан 0,2, Метафолин 400+фемибион1, омега 3 в капсулах-2шт. - ежедневно.
УЗИ матки - все нормально, есть 2 миомы, 1*1,5см интромуральные, и дермоид (?) 1*1,4 см на правом яичнике. Овуляция наступает. Эндометрий на 23 день цикла 7,8мм.


В следующем цикле планируем приступить к зачатию.

Надеюсь, не испугала количеством текста, но важно все и каждая буковка стоит больших денег.

Прошу вас вынести свой вердикт о причинах смерти плода и обсудить проводимую прегравидарную подготовку.

Заранее большое спасибо:ah:

еще в порядке подготовки три месяца назад ложилась в перинатальный центр, лечили эндометрит (беспричинный соэ 20 (2-20), царапало пару раз в матке, тянуло живот перед месячными), физиотерапия СМТ и магнит, а также через месяц после антибиотикотерапии 10 дней превентивных мер против ЦМВ - изопринозин. Вес 62-63 кг, рост 161 см. Цикл у меня 30-32 дня. Овуляция в прошлый цикл на 16 день. В цикл зачатия гинеколог сказала начать дюфастон после овуляции и до 25 дня, беременеть на фоне клексана 0,2 и тромбоасс 50. Витамины. Что скажете?

имитация лечения, если бы обратились сюда ранее, то могли бы секономить свою кучу "больших денег", не выполняя ненужных анализов.

Да, это я ещё от капельниц иммуноглобулина отвертелась и метипреда 4г. Подняла панику и пошла к иммунологу. Которая сначала сказала, а зачем вам ещё ребёнок, раз уже есть дочка. Потом посмотрела иммунограмму и сказала не паниковать и если уж приспичило, то иммунокоррецию и иммуносупрессию не использовать. Доктор, я понимаю, что терапия избыточная по вашему мнению, но тогда что произошло? По приведённым данным как вы видите причину или причины замирания плода на таком большом сроке? Пожалуйста, уделите мне минутку внимания, порассуждайте в контексте вашего компетентного мнения. Может быть акушеры подключатся? Генетики? Что же могло стать причиной? И что делать для предупреждения таких ситуаций?

Почему-то у меня есть ощущение, что ребёнок был все -таки с каким-то синдромом или с пороком закладки. Генетический анализ не делали. На эту версию указывает малый размер плаценты, стигмы, низкий Папп и дисфункция плаценты на фоне отсутствия гестоза. Быстрое восстановление гемостаза после травматичных родов и чистки говорит об отсутствии гиперкоагуляции на момент смерти плода, только д димер шкалил, но в отсутствии других превышений это не показатель, а скорее следствие выскабливания. Все верно говорю? Я понимаю, что для суждений мне не достаточно образования, поэтому и обращаюсь за советом

Рост, вес у вас какой?
На этапе планирования беременности - посев мочи и антитела к парвовирусу В19.
Потеря ребёнка не связана с гематологическими заболеваниями, их у вас нет, лечение не требуется.

Вес 62-63 кг, рост 161 см., возраст 35 лет, через месяц будет 36. Поэтому и перепроверяю все в своём организме. Вредных привычек нет: никогда не курила, алкоголь по праздникам, последние четыре года алкоголя больше двух раз не употребляла, в беременность тем более. Поэтому и была уверена, что все будет хорошо, ан нет...

Причина потери плода видна невооруженным глазом: токсикоз беременности с рвотой, когда кровь концентрируется, и гемоглобин на этом фоне 100 - говорит, что у Вас была анемизация, которая ведет к внутриутробной задержке плода и низким весом/размером плаценты. Коррекция ЖД анемии и ферритина до 30-40, санация очагов кровотечений (лигирование геморр. узлов) предотвратит анемизацию при след. беременности и повысит шансы на вынашивание.

Через месяц после родов ферритин замерила, был 12,4. В чем заключается санация очагов кровотечений? Поясните, пожалуйста, не поняла что имелось в виду ? Вы говорите про однократное кровотечение при геморрое, верно? После родов я ходила к проктологу, сказала мне, что трещина на сфинктере есть, лечила. Прямо каких-что узлов не нашла, но на УЗИ после родов видели варикоз вен в тазу до 9 мм, если не ошибаюсь. Потом эта проблема ушла, в УЗИ мне больше никто не писал про увеличенные вены в малом тазу. Вы верно говорите, что за этим точно мне нужно будет следить. А какие меры принимать по этой самой санации?

Нужно ли к фемибион 1 добавлять ферлатум? По какой схеме принимать? Слышала, что трехвалентное железо лучше, одобряете ферлатум? Следует ли мне на днях замерить ферритин вместе с пятым вирусом и посевом мочи? Коррекция ферритин до 40 достаточно непростая задача, какой минимум достаточный для беременности? По какой схеме коррекция железа должна быть в беременности? Опять же, чтобы не спровоцировать гиперкоагуляцию

-----

трехвалентное железо у 30% жителей Земля не усваивается, железа бисглицинат солгар обладает наименьшей частотой поб. действия

О, solgar уважаю! Именно их омега 3 концентрат у меня сейчас. И метафолин их.

есть в таблетках оно или в капсулах - выберите, какое Вам легче глотается

Gentle iron 25 mg, верно? Одна капсула в день? Обязательно дожидаться 40 ферритин, могу же и в процессе наверстать с таким препаратом? Дальше откладывать зачатие сил никаких:ag: