ИБС. Микроваскулярная стенокардия
 

Добрый день, уважаемые специалисты.

Мужчина, 35 лет. Жалобы на чувство пульсации за грудиной, сопровождающиеся нехваткой воздуха, давящие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией под левую лопатку в шею, различной длительности, причину не уточняет, купируются самостоятельно,
эпизоды учащенного сердцебиения, слабость.
После посещения кардиолога и проведения рекомендованных им обследований выставлен диагноз: ИБС. Микроваскулярная стенокардия. Результаты обследования добавляю ниже.
По ВЭМ, на основании которой в основном и поставлен диагноз, добавлю сканы.

1.Эхокардиография
М - РЕЖИМ:
Левый желудочек: Правый желудочек = 2.3 см ---
КСР = 2.8 см --- Левое предсердие = 3.2 см ---
КДР = 4.5 см --- Просвет аорты = 2.2 см ---
ЗСЛЖд = 0.8 см --- сепар. створок Ak= 19 мм ---
МЖПд = 0.8 см ---
Фpакция выбpоса (по Тейхольцу) 68 % ---

В - РЕЖИМ:
Парастернально короткая ось -
Размеры легочной артерии:
на уровне клапана 2.2 см ---
Верхушечная четырехкамерная позиция -
Правое предсердие: 2.9 х 4.0 см ---
Левое предсердие: 3.1 х 4.4 см ---

ДОППЛЕРАHAЛИЗ:
Митральный клапан:
Площадь открытия митрального клапана > 4 см2.
Поток крови ламинарный, скорость 95 см/сек.
Cистолическая регургитация I-II ст.
Тип трансмитрального кровотока: нормальный.
Трикуспидальный клапан:
Поток крови ламинарный, скорость 80 см/сек.
Систолическая регургитация II ст.
Аорта и аортальный клапан:
Поток крови с признаками турбулентности, скорость 185 см/сек. *--
Диастолическая регургитация 0-I ст.
Легочная артерия и легочной клапан:
Поток крови ламинарный, скорость 140 см/сек.
Диастолическая регургитация I ст.

Диаметр нижней полой вены (НПВ) = 1.4 см ---
Коллабирование НПВ на вдохе > 50 % ---

ЦВЕТНОЕ КАРТИРОВАНИЕ СЕРДЦА: септальных дефектов не выявлено.

Стpуктуpные и дpугие изменения:
створки аортального клапана с краевым уплотнением. Пролапс передней створки митрального клапана до 5.0 мм, створка умеренно уплотнена.
Миокард левого желудочка неоднородной эхоструктуры, с участками повышенной эхогенности.

Примечания:
--- норма
*-- умеренное отклонение от средне-статистических показателей
-*- среднее отклонение от средне-статистических показателей
--* выраженное отклонение от средне-статистических показателей

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

ЧСС - 92 в минуту.
Пролапс передней створки митрального клапана I ст., гемодинамически незначимый. Незначительная аортальная регургитация, ускорение аортального кровотока. Гемодинамически незначимая трикуспидальная регургитация и регургитация на клапане легочной артерии.
Диффузные изменения в миокарде левого желудочка.
При цветной допплер-ЭхоКГ септальных дефектов не выявлено.

В сравнении с Эхо-КГ от 2015 г. - зарегистрирована незначительная аортальная регургитация и ускорение аортального кровотока.

2.Холтеровское мониторирование сердечного ритма и артериального давления (ХМ-ЭКГ с АД)
ФИО: Береза Алексей Тимофеевич;
Дата рождения: 1 апреля 1982; Возраст: 35; Пол: м;
Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ?
Артериальная гипертензия ?
Нарушение ритма сердца ?
Гиперхолестеринемия.
Принимаемая терапия: ципролет.

Холтеровское мониторирование ЭКГ в 12 отведениях, АД.
Проводилось с 11:09 6 октября 2017.
Длительность наблюдения 21ч. 29мин. из них пригодных для анализа 21ч. 29мин.
Регистрировались отведения: I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6;

Заключение:
За время обследования наблюдались:
Синусовый ритм в течение времени наблюдения, с ЧСС от 48 (во время сна) до 154 в минуту (во время подъема по лестнице). Средняя ЧСС 80 в минуту.

Динамика ЧСС:
ЧСС днем средняя 95, мин. 57 (06:57 7 октября), макс. 154 (11:53 6 октября);
ЧСС ночью средняя 54, мин. 48 (02:13 7 октября), макс. 78 (00:12 7 октября);
Длительность сна 7ч. 47мин.
Циркадный индекс ЧСС 175 % (норма 122-145%).
За время наблюдения максимальная ЧСС составила 154 в минуту, что соответствует 83 % субмаксимальной ЧСС для пациента.
Наблюдались следующие аритмии:

Одиночные предсердные экстрасистолы с неполной компенсаторной паузой, с предэктопическим интервалом от 370 до 840 (в среднем 607) мсек.
ВСЕГО: 8. Днем: 3. Ночью: 5. (1 в час).


Сегмент ST:
• В течение всей записи регистрировалось диффузное нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка в виде сглаженных зубцов Т в большинстве регистрируемых отведений.
• Эпизодически отмечалось изменение конечной части желудочкового комплекса по типу синдрома ранней реполяризации желудочков.

Динамика артериального давления по данным СМАД:
•Перед установкой кардиорегистратора АД справа/слева:127/70 мм.рт.ст.
•Длительность сна 7ч. 47мин.
•Качество сна: сон с пробуждениями.

1. За время наблюдения средние величины АД день/ночь составили:

АД сист. днем 129 мм.рт.ст. ночью 114 мм.рт.ст.
АД диаст. днем 76 мм.рт.ст. ночью 79 мм.рт.ст.

2. За время наблюдения средние величины систолического и диастолического АД составили: 125/77 мм.рт.с.т.


3. Максимальный подъем АД составил 168/89 мм.рт.ст и наблюдался в 15:39 час , на фоне ЧСС 124 в мин. (по дневнику – ходьба, жалобы на боль за грудиной).
Максимальное снижение АД составило 99/57 мм.рт.ст. и наблюдалось в 07:00 час, на фоне ЧСС 55 в мин. (по дневнику – сон).

4. Индекс времени гипертензии составил (величина АД выше 140/90 мм. рт. ст. в течение времени наблюдения) составил 12% для сист. и 8% для диаст АД (в норме 10-25%).

5. Циркадный индекс систолического АД 11%. Циркадный индекс диастолического АД -3%.

6. Вариабельность систолического и диастолического АД в течение суток в пределах нормы.

7. Величина утреннего подъема систолического АД 26 мм.рт.ст, скорость 6 мм.рт.ст./час.
Величина утреннего подъема диастолического АД 16 мм.рт.ст, скорость 13 мм.рт.ст./час.

Заключение по СМАД:
•Средние цифры систолического АД в течение суток и диастолического АД днем в пределах нормы.
•Ночью наблюдался подъем диастолического АД ("nightpiker"). Снижение систолического АД ночью в пределах нормы ("dipper").


3. Регистрация,расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
Ритм синусовый
RR=0,80 сек. ЧСС= 75 в 1 мин.
P II, III, aVF (+) 0,10 сек. 1 мм.
PQ=0,14 сек.; QRS=0,10 сек.; Q-T=0,32 сек.
Q б/о.
RII >RIII >RI
угол альфа + 52 °
T I-II, avl, avF (+); T avR (-), Т III (-+)
T V1-V6 (+)
RS-T на изолинии.

Заключение:
Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту.
Нормальное положение электрической оси сердца.
Нарушение процессов реполяризации в миокарде нижнего отдела левого желудочка.

4. Велоэргометрия

Пациент: Берёза Алексей Тимофеевич, 35 лет, 175 см, 78.0 кг, ИМТ: 25.5 (избыток)
Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ? Артериальная гипертензия ?
Нарушение ритма сердца ? Гиперхолестеринемия.
Тип обследования: ВЭМ 150 вт от 7.10.2017
Прибор: Поли-Спектр-12 (программа анализа 'Поли-Спектр')
ПРОТОКОЛ
проведения ЭКГ исследования с дозированной физической нагрузкой
Цель пробы: диагностический тест и оценка толерантности к физической нагрузке.
Принимаемые медикаменты: цифран.
Исходные данные: на ЭКГ в покое зарегистрировано нарушение процессов реполяризации в миокарде переднего и нижнего отделов левого желудочка в виде положительных низкоамплитудных, сглаженных зубцов T в отведениях I ,II, III, AVL, AVF. Нарушений ритма, проводимости и ишемических изменений в миокарде левого желудочка не зарегистрировано. ЧСС 102 в мин, АД сист 120 мм рт.ст., АДдиаст 90 мм рт.ст.
Проведено исследование с начальной нагрузкой 50 ватт на I ступени, последующее увеличение нагрузки через 3 минуты на 50 ватт. Всего выполнено 2 неполных ступени, мощность последней ступени 100 ватт.
При выполнении пробы была достигнута субмаксимальная (85%) частота сердечных сокращений ( 156 в минуту) и АД 170/100 мм.рт.ст. на 1-й минуте 2 ступени, появилась одышка, в связи с чем дальнейшее увеличение нагрузки не проводилось.
Во время нагрузки зарегистрировано диффузное нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.
С 4-й минуты нагрузки зарегистрирована косовосходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST до 0,9-1,5 мм, продолжающаяся до 5-й минуты восстановительного периода в отведениях V4-V5, что указывает на нарушение процессов реполяризации в области верхушки левого желудочка с переходом на боковой отдел по типу субэндокардиальной ишемии.
По окончании пробы (в восстановительном периоде) восстановление ЧСС и АД замедленное, на 7 минуте АД 130/90 мм.рт.ст. и ЧСС 106 в мин. Субъективно самочувствие пациента удовлетворительное.
Нарушений ритма сердца от исходной ЭКГ не зарегистрировано.
При выполнении ВЭМ АД 170/100 мм.рт.ст., ЧСС 156 в минуту, двойное произведение 265 , что соответствует I классу функционального состояния пациента.

Заключение.
ВЭМ-проба положительная.
На нагрузке в 100 ватт, а также после нагрузки до 5-й минуты восстановительного периода зарегистрировано нарушение процессов реполяризации в области верхушки левого желудочка с переходом на боковой отдел по типу субэндокардиальной ишемии.
Толерантность к физической нагрузке средняя.

Очень прошу Вас верифицировать диагноз, и если он подтвердится, то интересно Ваше мнение и прогноз. Заранее спасибо за консультацию.

Спиральная компьютерная томография сердца с внутривенным болюсным контрастированием - 10мЗв
МСКТ, толщина реконструкции 1 мм.
Контрастное вещество Оптирей -350, в/в. Инжектор.

На серии томограмм и мультипланарных реконструкций области сердца до введения контрастного вещества кальцинаты в проекции коронарных артерий и клапанов сердца не определяются. Отмечается сбалансированный тип коронарного кровоснабжения, устья коронарных артерий типичного положения. После введения контрастного вещества контрастированы ствол, левая передняя нисходящая коронарная артерия, 1-ая диагональная ветвь, огибающая артерия, правая коронарная артерия.
Ствол широкий, имеет ровные контуры, равномерно заполняется контрастным веществом (дефектов наполнения не определяется).
Контрастированные артерии с ровными контурами, нормального калибра, на всем протяжении заполняются контрастным веществом без признаков стеноза.
Аорта, легочный ствол и легочные артерии не расширены.
Жидкости в полости перикарда не определяется.

Заключение: КТ данных за стеноз, аномалию развития, кальциноз коронарных артерий не определяется.


Продожение ВЭМ

Прошу прощения, ошибочные сканы

Продолжение сканов исследований

Продолжение сканов 2, больше не помещается...

Очень прошу, проконсультируйте, пожалуйста. Понимаю, что случай не уникальный, но такой диагноз в 35 лет для меня сильный шок. Психика на пределе. ЭНачал принимать лекарства по назначению, но уверенности нет совсем...

прогноз в любом случае благоприятный. Что касается нагрузочного теста, результаты могут интерпретироваться как синдром Х (микроваскулярная стенокардия), так и ложноположительные результаты. По возможности, я бы сделала стресс Эхо.

Спасибо большое за ответ! Насколько психологическое состояние при прохождении нагрузочного теста может повлиять на его результат? На момент прохождения был в жуткой депрессии, т.к. сам себе поставил "диагноз" на основе предыдущих исследований плюс лечился у ЛОРа, принимал антибиотики, делал промывания с возможной убедительной температурой...
Стоит ли через какое-то время повторить нагрузочные пробы, и как это грамотно сделать с учетом того, что я уже принимаю назначенные лекарственные средства?
Стресс-эхо должно быть с нагрузочной пробой или с лекарственной?

не могло. Стресс Эхо - это и есть разновидность нагрузочного теста, если Вы спрашиваете, какая разновидность стресс Эхо лучше, сопоставимы. Бета-блокаторы и другие антиангинальные средства отменить за пару дней до теста

Спасибо еще раз за ответ. А стресс-эхо лучше сделать сейчас или через какое-то время? И отмена бета-блокаторов должна проходить по какой-то схеме (сейчас принимаю в соответствии с назначениями 2,5 Небилонг), или
можно отменить одномоментно?

И еще один маленький вопрос. У нас в городе делают эхокардиографию с физической нагрузкой, это оно и есть? Таким образом пройдя эту процедуру я смогу либо подтвердить диагноз, либо опровергнуть?

доза небиволола маленькая, но можно сделать так, уменьшить до 1,25 мг, а через 3-4 дня отменить совсем. Да, это и есть. Можно будет понять, есть вообще ишемия или нет.

Доброе утро. Сегодня ночью случился приступ.Встал с кровати чтобы пройти на кухню, а сверху наваливается тяжесть, ноги не идут. Сходил, на обратном пути начало печь в области чуть ниже центра груди, разливаться влево и вправо под ребра.
Вызвали скорую, за это время начало трясти так, что кровать ходуном стала ходить. ЗА время ожидания (а это около 30 минут), успел принять 2 дозы нитроспрея, на момент прибытия скорой жжение оставалось... Давление 125/80, пульс не помню, но по ощущениям сначала был высокий, потом стабилизировался, дали таблетку фенозипама, пол таблетки еще чего-то( не расслышал), 5 таблеток глицина, сделали укол кеторола.
Сделали ЭКГ (приложу), врач скорой сказала, что не видит на ней вообще никаких признаков и отклонений, соответственно диагноз - вегетативный криз. На момент отбытия скорой самочувствие нормальное, все неприятные ощущения прошли, в том числе и тряска. Общая рекомендация врача скорой помощи - приобрести фенозепам...
Много вопросов...
Откуда может появиться это ощущение "прибитости" к земле , могут ли какие-то лекарства, назначенные кардиологом, дать такое? Могли ли 2 дозы нитроспрея убрать симптом стенокардии/ишемии с ЭКГ (врач сказала что всё равно было бы видно)? Или это паническая атака?

Вы пишите, что жжение в момент снятия ЭКГ сохранялось. Признаков ишемии на ЭКГ нет, то есть симптомы связаны не с этим. Что у Вас при гастроскопии? Жжение в грудной клетке может быть связано с проблемами с ЖКТ, кстати, в таких случаях болевые ощущения также устраняются нитратами, так как они могут убирать спазм привратника. Если гастроскопию не делали, ее тоже не мешает сделать. Если есть проблемы с ЖКТ - ГЭРБ, гастрит, язвенная болезнь и тд, клопидогрел может вызывать диспепсию, проявляющуюся жжением. Паническая атака также не исключена. Кстати, почему назначили клопидогрел, а не аспирин. Если как более щадящий, чем аспирин для ЖКТ, то это неистребимый миф, они сопоставимы по влиянию на ЖКТ. Если хотели профилактизировать осложнения со стороны ЖКТ, нужно было комбинировать аспирин с ингибиторами протонной помпы, а не выбирать клопидогрел. Или у Вас непереносимость аспирина?

Назначил врач, у меня действительно есть проблемы с жкт, недостаточность кардии, 2 месяца назад вылечил эрозии в пищеводе. Порекомендуете, пожалуйста корректировку схемы в лечении. Непереносимости аспирина нет, по крайней мере никак не выражалось раньше. Еще сильно беспокоит появившееся перед приступом состояние "придавленности" к земле... Такого никогда до приема лекарств не было. Может это быть от сильного падения давления во сне под действием бетаблокатора? Спасибо за Вашу помощь!