РМЖ, мутация HER2
 

Уважаемые специалисты, подскажите по дальнейшей тактике лечения, пожалуйста.

Женщина, 43 года, месячные с 12 лет, роды-0, абортов-1.
Наследственность: РМЖ только у одной родственницы, тети по линии отца.
1996 год Радикальная резекция левой молочной железы. Фиброаденома
2011 год Удалена атерома левой молочной железы
2017 год . Обратилась с жалобами на шелушение и мокнутие соска левой молочной железы по типу экземы.
Выписка из амбулаторной карты
Взята пункция 17.03.2017 – обнаружены клетки низкодифференцированного железистого рака.
УЗИ –Киста левой молочной железы, 16 х6,5 мм. Фиброаденома правой молочной железы, 12х6,5 мм.
Вложение 132193
Маммограмма – t-r левой молочной железы
Трепанбиопсия:
Ц.А. – клетки апокринного эпителия с признаками дисплазии III, макрофаги 0-1-3 в п.зр., клеточный детрит, на фоне которых обнаружены клетки карциномы.
Г.А.- пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни, атипическая протоковая гиперплазия.
18.05.17 – проведена секторальная резекция
Г.А.- внутрипротоковая карцинома с участками инвазии
ИГХ – Слабая локальная экспрессия рецепторов эстрогена в 15% опухолевых клеток. Выраженная локальная экспрессия рецепторов прогестерона в 10% опухолевых клеток. Гиперэкспрессия онкопротеина HER2 на уровне 3+. Пролиферативная активность 10% (Ki -67).
Обследование:
ФЛО- без патологии
УЗИ ОБП- печень без очаговой патологии. Деформация желчного пузыря по типу перегиба. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.
2.06.2017- проведена радикальная мастэктомия с удалением лимфоузлов подмышечных, подключичных, подлопаточных.
Г.А. - в лимфоузлах метастаз не обнаружено.
Диагноз: T1N0M0 гр. II
Консультация радиолога: лучевая терапия при 1-й стадии не показана. Но предложено облучить послеоперационный шов, из-за молодого возраста, в любое время в течении 6 месяцев после операции.
Маммолог: опухоль не гормональная,т.к. эстрогенов и прогестерона 10 и 15% из 100.
Поэтому показана только химиотерапия , предположительно: Доксорубицин и Эндоксан
Из состояния на сегодня:
Ранее 5 лет принимала Микрогинон по причине длительной железодефицитной анемии. Микрогинон отменен после цитологии. Вернулись обильные месячные, большие кровопотери.
Вопросы:
1) Стоит ли переделать ИГХ на наличие НЕR2?
2) Нужно ли до химиотерапии пристальней обследовать правую грудь? И какие еще обследования?
3) Необходимо прекращать месячные? И каким способом?
4) Показана ли лучевая терапия?
5) Гормональная терапия или удаление яичников?
6) Химиотерапия и какие комбинации предпочтительней, учитывая еще распространенную аллергию на лекарства? Герцептин?
Заранее спасибо!

Основной вопрос к патоморфологам: ИГХ делали по ткани инвазивной опухоли илм "внутрипротоковой"?

Учитываются данные анализа ТОЛЬКО инвазивной опухоли.

Даже 1% окрашивания на гормональные рецепторы определяет опухоль как "гормоночувствительную" и обязательным является проведение гормонотерапии.

Спасибо, что ответили
Уместно задать этот вопрос тем, кто делал или стоит пересмотреть в другом месте?

Вполне оправдано комбинировать:
Взять блоки для анализа в другой лаборатории;

Спросить в лаборатории: "Мой родственник-врач в Москве/Израиле просил уточнить, результаты ИГХ указаны для внутрипотокового рака или инвазивного, а то в заключении не указано"

Добрый вечер!
Спасибо за совет. Была сегодня в лаборатории, разговаривала с заведующим, уверяет, что ИГХ из инвазивной ткани.

Сегодня меня ознакомили с послеоперационной гистологией оставшейся ткани молочной железы. Описание материала, к сожалению, неразборчиво, не смогу привести.
Очаги инфильтрирующего внутрипротокового c-r. Фиброаденома. В препаратах, взятых из места оперативного вмешательства- некрозы, олегранулема, отдельные комплексы раковых клеток. В соске- болезнь Педжета.

После очередной гистологии консилиум назначает 4 курса химиотерапии(Доксорубицин и Эндоксан), затем облучение и еще 2 курса таксанов. Герцептин отвергают напрочь, рассматривают только как поддерживающую терапию в дальнейшем.
Лечащий врач торопит, говорит в моем случае нельзя терять время, нужна срочно химиотерапия.

1) Есть ли время на пересмотр блоков ИГХ в другой лаборатории?
2) Мне нужно настаивать на гормонотерапии, тогда лечение должно проходить параллельно или после курсов химии?

Однозначно есть.
Заодно имеет смысл сделать анализ наличия амплификации гена HER2 методом FISHПосле ХТ.

Спасибо!
Еще позвольте уточнить, можно начинать химиотерапию уже сейчас или сначала дождаться результата Игх?
Устанавливается ли венозный порт на 6 курсов или только при длительной химиотерапии?

Можно начинать не дожидаясь.В принципе, больше зависит от состояния вен,но я рекомендую ставить всем для химиотерапии.

Спасибо огромное!
Если позволите, еще вопрос. Планируется введение Эндоксана(Циклофосфамида), а у меня имеется задержка мочеиспускания. Непротивопоказан ли этот препарат, стоит ли поговорить с врачами насчет замены на другой препарат?

А они не знают об этом?

Еще есть "инструкция к препарату" - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Вопросы воспринимаются как недоверие к врачу, к сожалению.
Извините меня за "лирику".
В противопоказаниях задержка мочеиспускания, но я не врач, почему и спрашиваю, насколько серьезны могут быть последствия введение этого препарата?
Очень благодарна за грамотные советы специалистов этого форума, в том числе и Ваши.

Я привел ссылку на инструкцию к препарату, где указано:

Противопоказания

Кахексия, тяжелая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, сердечная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность.

Укажите свой источник инфорации, пожалуйста.

Понимаю, что не всему в интернете нужно верить. Я прочла вот здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

И на РЛС
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Похоже разница в том, что я набираю в поиске Эндоксан.
У Эндоксана есть в противопоказаниях, а у Циклофосфана нет. Что это значит? действующее вещество ведь одно

Вполне вероятна еще и разница в определении термина "задержка мочеиспускания"?

Что Вы под этим понимаете?