Помогите с тактикой ведения больного
 

Снова прошу помощи коллективного разума :redtongue:

Пациент 56 лет , в анамнезе в 2004 году ему было проведено протезрование подвздошных артерий (синдром Лериша), протезирование брюшного отдела + бифуркации аорты . В 2007 - установлены 4 коронарных стента . В 2008 - стентирование правой почечной артерии .

В декабре этого года впервые произошел следующий эпизод - после приема горячей ванны почувствовал онемение в левой губе , распространившееся через несколько минут на левую руку и левую ногу , далее отмечались кратковременные клонические подергивания в левой ноге .АД в момет приступа - 140/90. Вызвал скорую помощь , был госитализирован в неврологическое отделение .В отделении развилась мышечнаяя слабость в левых конечностях , по данным выписки - до 3 баллов .В течение нескольких часов симптоматика купировалась . Подобный приступ повторился в марте и 4 мая .
На момент осмотра в неврологическом статусе легкая асимметрия рефлексов . Пошатывание в позе Ромберга , интенция ПНП , фланговую походку не выполняет , небольшая дисметрия , асинергия .Высшие корковые функции сохранены .

Общий холестерин - 4,6 мм/л , МНО 2,2 (данные от апреля 2009).
На МРТ головного мозга от 6.05.2009 - множественные сосудистые очаги ,кистозно-глиозные очаги обоих полушарий мозжечка . ЭЭГ пока в работе .При проведении УЗДГ гемодинамически значимых стенозов не выявлено. АД 110/70-130/90
Получает зокор 20 мг/сут , аспирин 200 мг/сут , нолипрел .
Собственно , приступы расцениваю как ТИА , хотя МНО 2,2:rolleyes:
Но ЭЭГ все же назначила , хотя понимаю , что рутинная мало что даст . Пока планирую перевод больного на крестор - стоит ли это делать и заменять ли препарат сразу или нужно отменять зокор постепенно ? И добавить варфарин - какого все же уровня МНО стараться достичь - пока планирую 3-4 ? Стоит ли проводить триплексное сканирование БЦА чтобы задуматься о перспективе стетирования сонных артерий ?

Общетерапевтические соображения - менять симвастатин в минимальной дозе на розувостатин не кажется лучшей тактикой. ИМХО, сначала надо максимизировать дозу симвастатина и только в отсутствие эффекта переходить на другие статины.
Целевое МНО - от 2,5 до 3,5; при 4 риск кровотечений становится неоправдано высоким.

"..На МРТ головного мозга от 6.05.2009 - множественные сосудистые очаги ,кистозно-глиозные очаги обоих полушарий мозжечка.."

Означает ли описание, что супратенториальных изменений не выявлено? Если да, то находка достаточно редкая... ( да и весьма сомнительная).

У меня будет вопрос - какие были показания к антикоагулянтной терапии у больного? Эти эпизоды или имеется другая патология?
Сколько времени длился последний приступ, выглядил ли он, как и предыдущие и сколько времени после него проведена МРТ? Можно ли увидеть эту МРТ?

ТИА под аспирином и варфарином в эффективной дизировке при отсутствии эмболигенной патологии очень сложно представить, а тем более если дефицит длится значительно больше часа и не оставляет следов инфаркта в дифузионном МРТ / DWI /, если такое проводилось.

Если вы таки уверенны в диагнозе ТИА, а не гипогликемии, парциальной эпилепсии, неорганическом происхождении такой клинической картины - так и даже в этом случае, принимая высокий геморагический риск, показаний к увеличении уже эффективной дозы варфарина я пока не вижу. Здесь стоит дообследоваться или подумать, например, о паранеоплазическом генезе неэфективности антикоагулянта...

Абсолютно согласен с колегой LupusDoc о необходимости увеличения дозы статина, а не его замены. Проконтролировать исполнение пищевого режима пациентом, а также наличие регулярных физнагрузок.

Если гемодинамических стенозов нету, нету данных за ОНМК по гемодинамическому типу, как я понял - показаний к хирургии сонных артерий нет, а тем более к их стентированию.

Проводилась ли трансэзофагальное исследование сердца и дуги аорты? Если да - какие его результаты? Если нет - я бы его провёл для исключения марантического эндокардита, миксомы, значительных вальвулопатий, кальцификаций, аневризмы или гигантской атеромы аорты и т.д.

И напоследок немножко юмора - улыбнулся из за присутствия левой губы у пациента. :rolleyes:

Успехов Вам! ...и не только в этой нелёгкой задаче.

Я вот и хотел это подтверждение, что пациент не на варфарине и увеличение МНО спонтанно. В таком случае и тем более нет показаний к введению антикоагулянтной терапии и пока, к окончанию дообследования, не рекомендовал бы и увеличения дозы статина.

К вышесказаному, конечно, я бы посоветвал исключить нарушение функции печени, как отметил коллега, так и нео- или автоимунную природу как коагулопатии, так и этих клинических эпизодов.

В итоге , после дообследования и прочтения всей меддокументации картина складывается следующая . (Кое-что оказалось не совсем так :))

Пациент не принимал аспирин , т.к. в выписке из НЦССХ ему был рекомендован прием 200 мг аспирина в течение месяца . Видимо , в дальнейшем имелась в виду коррекция дозы , но этого не было сделано и он решил , что принимать его совсем не нужно .Почему выскочило такое МНО - загадка . Видимо , какая-то погрешность лаборатории . В анализе в нашей лаборатории МНО 1,14 от 15.05.09 , на фоне 2,5 мг варфарина в течение 1 недели .
Дуплексное сканирование сосудов - правая подключичная артерия - стеноз устья .Правая позвоночная артерия - стеноз в устье , стеноз в резервной петле. Правая общая сонная - миоинтерстициальные утолщения . Наружная и внутренняя сонные правые - стенозы 30% , эхогенные .
Левая подключичная артерия - стеноз 60% . Левая позвоночная артерия - полная окклюзия .Левая общая , наружная и внутренняя сонные артерии - миоинтерстициальные утолщения .