Фраксипарин и ВВИГ
 

Здравствуйте! У меня АФС+ВА, 6 замерших. Только перед последней был поставлен диагноз АФС. Все пред. замирали на 6-8 нед. На 6-ой мне удалось доходить до 14 нед. Был фраксипарин. Первый месяц 0,3 в сут. Гемосаз был нормальный, но были АТ к КЛ и В2гп IgG порядка 100 (IgM всегда были в норме). Эти АТ в том же кол-ве были и до беременности, и с ее наступлением и в течении нее практически не менялись. Читала инф-ю, что при берем-ти АТ должны подскакивать. Как же в моем случае?
С 8 нед. фраксипарин то 0,6 , то 1,2, АЧТВ 54, давление 140/95, АЛТ,АСТ 75 и 43, тромбоциты 130, АТ не изменились. На 13 нед.вкололи ВВИГ человека. Никакие принимаемые ср-ва от давления его не сбрасывали(до бер-ти принимала атенлол, перед б-тью его отменили), на 13 нед. вкололи магнезию ВВ, сбросили на 1 день. Из-за побочных эфектов фраксипарина на 14 нед. его с 1,2 снизили на 0,3. Что могло повлиять на замирание: давление, АЛТ-АСТ, магнезия, ВВИГ или резкий сброс фраксипарина?
Сейчас готовлюсь к 7 попытке, последней. Поэтому настороже...Принимаю курантил, тромбоАСС, ангиовит. Д-димер стал в норме ,а гемостаз и активация тромбоцитов нет. Прошла 2 курса плазмафереза, но АТ поднимаются сразу же. Каков шанс в моей ситуации пытаться выносить беременность снова?

Очень мало информации, чтобы ответить на вопрос...

Встречные вопросы:
1) Результаты анализов - коагулограмма, антитела, ВА?
2) Рост, вес, возраст...
3) Причины повышенного АД? Лечение?
4) Что за "побочные эффекты фраксипарина"?
5) Результаты исследования плода (и плодов/эмбрионов ранее)?

Перед бер-тью Д-димер 603, протр.инд.82,6%, мно 1,21,протр вр 14,5, агрегация тромбоцитов - 51,7%
э ачтв 43,3, антитромбин III 93, протеин С 111,8, РКФМ 6, тромбин. вр. 18, фибриноген 2, Ат к Фосф. IgG 92,1 IgM 5,5

14/05 Фракс. 0,6
аКЛ IgG 100,3
аКЛ IgM 7,6
аB2-ГПI IgG 103,7
аB2-ГПI IgM 3,8

18/05 Фракс. 0,6 в сут.
ВА1 скрин.тест - 122,8 сек. (норма 31-44)
ВА2 подтвержд.тест - 44,3 (30-38)
ВА1 со смеш.плазмой - 94,8 (31-44)
ВА2 со смеш.плазмой - 40,5 (30-38)

21/05 Фраксипарин 1,2 в сут.
АЧТВ 52,6
протром.вр. 13,4
протр.инд. 76,3%
мно 1,16
тромбин.вр. 24,1
фибриноген 3,5
антитромбин III 96,8

28/05 Фраксипарин 0,6 сут.
АЧТВ 40
протром.вр. 13,4
протр.инд. 76,3%
мно 1,16
тромбин.вр. 23,4
фибриноген 2,33
антитромбин III 95,6

1/06 ВВИГ
2/06 УЗИ: развитие плода в норме, тонуса нет.

4/06 Фраксипарин 0,6 сут.
АЧТВ 49
протром.вр. 13,2
протр.инд. 78,2%
мно 1,14
тромбин.вр. 18,1
фибриноген 2,4
антитромбин III 92,2
аКЛ IgG 110,1
аКЛ IgM 5,9
аB2-ГПI IgG 73,2
аB2-ГПI IgM 4,7

8/06 Фраксипарин 1,2 в сут.
АЧТВ 61,5
Тромбоциты 130, АЛт 79, АСТ 46

9/06 Фракс 0,3 сут.

Бер-ть замерла где-то в первую неделю июня.

В наст.вр. Берем-ти нет. Курантил 225 сут, ТромбоАсс 75 сут, ангиовит, Л-тироксин 50 в сут.
Д-димер 126, протр.инд.71%, время рекальц-ии 221 сек,Тест на волч.АГ 2,26 (норма 0,82-1,2), Ттит.инд.ПВ 1,58 (норма 0,9-1,1),АВР 120 (норма 50-70), рептилаз. вр. 20 (н.16-22),мно 1,48, фибриноген 2,19, тромбин.вр. 16., Ат к Фосф. общие 63,5 МЕ/мл, Ат В2 гп 110 ОЕд/мл.
Гомоцистеин, Аннексин, Ат к Аннексину всегда были в норме. Степень и скорость агрегации тромбоцитов повышены.
Молекул.-генетич.анализ образца ДНК(переписываю,как на бумаже):
MTHFR(метилентетрагидрофолатредуктаза) - C/C
PLAT(активатор плазмногена тканевого типа t-PA) - I/I
PAI(ингибитор активатора плазминогена) - 4G/5G
GPIIIa(рецептор тромбоцитарного гликопротеина) - A1/A1
FG(фибриноген) - G/G
PROT(протромбин - фактор II) - N/N
FV(фактор V свертывания крови)

Стоит ли идти со всем этим на 7-ю попытку?

164см, 53кг, 37 лет
Повыш.АД появилось после 4й ЗБ. Обследовалась, явных причин не нашли, пила атенолол 50 в сут. Сейчас на курантиле давление в норме.
В инструкции фраксипарина есть побочка - повышение АЛТ, АСТ, тромбоцитопения. ( У меня в 12 лет была тромбоцитопения, лечили преднизалоном, в 16 лет удалили гланды, все прошло). Врач в Отта сказала , что эти побочки в практике не встречаются, отправила меня обследовать печень. Все было в норме.
Исследований никогда не делали.

Дополнительные вопросы:

1) единицы измерения и референсные интервалы лаборатории для антифосфолипидных антител?

2) результаты повторного исследования ВА развернутым методом?

3) АЛТ, АСТ до беременности? (Включая единицы измерения)

4) Какие были перенесены острые и какие имеются хронические болезни? Подробно про тромбоцитопению в детстве.

5) Не понял, лейденовская мутация (фактор V) есть или нет?

Анализы на антитела и ВА во время беременности делались в ин-те Ревматологии Москвы.
аКЛ IgG норма 0-23 GPL
аКЛ IgM норма 0-26 MPL
аB2-ГПI IgG и IgM норма 0-9 ЕД/Мл
ВА1 - норма 31-44сек.
ВА2 - норма 30-38сек.
После ЗБ я переехала в Питер, и теперь наблюдаюсь в ин-те Отта.
Там делают суммарные АФА и АтВ2гп. АФА норма 0-10 МЕ/мл, АтВ2гп норма 0-20 ОЕд/мл.
Однажды я сдала почти в один день АФА в Отта и в ин-те гематологии Питера. Рез-ты были мягко говоря разными (также было и с фактором Виллебранда и с агрегацией тромбоцитов).
Отта АФА 54 (н.0-10), Тест на волч.АГ 2,71 (норма 0,82-1,2), Ттит.инд.ПВ 1,16 (норма 0,9-1,1),АВР 78 (норма 50-70), рептилаз. вр. 16,8 (н.16-22). Ин.Гем. АФА волч.типа, скрин.тесты : каолин.вр.сверт-я 96сек(н.<100), АПТВ(РТТ) 60сек.(н<63),dRVVT 34сек.(н <35) - почему-то коррекцион. и подтвержд. тесты в Ин.Гем-и не делали (а в бланке такие поля есть).

До берем-ти была обследована Ин-том Ревматологии: СКВ нет, АФС первичный. В ин-те Ревматологии после бер-ти ВА не сдавала. А в ин-те Отта волч.коагулянт определяют кажется след.показателями коагулограммы:Тест на волч.АГ(Lac.screen) норма 0,82-1,2, Ттит.инд.ПВ разв. 1:500 норма 0,9-1,1,АВР норма 50-70сек., рептилазное врем норма16-22сек.

Никогда АЛТ и АСТ не вылезали у меня из нормы. За полгода до берем-ти 29 и 21 соотв-но (норма до 40). Через мес. после бер-ти и отмены фраксипарина АЛТ 23. Обследовалась в инфекц. бол-це Боткина в Питере. Заключение: то были побочные эффекты, как указано в инструкции.

В детстве были частые ангины, тонзилит.
11 лет. Красные синяки и кровопотеки, тромбоцитов ок.70тыс. Наблюдалась в ин-те педиатрии , отделение гематологии, врач Жаров. Кормили преднизалоном(дозировку не помню). Через 5 лет удалили гланды, как причину тромбоцитопении. Из этих лет это все,что помню.
20 лет. Аборт(не ЗБ) на сроке 12 нед., без осложнений. Через 2,5 мес. после этого заболел левый бок. 45 дней диагноз межреб.невралгия. Потом все-таки послушали, ничего не услышали - плеврит!!, больница больше мес., кололи кефзол. Осталась спайка. Периодически проверяю. Последний раз год назад: спайка есть,без осложнений.
27 лет. Первая ЗБ, через год вторая. Перед третьей кололи лимфоциты донора - выкидыш на 3-4 нед. 4я - ЗБ. После этого поднялось АД - 150/100. Обследование терапевич., эндокрин., кардиологич.В процессе обследования обнаружили недостат.митрального клапана ок.2ст., компенсируемая, заключ-е - на АД не влияет, берем-ть разрешена Ин-том Бакулева. Пила атенолол 25 в сут. Сейчас с курантилом - небилет 1,25 мг в сут.или через день(зав. от компа - от него поднимается)
Нет, L/L.

Таким образом, получается, что имеются стойко повышенные АФА класса IgG, насчет волчаночного антикоагулянта есть сомнения - поскольку в ин-те Гематологии ВА обнаружен не был. И также есть некоторые тромбофилические мутации, клиническое значение которых сомнительно.
Насколько я понял, тромбозов ранее никаких не было.

Не понятно, какие причины назначения L-тироксина? Уровень ТТГ?

Надо разбираться с причинами повышенного АД и адекватно его корректировать. Это задача для врача на очном приеме.

Надо исключать другие причины потерей беременности - анатомические, инфекционные, гормональные, генетические (или опишите, как они были исключены). Дело в том, что при АФС потери беременности происходят, как правило, после 10 недели. Потери в ранние сроки чаще имеют иные причины.

Если все другие причины исключены и причиной потери беременности считается АФС, то ведение беременности осуществляется на низкодозовом аспирине и гепаринах (чаще - низкомолекулярных, таких фраксипарин и клексан). Больше других при беременности изучен эноксапарин (клексан). Поскольку альтернативы гепаринам практически нет, надо до беременности четко определиться с тем, действительно ли НМГ вызывают побочные эффекты или это совпадение по времени.
Ангиовит, курантил, ВВИГ и плазмаферез не обладают эффективностью в ведении беременных с АФС.

Исходя из представленных данных, вероятность успешного вынашивания следующей беременности составляет 50-65%. Если причина невынашивания в АФС (а быть абсолютно уверенным трудно), то при адекватной антикоагуляции во время беременности шансы успешно выносить повышаются до 75-80%.
Может быть, в Вашем случае имеет смысл рассмотреть назначение аспирина и гепарина до наступления беременности, но заочно такой вопрос не решить.

Это неверная информация. Уровень антител может колебаться, значения это не имеет.

А разве для этого только скринингового теста достаточно?
Был тромбофлебит левой голени как осложнение от плеврита. Года три периодически проявлялся, потом сошел на нет. Сейчас все нормально, проверяла.
Однажды(! )ТТГ был на верх.границе, и мой врач назначила Л-тироксин на всю беременность, сославшись на мой возраст.

Как раз все эти другие причины мне в Москве на Опарина и исключали 5 лет(врач Сидельникова В.М.), пока проблемы с кровью из детства не остались в ед.варианте.

А Вессел Дуэ не альтернатива?
Т.е. побочные действия у клексана такие же как у фраксипарина?
А разве кол-во АФА не является прямо пропорциональным процессу агрегации тромбоцитов? Моя врач утверждает, чтобы идти на беременности, надо очистить плазмоферезом кровь от АФА. Смысл? Они ж мгновенно появляются. С каким уровнем АФА можно идти на берем-ть?
Посоветуйте, пожалуйста, хорошего специалиста по АФС в Петербурге. Нужна ли медикаментозная поддержка при АФС вне беременности(в обычной жизни) ?

На всякий случай напомню про ЧаВо: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=61182
Если в скрининге нет нарушений, то проведение дополнительного тестирования не имеет смысла, т.к. ВА должен проявляться в скрининге, если нарушений нет - нет и ВА.

Вообще-то это серьезно меняет тактику. В этом случае я бы настаивал на антикоагуляции на весь срок беременности с ранних сроков, а еще лучше - еще и до зачатия.

Очень слабый и неубедительный аргумент. Надо определить ТТГ в сроке 8-12 недель и по результатам решать вопрос о тироксине. Иод обязателен на весь срок беременности.

Тогда будем исходить из того, что АФС - вероятная причина невынашивания.

Нет, сулодексид (Вессел Дуэ Ф) не альтернатива гепарину, да и у беременных безопасность сулодексида не установлена. Адекватных исследований не было.

Нет, не является. АФА влияют больше на свертывающую систему, нежели на тромбоциты. Уровень антител не связан с выраженностью клинических проявлений.

Никакого смысла "очищать кровь от АФА" нет, Вы правы. Беременеть можно с любым уровнем АФА, исходы беременности от уровня АФА не зависят. И назначение и доза антикоагулянтов не должно зависить от уровня антител или параметров коагулограммы.

К сожалению, никого не знаю в Питере настолько хорошо, чтобы рекомендовать. Надо попросить Питерских врачей на форуме.

Вопрос индивидуальный, зависит от риска тромбозов. Заочно не рискну сказать, что однозначно не нужна... А вот точно надо исключить дополнительные риски - это курение, оральные контрацептивы, длительные перелеты. Обязательна нужна профилактика во время хирургических операций. И после родов тоже нужна.

Тогда ОТЧЕГО зависит доза антикоагулянтов???
И что тогда влияет на повышенную агрегацию тромбоцитов?

Эта фраза как раз из ЧаВо: "Различные скрининговые тесты на ВА не могут быть использованы для утверждения о наличии ВА в плазме крови пациента и служат лишь для отбора образцов для проведения дальнейшего трехэтапного тестирования."

Поясню еще раз - если в скрининге НЕТ нарушений коагуляции - то нет и ВА. Но если в скрининге есть нарушения, то тогда нужно подтвердить, что эти нарушения из-за ВА.
Поэтому нормальные показатели коагулограммы, которую Вы сдавали в институте Гематологии, говорят об отсутствии ВА.

Поскольку в данном случае антикоагуляция не лечебная, а профилактическая, то стандартные "терапевтические" методы мониторинга (по АЧТВ для гепарина) не применяются. Чаще всего в клинике используют фиксированные низкие дозы без специального мониторинга. При сомнениях в адекватности дозировки гепарина рекомендуют оценивать уровень гепарина в плазме, а при использовании НМГ - анти-фактор-Ха активность. Но пока никто точно не может сказать, к каким цифрам надо стремиться при профилактическом назначении (при лечении тромбозов понятно). Низкомолекулярные гепарины удобнее, потому что в отличие от гепарина хорошо дозируются по массе тела.

Тут вопрос в том, а есть ли действительно повышенная агрегация. Клинически этот аспект не столь важен, потому что низкодозовый аспирин необратимо блокирует ферменты тромбоцитов и препятствует повышенной агрегации.

По анализам НИИ Гематологии (внутрисосуд. агр.тромбоцитов) и Отта (индуцированный анализ на агрегацию) агрегация повышена, хотя пью 75 мг ТромбоАССа в день. Или это не низкодозовый аспирин?

Результаты анализов "в пробирке" могут отличаться от ситуации в организме. Есть разные тесты агреггации, в том числе с высокой долей ложно-положительных результатов и нечувствительные к аспирину. Существенного клинического значения эта повышенная агреггация "в пробирке" не имеет.