Клинический случай!!!
 

Б-ой 49 лет, вес 125 кг, DS. острый аппендицит.
Последний год получал Валиум 20мг каждый 3-ий день. Шея толстая, короткая, щитовидный хрящ почти не прощупывается, открытие рта приблизительно 3 см., никакие анатомические ориентиры при открытии рта не визуализируются (Маллампати IV). АД 170/100 мм.рт.ст., П 80 уд/мин, в легких единичные хрипы. Б-ой крайн возбужден и агрессивен. Было решено произвести спинальную анестезию (имея под рукой все размеры клинков и трубок, ларингеальную маску и Combi Tube...Фиброптики к сожалению не было)...Промывание желудка желудочным зондом...Премедикация: Диазепам 0.14мг/кг, Дроперидол 0.07мг/кг, Фентанил 1.4 мкг/кг. за 40 минут до операции в/м (явного седативногоо эффекта не получили). Дальше...спинальная пункция...Маркаин...картина мозаичной анестезии...инсуфляция О2...постояный мониторинг (ЭКГ, АД, Ps, SpO2, капнометрия)...разрез...хирурги дошли до брюшины больной начал чувствовать боль...хирурги продолжили работу под местной анестезией...больной начал себя агрессивно вести...после ввдения калипсола (0.5мг/кг) у больного апноэ, тризм жевательной мускулатуры...маской невозможно было раздышать больного...быстро начала падать сатурация...дитилин...ларингоскопия (ничего не видно)...сразу поставлен Combi Tube...раздуты манжетки...вентилляция адекватная...сатурация начала подниматься (упала до 75% но не долго)...далее все как при общей анестезии...фентанил, изофлюран, тракриум...гемодинамика стабильная...зрачки узкие...после операции б-ой переведен в интенсивку...экстубирован на следующий день...переведен в палату без каких либо остаточных явлений.
Хотел бы услышать ваше мнение по поводу случая.
Заранее благодарен!!!

Что бы я сделал
1- Премедикация: мидозалам 5-10 в предбанике после начал инсуфляции кислородом.
2- Топикализация слизистой полости рта м.а и двухсторонняя блокада верхнего гортанного нерва у подъязычной кости.
3- Больной на столе - мониторы, продолжается инсуфляция кислорода, помешение больного в идеальную sniffing position, немного больше мидозалама - awake look with straight blade ( личное предпочтение ) - в 99% случаях работает.Если нет план Б ларингеальная маска или Комби-тюб.
Больной не идеальный кандидат для спиналки из-за веса,фобии в анамнезе и типа операции.Вам нужно добиться уровня спиналки по крайней мере Т4, что при весе 125 кг может привести к другим проблемам ( блокаде дополнительных дыхательных мышц и .т.д. Так же нужно учитывать, возможность интраоперационных осложнений когда ( и это произошло) нужно на цито заниматься дыхательными путями

Вы думаете, что у больного получавшего Валиум в течение 1 года Дормикум может дать желаемый эффект?

Кстати как можо говорить обо всех этих процедурах когда после такой премедикации он даже не подпускал к себе лицевую маску (он был с "криминальными понятками" и не мог допустить чтобы на его морду "что нибудь" положили). А на спиналку мы его еле уговорили :)

А как Вы думаете почему после калипсола такие проблемы: тризм, апноэ и т.д.?

Хорошо когда все заканчивается хорошо.Судя по описанию пациент -не совсем удачный кандидат для awake intubation (fiberoptic or direct).Так же как и спинальной.Поэтому,combitubee или даже LMA-вполне приемлемы,если нет другого выхода,даже при наличии full stomach.Хуже было бы,если бы произошла регургитация с аспирацией.

вопрос
 

У моей жены кардиостимулятор. Можно ли ей делать энергетический массаж руками?

Если при этом к рукам не подключен электрический или электромагнитный источник энергии,то можно.

Современные стимуляторы выдерживают даже МРТ (это магнитно-резонансная томография, а не массаж руками тела)

With judicious use of Proofol You can do it

If this patient lets you do direct or fiberoptic laryngoscopy with propofol,he would not have protected airway anyway.You might as well use fastrach (intubating)LMA.With cricoid pressure,spontaneous ventilation etc.But you still running fairly high risk of regurg/aspiration.

First of all, the patient let them put NGT.So, definetely you can negotiate a topicalization.Second if you are choosing between aspiration and losing the difficult airways, everybody will choose the aspiration.
Sorry for English I am in OR.

А как же Вы его заставили проглотить зонд в желудок?И самое главное зачем? Короткий ответ : "Для прокурора" будет принят с пониманием и сочувствием. :)

Тризм - абсолютно всем известный побочный эффект кетанина( Калипсола) .Апноэ - см. выше Ваш коктейль

Спасибо!