Папиллярный рак ЩЖ
 

Добрый день!
Женщина 58 лет, рост 167 см, вес 67 кг.
04.12.18 г.проведена тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией и микрохирургическим невролизом возвратного гортанного нерва. ФФИ иссечение клетчатки шеи справа. Диагноз при выписке: рак правой доли ЩЖ. Метастазы на шее справа. сТ1аN1bM0, стадия IVА, II кл. группа.
Гистологическое заключение: папиллярный рак щитовидной железы с поражением правой доли, с признаками экстраорганного распространения в прилежащие мышцы и клетчатку без достоверных признаков опухолевого роста в краях препарата, маркированных гистологической краской. Опухоль (1,1х0,8х0,8см) состоит из атипичного фолликулярного эпителия с округлыми стекловидными ядрами. В ткани щитовидной железы отмечается очаговая лимфоцитарная инфильтрация. В 1-м из 9-ти ЛУ прилежащей клетчатки и в 3-х из 16-ти ЛУ клетчатки шеи справа выявлены метастазы папиллярного рака с инвазией капсулы. рТ3 рN1b R0.
27.12.2018 пересмотр стекл в РНЦРР. Папиллярный рак щитовидной железы, типичный вариант строения. Капсула вокруг опухолевого узла не сформирована. Опухоль инфильтрует ткань ЩЖ, прорастает анатомическую капсулу ЩЖ, врастает в прилежащую клетчатку, скелетную мышцу. Фон: хронический лимфоцитарный тиреоидит. В 5 из 27 ЛУ метастазы папиллярного рака ЩЖ, без прорастания капсулы ЛУ.
11.02.19 выполнена РЙТ в РНЦРР активностью I-131 3,7 ГБк на уровне ТТГ 61,54 мкМЕ/мл (0,27-4,2), ТГ 2,98 нг/мл (1,4-78), АТ-ТГ 199,6 МЕ/мл (0-115).
13.02.19 На сцинтиграммах всего тела определяется включение РФП в проекции ложа ЩЖ в виде очага гиперфиксации РФП овоидной формы, с неровными контурами, размерами засветки 27х62 мм при стандартной отсечке фона. Захват очагом 6,9% от всего тела. В легких и скелете патологического включения РФП не выялено.
16.10.20 выполнена сцинтиграция всего тела после в/в введения 300 МБк I-123. Иммуноанализ от 12.10.2020: ТТГ 79,96 мкМЕ/мл, ТГ 1,96 нг/мл, АТ-ТГ 18,60 МЕ/мл.
На сцинтиграфии всего тела в передней и задней проекциях включения РФП в проекции ложа ЩЖ не определяется. Патологического включения РФП в легких и скелете не выявлено. В слюнных железах, пищеводе, желудке, кишечнике и мочевом пузыре – физиологическое накопление РФП.
При дообследовании на серии снимков ОФЭКТ-КТ шеи и ОГК (без в/в контрастирования): очагов патологического накопления РФП в ложе ЩЖ не выявлено. Все визуализируемые ЛУ с сохраненной дифференцировкой жировых ворот, не накапливают радиометку, размерами:
- верхне-яремные (II a) слева – до 11х6х15 мм;
- средне-яремные (III) слева – 7х4х9 мм;
- нижне-яремные (IV) слева – 7х8х7 мм (с неровными контурами);
- дорсальные (V) слева - до 4х4х7 мм;
- паратрахеальные (VI) справа – до 4х4х4,5 мм;
- верхне-медиастенальные (VII) – до 4х3х4.
В легких визуализируются единичные очаги уплотнения легочной ткани, мягкотканой плотности, не накапливающие РФП, размерами: справа: субплеврально в S1 – 1,5х2 мм и 4х3,5 мм, в S2 – 2х2 мм, в S3 – 2,5х2,2 мм, в S4 – 4,5х4 мм и 1,5х2 мм; слева: в S1+2 – 2,5 мм в диаметре, в S 10 правого легкого единичный округлый кальценат 2,5 ии в диаметре. В обоих легких без инфильтративных изменений.
Проведение повторного курса РЙТ в настоящее время не показано. Рекомендуется динамическое наблюдение.
После прохождения сцинтиграфии через 2 месяца приема эутирокса в дозировке 100 мкг/сутки результаты анализов следующие: 18.12.2020 ТТГ 0,23мМЕ/л (0,40-4,20), Т3 св. 4,43 пМоль/л (3,50-6,50), Т4 св. 14,85 пМоль/л (9,00-23,00), ТГ 0,5 нг/мл (1,15-130,77), АТ-ТГ менее 0,9 МЕ/мл (0,0-60,0).
С 20.12.2020 доза эутирокса увеличина – 112 мкг.
Беспокоят боли во всех суставах, ноги крутит, немеют руки ночью.
Вопросы:
1.Указывает ли на наличие метастазов и резистентность к радиойоду следующие факты:
- наличие ТГ 1,96 нг/мл и АТ-ТГ 18,6 МЕ/мл на отмене эутирокса и очаги уплотнения легочной ткани мякготканой плотности, не накапливающие РФП, а так же некоторые ЛУ имеют неровные контуры и круглую форму.
2. Эндокринолог советует принимать альфакальцидол 0,25 мкг в сутки вместо холекальцеферола, который сейчас принимаю в количестве 15000 МЕ в неделю. Есть ли в этом необходимость? Надо ли принимать препараты кальция и в какой дозировке? Кальций пью с перерывали, перед сдачей анализа кальций не пила неделю: паратгормон 1,20 пМоль/л (1,17-7,63), Ca общий 2,25 м Моль/л (2,08-2,65), Ca2+ 0,98 мМоль/л (1,05-1,30), Фосфор неорг. 1,47 мМоль/л (0,78-1,65). Анализы сдаю в районной поликлинике и Ca2+ всегда ниже референтных значений вне зависимости от количества принимаемого кальция. Пересдавала кальций в лаборатории СМД Ca2+ 1,18 мМоль/л (1,18-1,32 ). Не знаю на какие показатели ориентироваться.

1. Полной биохимической ремиссии нет, но этот уровень ТГ только повод к продолжению наблюдения, но не углубленному поиску метастазов
2. Боли в суставах вполне могут быть проявлением постменопаузальных нарушений
В силу лабораторных проблем, общий Кальций с коррекций на альбумин точнее ионизированного

Галина Афанасьевна, спасибо за ответ!
Подскажите пожалуйста есть ли необходимость принимать альфакальцидол вместо неактивной формы витамина Д?
ПГ у меня на нижней границе референтных значений. Это гипопаратериоз?

А почему нижний уровень референса -это болезнь?

Галина Афанасьевна, поскольку у меня нет полной биохимической ремиссии, с какой периодичностью мне сдавать анализы на ТГ, АТ-ТГ, УЗИ, раз в полгода?

Да, пока такая периодичность

Галина Афанасьевна, спасибо за ответы.

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Напомню свою историю.
Женщина 58 лет, рост 167 см, вес 67 кг.
04.12.18 тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией и микрохирургическим невролизом возвратного гортанного нерва. ФФИ иссечение клетчатки шеи справа.
ПРЩЖ с поражением правой доли, с признаками экстраорганного распространения в прилежащие мышцы и клетчатку без достоверных признаков опухолевого роста в краях препарата, маркированных гистологической краской. Опухоль (1,1х0,8х0,8см) состоит из атипичного фолликулярного эпителия с округлыми стекловидными ядрами. В ткани щитовидной железы отмечается очаговая лимфоцитарная инфильтрация. В 1-м из 9-ти ЛУ прилежащей клетчатки и в 3-х из 16-ти ЛУ клетчатки шеи справа выявлены метастазы папиллярного рака с инвазией капсулы. рТ3 рN1b R0.
11.02.19 РЙТ активностью I-131 3,7 ГБк на уровне ТТГ 61,54 мкМЕ/мл (0,27-4,2), ТГ 2,98 нг/мл (1,4-78), АТ-ТГ 199,6 МЕ/мл (0-115).
13.02.19 На сцинтиграммах всего тела определяется включение РФП в проекции ложа ЩЖ в виде очага гиперфиксации РФП овоидной формы, с неровными контурами, размерами засветки 27х62 мм при стандартной отсечке фона. Захват очагом 6,9% от всего тела. В легких и скелете патологического включения РФП не выялено.
16.10.20 сцинтиграция всего тела с I-123. Иммуноанализ от 12.10.2020:
ТТГ 79,96 мкМЕ/мл, ТГ 1,96 нг/мл, АТ-ТГ 18,60 МЕ/мл.
На сцинтиграфии всего тела в передней и задней проекциях включения РФП в проекции ложа ЩЖ не определяется. Патологического включения РФП в легких и скелете не выявлено.
При дообследовании на серии снимков ОФЭКТ-КТ шеи и ОГК (без в/в контрастирования): очагов патологического накопления РФП в ложе ЩЖ не выявлено. Все визуализируемые ЛУ с сохраненной дифференцировкой жировых ворот.
- верхне-яремные (II a) слева – до 11х6х15 мм;
- средне-яремные (III) слева – 7х4х9 мм;
- нижне-яремные (IV) слева – 7х8х7 мм (с неровными контурами);
- дорсальные (V) слева - до 4х4х7 мм;
- паратрахеальные (VI) справа – до 4х4х4,5 мм;
- верхне-медиастенальные (VII) – до 4х3х4.
В легких визуализируются единичные очаги уплотнения легочной ткани, мягкотканой плотности, не накапливающие РФП, размерами: справа: субплеврально в S1 – 1,5х2 мм и 4х3,5 мм, в S2 – 2х2 мм, в S3 – 2,5х2,2 мм, в S4 – 4,5х4 мм и 1,5х2 мм; слева: в S1+2 – 2,5 мм в диаметре, в S 10 правого легкого единичный округлый кальценат 2,5 ии в диаметре.
По поводу очагов уплотнения в лёгочной ткани направлена онкологом на консультацию к торакальному онкологу. Рекомендовано динамическое наблюдение с выполнением КТ лёгких через 3 и 6 мес. 16.01 2021 г. КТ без динамики, очаги предположительно поствоспалительного характера.
Результаты анализов на фоне приема эутирокса100 мкг-4 дня, 112,5 мкг - 3 дня, кальцемин адванс 1 табл. в день, витамин Д 15000 МЕ в неделю:
26.05.2021 ТТГ 0,01 (0,4-4,2)мМЕ/л
Т4 св. 18,73 (9,0-23,0) пМоль/л
Т3 св. 4,95 (3,5-6,5) пМоль/л
ТГ 0,5 (1,15-130,7) нг/мл
АТкТГ 23,8 (0-60,0) МЕ/мл
Са общ. 2,24 (2,08-2,65) мМоль/л
Са2+ 0,96 (1,05-1,30) мМоль/л
ПГ 2,1 (1,17-7,63) пМоль/л
Альбумин 47,4 (35,0-52,0) г/л
Д (кальцеферол, 25-ОН) 54,2 (30,0-69,9) нг/мл
Фосфор 1,36 (0,78-1,65) мМоль/л
Результаты анализов от 27.07.2021 на фоне 2-х месячного приема эутирокса по схеме 6 дней 100 мкг и 1 день -112 мкг. Кальций только из продуктов. Витамин Д 15000 МЕ. электрохемилюминесцентный иммуноанализ (Cobas 6000, Roche Diagnostics, Швейцария)
ТТГ 0,012 (0,270-4,2) мкМЕ/мл
ТГ меньше 0,04 (1,4-78,00) нг/мл
АТкТГ 18,34 (0-115,0) МЕ/мл
Са общ. 2,26 (2,15-2,5) ммоль/л
Са 2+ 1,3 (1,16-1,32) ммоль/л альбумин 45,06 (35-52) г/л
02.06.2020 УЗИ ложа ЩЖ и лимфоузлов - онкопатологии не выявлено.
Заслуживает ли внимания данное повышения АТкТГ?
Нужно ли уменьшить дозу эутирокса?
Витамин Д оставить в той же дозировке?
Иногда беспокоят кратковременные боли в пальцах рук и ног.

нет, повышение не заслуживает,да подавление избыточно-достаточно 100х7

Добрый день, уважаемая Галина Афанасьевна!
Подскажите пожалуйста что делать, если повышен фосфор в анализе крови. ЩЖ удалена в 2018 г. по поводу папиллярного рака. Препараты кальция не принимаю, кальций только из молочных продуктов. Витамин Д пью 15 тыс. МЕ в неделю. Анализ от 26 мая витамин Д 54,2 нг/мл (30-69,9), ПГ 2,1 пМоль/л (1,17-7,63).
Анализы крови 29 октября 2021 г
Форфор органический 1,48 ммоль/л (0,81-1,45), Ca общ. 2,26 ммоль/л (2,15-2,50), Ca ион. 1,28 ммоль/л (1,16-1,32). ТТГ 0,028 мкМЕ/мл (0,27-4,2), Т4 св. 17,9 пмоль/л (10,8-22,0), Т3 св. 4,51 пмоль/л (3,1-6,8), ТГ меньше 0,04 нг/мл (1,4-78), АТкТГ 18,51 МЕ/мл (0-115).
Эутирокс принимаю 3 месяца в дозировке 100 мкг. Надо ли снижать дозу эутирокса?

Да, можно чуть снизить Тироксин, что с почками? Креатинин?

Креатинин последний раз сдавала в июле, был в норме 61,9 мкмоль/л (44,2-97,2), мочевина 6,22 ммоль/л (2,8-7,2)

БАДы не получаете? Фосфор мочи?

БАДы никакие не принимаю. Мочу сдам на фосфор.

Уменьшайте супрессия тироксином, нпрм, (88х5 ) + 100 х2