некроз печени
 

Уважаемые коллеги! Хотелось бы узнать ваше мнение и клинические случаи некроза печени у пожилых больных, может кто-нибудь встречался с данной патологией на своем пути хирурга? В этом году у меня был такой случай трудный в диагностическом плане у 80 летней больной. Заранее благодарен.

Я конечно не хирург, но хотелось бы больше клинической информации. Некроз печени какого генеза: травматический, ишемический, вследствие тромбоза портальной вены? Пациентка возрастная - сопутствующая патология?
Вот, например: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Постараюсь поподробнее, истории рядом нет, она в архиве. Пожилая больная (80 лет) поступает в нашу ЦРБ ночью из участковой больницы. Жалобы на боли в животе, одышку. В анамнезе инсульт с легким гемипарезом, инфаркт миокарда. Со слов врача, лечившего бабусю в участковой больнице начало заболевания внезапное, резкое. Состояние при поступлении тяжелое, однако достаточно активна в постели, контакту доступна не смотря на последствия инсульта. Кожные покровы диффузно цианотичные, такое впечатление, что это уже трупные пятна, одышка до 22-24. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой половине. Симптомов раздражения нет. В анализах крови лейкоцитоз со сдвигом влево. Узи-калькулезный холецистит. Госпитализация в ПИТ, осмотр реаниматолога, терапевта-острой коронарной патологии нет. Начата посиндромная терапия. Утром в динамике значительное улучшение, цвет кожи практически нормализовался, одышка уменьшилась, на боли в животе практически не жалуется, как хирурга смущал болевой синдром при пальпации в правой половине живота. Что это? Решил сделать лапароскопию, но и она ясности не внесла. Сомнения оставались. Лапаротомия-перещупали все, в области 5 сегмента на протяжении 1,5-2см глиссонова капсула приподнята, здесь же нити фибрина. По удалению нитей отошла и капсула, появилось активное подтекание желчи, стало ясно, что имеется желчная гипертензия. Ситуацию рассудили как перфорацию небольшой кисты печени. Ревизия холедоха-удалено 2 камня до 1,5см. "Киста" прошита, желчеистечение прекратилось. Дренаж в холедох по Вишневскому, тампоны и в ПИТ. Операция глубокого душевного удовлетворения не принесла. Тяжелое послеоперационное течение с исходом в выздоровление, выписка домой. Через 3 месяца бабаушка поступает вновь с такой же картиной, только более тяжелой. Развивается олиго анурия, АЛАТ и АСАТ до 1000. На обзорной рентгенограмме брюшной полости-норма. Перед операцией сделали рентген легких (через сутки с момента поступления) газ под правым куполом диафрагмы. Что это? Абсцесс который остался с прошлой операции? Прободная язва? Лапаротомия. Правая доля печени острым краем подпаяна к брюшной стенке, по разделению сращений в рану с шумом вышел газ. Имеется некроз практически всей правой доли, с образованием детрита с неприятным характерным запахом. При удалении детрита кровотечения нет, отходит некротизированная ткань печени, немного желчи. Печень дряблая, пестрая. Тампоны. Ушивание раны и в ПИТ. Исход естественно летальный. Патологоанатомический диагноз-некроз печени. После второй операции стало ясно, что в первый раз баббуля перенесла ограниченный, небольшой, неглубокий некроз и поправилась. Во второй раз-обширный некроз правой доли, что и привело к летальному исходу.

Из практики
 

Поступает женщина 81 год с рай.села с жалобами на сильные боли в животе. Из анамнеза боли дома уже около 20 дней. В анамнезе ЖКБ, приступы холецистита, нет стула 5 дней. При обследовании живот болезненый во всех отделах, мягкий, перитониальные симптомы сомнительны. На УЗИ жел. пузырь, стенка 3мм. раздутые петли кишечника. АОК около 30 лей, 15 палочек. Мы экстренно прогоняем ее по анализам, ЭКГ, консультации терапевта. Дают добро на операцию диагностическую ляпаратомию.
Вы полняем разрез, входим в брюшную полость- желчь около100 мл. При ревизии желчный пузырь целый, холедох целый. Сальниковая сумка как будто проедена желчью, при пальпации п.железа плотная. Производим холецистэктомию, дренирование холедоха, марсупелизацию, дренирование сальниковой сумки, дренаж к винслову отв, в малый таз.
Зашиваемся. Больная умирает через 10 мин после наркоза (обидно).
На вскрытии холонгит с гнойным процессом во всех желчьных протоках, абсцесс левой доли диаметр около 8см в глубине, некроз головки панкреас (холедох целый). Полиорганная недостаточность (селезенка, почки уже ек).

В вашем случае вероятнее всего имел место тяжелый головчатый панкреонекроз, гнойный холангит. В моем же случае при втором поступлении бабуси первичный (вероятнее всего ишемический) некроз печени

Скорее всего в нашем случае имело место вначале гнойный холангит а в дольнейшем панкреонекроз и абсцесс печени. К сожелению для больной на момент поступления это не играло роли так как ее участь была не избежно.
В 2007 годе в Волгограде я присутствовал на операции по поводу абсцесса печени (правой доли ) который вызвала паразитарная патология (к сожелению я не уверен какой кажется эхинокок) на операции было решено вскрыть абсцес и дренировать его с дольнейшем промыванием полости р-ром диоксидина, антибиотиков. Больной выписался после этого с выздоровлением.
В вашем случае возвожно имело место тромбоэмболии ( в анамнезе инсульт)???

Согласен с вами, вполне вероятно, что так оно и было. К сожалению опыт приходит с годами, чем больше работаешь, тем больше видишь. Сейчас очень много случаев нетипичного течения многих заболеваний.