Гипертония; внезапно обнаруженная аритмия
 

Здравствуйте!

Моей маме 73 года. Рост 170 см, вес 95 кг. Есть остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника, других известных нам хронических заболеваний нет. В 4 года перенесла операцию по поводу плеврита, удалено ребро справа. Приблизительно в 35 лет - острый пиелонефрит как осложнение гриппа.
Около 2 лет назад обнаружилось повышенное АД - периодически до 170/70. Ежедневно измеряла АД, при повышенном принимала 1 т. Энам 5 мг. Последние полгода перестала принимать Энам, около трех месяцев назад стала принимать по рекомендации терапевта Капотен 25 мг 0,5 т. на ночь (жалобы были на головокружение, не всегда связанное с повышенным давлением). Через 2 недели приема Капотена при измерении АД обратила внимание на необычно высокую частоту пульса=85 (АД около 130/70). В течение нескольких дней частота пульса была больше 80. Капотен пить перестала, поехала к кардиологу.

Далее привожу результаты исследований. Объем каждой картинки получился около 1 МБ. Если это много, напишите, пожалуйста, я попытаюсь уменьшить.
Результаты анализов:
глюкоза (кровь из вены) 4,92 ммоль/л (3.90-5,90)
биохимия, гормоны [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
ОАК [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
ОАМ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
холтер:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
ЭКГ:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Эхо-КГ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Ее дневник при выполнении холтера был не очень подробен:
14.20-14.50 - пешая прогулка - тяжесть в левой части груди
14.55-15.00 - подъем по лестнице - сердцебиение
20.45-21.00 - волнение - сердцебиение
23.50-5.30 - сон - при просыпании сердцебиение
После вопроса врача вспомнила, что около 20.00 вручную стирала белье (стиральная машинка есть), обещала больше так не делать.

С 14.05 принимала Эгилок 25 мг по 0,5 т. 2 раза в день, Тромбо-АСС 100 мг 1 т. С 15.05 в течение недели трижды в день измеряла АД и частоту пульса, в основном АД было около 120/80 (выше утром, максимум 143/96), частота пульса около 80 (максимум 91). В процессе измерений обнаружила на тонометре индикатор аритмии, который до сих пор не замечала (возможно, он срабатывал уже не один месяц).
С 03.06 - Эгилок 25 мг по 1 т. 2 раза в день, Афобазол 0,5 т. 2 раза в день, Тромбо-АСС 100 мг 1 т. Давление и пульс прежние.
С 23.06 - Конкор 5 мг 1 т. утром, Афобазол 1 т. 2 раза в день, Тромбо-АСС 100 мг 1 т. В данный момент принимает эти лекарства.

Отмечает, что стала спокойней. Жалуется на тяжесть в грудной клетке слева при повышенных нагрузках (быстрая ходьба, тяжелая сумка), при устранении нагрузки ощущение тяжести постепенно проходит. Лежа ощущает сердцебиение (раньше не замечала), это беспокоит ее не сильно.

Недавно мама узнала, что есть кардиолог в местной поликлинике, пошла на прием (было тяжело ездить к врачу). Сделали еще ЭКГ (ее нет у нас на руках). Назначено: Дигоксин 0,25 мг 1 т. утром после еды (принимать 5 дней, 2 дня перерыв), Сотагексал 80 мг 0,5 т. 2 раза в день, Нолипрел А форте 5 мг+1,25 мг 1 т. утром.

АД:
22.07 вечер - 117/74 п.87
23.07 вечер - 105/77 п.77
24.07 утро - 140/84 п.85
24.07 вечер - 112/72 п.91
25.07 утро - 118/84 п.78

Пожалуйста, подскажите, стоит ли переходить на новую схему лечения с Дигоксином и пр. Необходимо ли принимать Тромбо-АСС? Его нет в этой схеме.
Маму очень смущает такая частота пульса, тем более что она внезапно увеличилась с 60 до 80 три месяца назад, надо ли обращать на это пристальное внимание?
Также нас озадачили повышенные в 3 раза АСТ и АЛТ. Понимаю, что вопрос это не к кардиологам, может ли гепатолог посмотреть мамины анализы и дать рекомендации?

Спасибо!

Рекомендации по лечению:

1. Рекомендации немедикаментозного свойства по гипертонии и атеросклерозу. Это ограничение соли, животных жиров и постеленное расширение диапазона аэробных динамических физических нагрузок. Очень приветствуется снижение веса. Избыточный вес и ожирение печени, высоковероятные причины повышения активности печеночных ферментов в крови.

2. Прежде всего, надо определиться с назначением варфарина. Повышенные показатели АЛТ и АСТ не препятствуют назначению варфарина. Варфарин по назначению врача следует начать с минимальной дозы (2,5-3,0 мг в сутки) под контролем МНО и печеночных проб.

3. Аспирин в кардиодозе обязательно должен быть в рационе Вашей мамы до назначения варфарина.

4. Смысл назначения дигоксина и соталола для меня не очевиден. При отсутствии клиники сердечной недостаточности при фракции выброса 53% нет смысла назначать дигоксин. При наличии одышки и отеков дигоксин разумно назначить в дозе не более 1,25 мг в сутки без «схем» и перерывов. Вместо состалола рекомендую обсудить с врачом назначение бетаблокаторов. Предлагаю выбрать из: бисопролол (он же конкор), карведилол, ретардный метопролола сукцинат.

5. Нолпрел форте уместен в данном случае, как и ряд других комбинаций ингибитора АПФ и диуретика.

6. По поводу предполагаемой стенокардии обсуждается применение нитроглицерина сублингвально для купирования приступа и недопущение ситуаций провоцирующих стенокардию.

7. Назначение статинов сейчас противопоказано.


Рекомендации по обследованию:

1. УЗИ внутренних органов (печени).

2. Маркеры вирусных гепатитов В и С. Это HbsAg и антитела к вирусу гепатита С.

3. Сахар крови (повторить) и выполнить анализ на гликозилированный гемоглобин.

4. МНО.

Спасибо огромное!

Здравствуйте!

1. К сожалению, не могу сейчас выложить протокол УЗИ бр. полости. Заключение: Умеренные диффузные изменения печени (вероятно, жировой гепатоз 1 ст.), УЗ признаки хронического холецистита, диффузные изменения поджелудочной железы.

2. HbsAg и Anti-HCV не обнаружены.

3. Глюкоза крови 5,29 ммоль/л (3,5-6,0)
Гликированный Hb 6,1009 % (4-6)
также повторили (правда, не в той лаборатории, в которой сдавали в первый раз):
АЛТ 54 Е/л (<31)
ACT 41 Е/л (<35)
Триглицериды 0,88 ммоль/л (<3,7)
Холестерин общ. 5,77 ммоль/л (3,16-5,17)
Холестерин ЛПВП 1,689 ммоль/л (1,04-1,55)
Холестерин ЛПНП 3,68 ммоль/л (<3,37)
Индекс атерогенности 2,42 (почему-то есть норма только до 60 лет - <3,5)

4. ПТВ 17,9 с (14-18)
ПТИ по Квику 84,4 % (70-130)
МНО 1,15 (0,85-1,20)

В настоящее время принимает Конкор 5 мг и Тромбо-АСС 1 т. в сутки, больше ничего.
Давление измеряла нерегулярно (в среднем, раза 3 в неделю), за последние 2 месяца не более 5 раз верхнее было около 140 (не выше), нижнее - около 90 мм рт.ст. (в основном 120/80). Пульс - от 80 до 95.
Также недавно выяснилось, что приблизительно с начала июня (впервые в жизни) мама при нагрузке, быстрой ходьбе и т.п. испытывает жгущие боли за грудиной разной интенсивности (зависит от величины нагрузки), иногда сопровождающиеся отрыжкой. Она пожаловалась первому лечившему ее кардиологу, та ничего по этому поводу не порекомендовала. Боли быстро проходят при снижении нагрузки. Один раз мама попробовала нитроглицерин под язык при возникновении боли, считает, что помог не он, а то, что она остановилась.

Подскажите, пожалуйста:
1. Возможно ли попробовать положить нитроглицерин под язык перед предполагаемой нагрузкой (подъем по лестнице, например)?

2. Могли ли возникнуть такие боли от приема Эгилока, Конкора?

3. Правильно ли я поняла, что по результатам холтера мамино заболевание называется постоянная форма мерцательной аритмии, и синусовый ритм в данном случае не надо восстанавливать?

4. Насколько критична частота пульса 80-95? Маму почему-то больше всего пугают эти цифры.

5. Боюсь, контролировать МНО раз в месяц у нас не получится, поэтому нам остается Тромбо-АСС по 1 т. раз в день?

6. Нужны ли еще какие-то исследования, анализы, когда необходимо повторить ЭКГ, есть ли показания к коронарографии?

Спасибо!

Уважаемые врачи! Если можно, посмотрите, пожалуйста, тему.

1.2.4.6. необходима коррекция терапии, назначенная доза бета-блокатора не достаточна. Бета-блокаторы не вызывают такого рода боли. Необходимо проведение нагрузочного теста для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения, в том числе необходимости инвазивного вмешательства на коронарных сосудах. Цифры ЧСС высокие, целевые значения ЧСС для пациентов со стенокардией 55-60 ударов в минуту.
3.5. Не возможно сказать, так как нет доступа к выложенным Вами файлам. Если действительно речь идет о мерцательной аритмии, для предупреждения развития инсульта МНО должно поддерживаться в пределах 2,0-3,0. Чем обусловлена невозможность контроля МНО?
Необходим и возможен прием статинов.

Прошу прощения, намудрила с паролем, теперь ссылки должны открываться.
Мама очень самостоятельна (хороший специалист-инженер, работает), имеет свое мнение, ее трудно переубедить. На приеме у врача и при различных манипуляциях она испытывает значительный психологический дискомфорт (посещение врача переносит хуже, чем моя 8-летняя дочь). Пытаюсь найти врача, которого бы она слушала, пока не очень получается. Причина невозможности контроля МНО в основном в этом.

да, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Да, мамы необходимо донести, что необходимо полноценное обследование и лечение. Фибрилляция предсердий чревата осложнениями в виде инсульта, для снижения риска инсульта необходимо достигнуть и поддерживать целевые значения МНО на приеме антикоагулянтов. Прием варфарина без контроля МНО опасен, так как есть риск развития кровотечений. В целом, Ваша мама нуждается в дообследовании и коррекции терапии

Не совсем верно выразилась: тех двух врачей, у которых она была, она слушала и рекомендации выполняла. По рекомендации врача из платного центра были сделаны обследования и анализы, мама к ней исправно ездила и принимала лекарства, но эффекта не было, и в какой-то момент (конкор уже был в дозе 5 мг) врач не предложила ничего нового и сказала приезжать, когда маме надо будет. Второй врач - по месту жительства - назначил сотагексал, дигоксин и нолипрел, и опять же сказал приходить, когда надо будет. Про статины и варфарин речь не шла в обоих случаях. Я сама не могу назначить варфарин, ищу третьего врача.

Спасибо за ответ, написала раньше, чем заметила его!

Можно обратиться в следующие лечебные учреждения [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ] и [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ], [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

Спасибо! Вы мне очень помогли, поедем в Москву.

"поэтому нам остается Тромбо-АСС по 1 т. раз в день?"
Доза аспирина недостаточная, как минимум Тромбо-ССС 2 раза в день!
Однозначно, лучше варфарин.

Простите, зачем? В последних гайдах по антитромботической терапии при ФП рекомендованная доза аспирина - 100 мг в сутки. Увеличение этой дозы до 250 и/или 300 мг не приводила к значимому уменьшению частоты инсультов, однако вызывала большую частоту кровотечений.

Насчет варфарина - я пока насчитала маловато баллов по CHADS 2 (максимум - 2). Но для точной оценки риска все-таки нужен очный врач, который при необходимости может назначить варфарин и заниматься подбором дозы.

Здравствуйте!

В настоящее время мама ожидает, когда подойдет очередь на госпитализацию для подбора адекватной терапии.
В декабре были у врача в Москве. В дополнение к Конкору 5 мг был назначен Дигоксин по 1/2 таблетки утром. Через полторы недели на холтере - падение пульса ночью до 40 ударов. Дигоксин отменен, новые назначения отложили до госпитализации.
Сейчас особенно беспокоят приступы (стенокардия под вопросом): жгучая боль посередине грудной клетки, которая, если недостаточно снизить нагрузку (продолжать идти чуть медленнее), "поднимается" к горлу или возникает опоясывающая боль на уровне поясницы, или (редко) боль в затылке. При значительном снижении нагрузки боль стихает. Пробовали Нитроглицерин под язык, пробовали Кардикет 20 мг за 30 минут до предполагаемой нагрузки - совсем не помогают (и не помогали).
Приступы начались около 9 месяцев назад. Сейчас возникают при меньшей нагрузке, чем раньше. Даже в состоянии покоя возникают некие намеки на боль (правда, признает, что могла подумать о чем-то, ее волнующем). Несколько дней назад делала ЭКГ, ничего нового на ней не нашли (ЭКГ на руки не отдали).
Также отмечает снижение аппетита.
Не знаю, когда подойдет очередь, а жить с этим тяжело, поэтому проконсультируйте, пожалуйста:

1. Может быть, доза нитроглицерина (кардикета) недостаточна? Есть ли смысл удвоить ее?
2. Может ли это быть стенокардия, если лекарства не помогают вовсе?
3. Единственное исследование, подтверждающее или опровергающее стенокардию, коронарография? Есть ли мамы показания к ее проведению?
4. Имеет ли смысл повторить сейчас Эхо-КГ (последнее и единственное было 9 месяцев назад)?
5. Имеет ли смысл провести тредмил-тест или велоэргометрию?

Спасибо.