гематома после кесарева сечения.
 

Ситуация : беременная 30 лет родоразрешена кесаревым сечением , показания :рубец на матке , попутно выполнена консервативная миомэктомия без вхождения в полость матки( интерстициально- субсерозный миоматозный узел размером 60 - 60 мм, локализующийся в нижней трети , по задней стенке матки) Ложе узла ушито двухрядными швами. Ранний послеродовый период протекал нормально . Контрольное УЗИ на 5 -е сутки полость матки линейная , размеры 100 - 110 - 85 мм , шов - без особенностей.
В области задней стенки гематома 40 - 30 мм . Женщина выписана на 6 - е сутки. С 10 - х суток повышение температуры до 38 , ознобы.
Поступила в стационар на 14 - е сутки , состояние ближе к удовлетворительному на фоне проводимой с 12 - х суток терапии (получает амоксиклав , аспирин, метронидазол) температура до 37.5 , в анализе крови лейкоциты 11 т, гемоглобин 100 г.л, СОЭ - 35мм.ч, палочек - 4 .
Общий белок 55 г.л, общий билирубин 23 мкм, остальные показатели в пределах нормы.
УЗИ - матка 80 - 88 - 90 , полость линейная , сзади от матки гипоэхогенное образование с четкими контурами 60 - 70 мм( гематома)
Заключение : послеоперационная гематома в позадиматочном пространстве.

Что делать в этой ситуации ?

Больной выполнен кульдоцентез, получено 100 мл прозрачной жидкости соломенного цвета, на фоне антибиотикотерапии ( амикацин 1.0 - 3 р.д вм, метрогил 200 мл вв)
в течении 5 - ти дней состояние остается прежним :тиемпература до 38.5 , лейкоцитоз 14 тыс, соэ 50 мм .ч, палочкоядерных - 5 - 6.

Данных, предоставленных ВАши, не много. Однако точно можно сказать, что имеется послеродовое ВЗОМТ.
РАзрешите привести некоторые данные.

Все схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать эффективность в отношении N. gonorrhoeae и Ch. trachomatis, а также грамотрицательных факультативных бактерий, анаэробов и стрептококков (CDC, 2006)

Сразу оговорюсь, что в ремендациях CDC или Королевского колледжа присутствуют препараты, которых нет в РОссии для лечения в стационаре ВЗОМТ.


В Российских клинических рекомендациях «Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» (2007 г) предлагаются несколько иные схемы применения антибиотиков, хотя список препаратов отличается от приведенного в американском руководстве незначительно.
В стационарных условиях рекомендуется назначать препараты по следующим схемам.

Схема 1.
Амоксициллин/клавунат 1000/200 мг ч/з 6 ч, затем по 500/125 мг каждые 8 ч
или 1000/200 мг каждые 12 ч 14 дней
вместе с
доксициклином в/в по 100 мг каждые 12 ч, затем внутрь по 100 мг каждые 12 ч, до 14 дней.

Схема 2
Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 ч, затем внутрь по 300 мг каждые 6 ч, до 14 дней
вместе с
гентамицином 900 мг в/в каждые 8 ч, затем внутрь по 300 мг каждые 6 ч, до 14 дней

При лечении гентамицином в/В необходимо проводить исследование функции почек и его концентрации в крови.

Схема 3
Левофлоксацин 500 мг в/в 1 р/сут, затем внутрь по 500 мг 1 р/сут
или
офлоксацин 400 мг в/в ч/з 12 ч, затем внутрь по 400 мг ч/з 12 ч
вместе с
метонидазолом 400 мг в/в ч/з 12 ч, затем внутрь по 400 мг ч/з 12 ч

Наиболее частые ошибки в лечении ВЗОМТ

1. Антибактериальная монотерапия
2. Малые дозы и короткая длительность АБ терапии
3. Полипрагмазия
4. Недостаточный спектр противомикробной активности
5. Введение АБ в полости абсцесса
6. Пункция гнойных образований
7. Дозу АБ необходимо корректировать для женщин с ожирением III (масса тела более 100 кг, ИМТ ≥ 40 кг/м2)
8. Переоценка роли внутриклеточных возбудителей

Итак, что мы имеем - после полученного улучшения на фоне недостаточной АБ-терапии больной хуже, несмотря на смену АБ.
При этом не ясно - что все-таки в животе?
УЗИ повторяли ?

Велика вероятность формирования абсцесса, поэтому я бы рассматривала вариант оперативного вмешательства+ кардинальное изменение АБ-терапии.

Обоснование - отсутствие эффекта от консервативной тактики в течение 6 дней, интоксикация, острый пельвиоперитонит и , возможно, формирование абсцесса малого таза.

Между прочем, эффективность АБ оценить можно через 48 часов - нет улучшения - меняй АБ.
Если после в/в введения АБ через 24 часа есть клинико-лабораторное улучшение - можно переходить на таблетированные формы.


Что почитать
Хорошо о лечении написано здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]

2006 STD Treatment Guidelines Treatment guidelines for sexually transmitted diseases from CDC's Division of STD Prevention

Рекомендации Королевского общества акушеров-гинекологов Великобритании (у них на сайте есть некоторые гайды и на русском языке)

Напишите, пожалуйста, о дальнейшем развитии событий. Спасибо.

Сегодня выполнено контрольное узи органов малого таза размеры матка 100 - 115 - 90 с множественными узлами миомы размером до 27 мм , в области рубца на матке по передней стенке жидкостное образование с нечёткими контурами 59 - 25 мм ( объем 50 мл ), полость матки сомкнута. Яичники не лоцируются. Кзади от матки гипоэхогенное образование с неоднородным содержимым объёмом 60 - 70 мл.
Заключение: поздний послеоперационный период, множественная миома матки,
состояние после кс и консервативной миомэктомии, гематома в области рубца на матке.
Последний анализ крови : лейкоциты 15 *1000 , гемоглобин 90 г.л, тромбоциты 1387 * 1000, слоэ 44, палочкоядерные 4 %.
Лечащий врач сменил амикацин на ванкомицин 1.0 - 2 р.д вв , солевые растворы в объеме 1200 мл , метрогил 400 мл вв.

Общее состояние удовлетворительное . Днём температура субфибрильная, под вечер стойко до 38.5 последнии дни без ознобов , диурез достаточный .
Перитонеальных симптомов нет. Матка безболезненная. Отмечаются обильные светлые лохии.
Смущает характер полученного ранее пунктата, если бы геморогический , то понятно гематома, если бы гнойный тоже вопросов бы не было, при чем врач узи описывает именно жидкостное образование , а не свободную жидкость за маткой ,
м.б серозоцеле О_о? При влагалищном иследовании гематома описываемая на узи в области шва по передней стенке не пальпируется. Не хотелось бы пойдя на релапаротомию обнаружить серозоцеле.

Не понятно опять-таки, что за образование позади матки? Это может быть нагноившаяся гематома/или уже ограничившийся воспалительный процесс.
По крайне скудным данным УЗИ в первом посте у нее не было никакой гематомы в области шва. УЗИ выполняли каким доступом?

Необходимость и безопасность пункции через задний свод в данном случае мне крайне сомнительна.

Серозоцеле по УЗИ имеет все-таки признаки - гипоэхогенное содержимое, неровные четкие тонкие контуры.. В любом случае если в предоперационном эпикризе будет нормальное обоснование операции, то вопросов далее не будет.

Режет слух, что у пациентки с серьезным гнойным заболеванием общее состояние удовлетворительное...

Если гематома , то почему пунктат - прозрачная жидкость?

УЗИ влагалищным доступом, другой специалист.

Потому что могли банально не попасть. Жидкость на анализ отправили и на посев?
Во-вторых, при гнойных заболеваниях имеет смысл смотреть классически из двух доступов малый таз - трансабдоминально и трансвагинально. Яичники визуализированы?
Короче понятно, что данные УЗИ и клиники расходятся - то есть неоднозначны, состояние больной ухудшается и как минимум средней степени тяжести, эффекта от смены АБ нет ...

Вы уверены в том, что в малом тазу все спокойно при осмотре и матка безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет?
Хирурги осматривали пациентку?
У нее есть проблема, иначе не было бы воспалительной крови и клиники, Вы согласны?

Не попасть просто физически не могли.

Да отправили.

Яичники узист не видит ни из какого доступа.

Живот и матка совершенно безболезнены. Консультации хирурга не было.
Накануне вечером температура до 37.5 , утром нормальная,женщина чувствует себя лучше, более активна. Новых лабараторных данных пока что нет.

В этом случае предположу, что может быть ограниченный организовавшийся воспалительный процесс, возможно, с вовлечением придатков. Пациентка находится в гинекологическом отделении стационара или в роддоме?
Готов ли анализ аспирата (хотя бы биохимический) ?

Пациентка в гинекологическом отделении, анализа апирата еще нет.

Сегодня значительное улучшение общего состояния, вечером температура 37.3,
утром нормальная, сдала кровь, анализ в работе.
По узи - без динамики.

Хорошо. Напишите данные?
И если есть возможность, то хотелось бы хоть сканы УЗИ протокола - ФИО и название организации можно скрыть

УЗИ 3.09 размеры матки 104 - 79 - 100 мм, миометрий неоднородной структуры,
с множественными узлами , М- эхо 3 мм , деформировано узлами.
Яичники - без особенностей. По передней стенке и слева в области швов на матке
гипоэхогенная зона с неровными контурами V = 30 - 35 мл.
Кзади от матки образование неоднородной структуры V 50 - 60 мл.

Клинический анализ крови от 2.09 лейкоциты 11.9 *1000, гемоглобин 95 г.л, гематокрит 29.5 %, тромбоциты 1303 *1000, палочек 2 , соэ 36 мм.ч.

Посев аспирата на микрофлору - рост candida albigans :confused:

В целом больная чувствует себя хорошо.

Категорически не согласна с оценкой состояния больной.
Вы серьезно считаете, что есть улучшение - без изменения картины УЗИ и с сохранением лейкоцитоза?

Вобщетода, если ей натурально лучше и о температуре невспоминает даже )