Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера (https://forums.rusmedserv.com/index.php)
-   Форум для общения врачей эндокринологов (https://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=127)
-   -   Сахарный диабет и стеноз привратника (https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=99431)

Ognevka 25.07.2009 10:12

Сахарный диабет и стеноз привратника
 
Уважаемые, хочу обратиться за помощью к более опытным коллегам, поскольку ситуация для меня нестандартная, боюсь наделать ошибок.
Мужчина, 37 лет, рост 178 см вес 82 кг. В анамнезе - хронический гепатит В+С, героиновая наркомания, со слов больного - последняя инъекция 5 лет назад. При осмотре следов инъекции не обнаружено.
Поступает с диагнозом впервые выявленный сахарный диабет. Описывает характерную клиническую картину - около 3 лет отмечает покалывания в пальцах ног, кровоточивость десен и выпадение зубов, ухудшение заживления ран с частым нагнаиванием, около 3 месяцев - сухость во рту, жажду, снижение веса примерно на 10-12 кг, боли в ногах, отеки ног. Со слов больного и родственников, проверял сахар по глюкометру, - от 4 до 20 ммоль/л (мать больного - наша давняя пациентка с хорошим комплаенсом, нет оснований ей не верить).
В течение недели - отрыжка с запахом "тухлых яиц", метеоризм.
Также при осмотре: множественные синяки (отрицает травмы), крупный воспалительный инфильтрат на бедре, несколько крупных фурункулов, дистрофические изменения кожи голеней и стоп, отеки голеней и стоп, язык сухой, живот мягкий, безболезненный, печень +2 см.
В стационаре сахар крови 5-6 ммоль/л (однократно 9,4 ммоль/л после еды). При этом в тумбочке больного - конфеты, сахар, сладкие напитки, и он постоянно предъявляет классические гипогликемические жалобы в вечернее время (мы пониженного сахара крови не выявляли). говорит, что съедает по 6-8 кусочков сахара за прием пищи даже в больнице. Сделали ЭГДС для исключения онкопатологии - на ЭГДС большое количество полупереваренной пищи, больной клянется и божится, что ночью и утром не ел. От повторной ЭГДС после промывания желудка отказался наотрез - заявил, что два года назад лечился по поводу ЖКК (судя по описанию - синдром Мэллори-Вейса, выписок не предоставил), и хирурги порекомендовали ему воздерживаться от ЭГДС без крайней необходимости.
По УЗИ - хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, диффузные изменения печени, гепатомегалия.
Собственно, в данный момент я взяла гликированный гемоглобин (в работе), в понедельник проведем рентгенографию желудка, ищу стеноз привратника. Хотелось бы спросить совета: насколько логичен мой диагностический поиск, какие еще исследования стоит провести? Может ли стеноз привратника быть причиной относительно нормальных сахаров при серьезном нарушении диеты?

Anna_Shvedova 27.07.2009 08:23

Насколько я понимаю, лабораторно СД не подтвержден. и у Вас есть только показания глюкометра со слов матери? На мой взгляд, преждевременно говорить об "относительно нормальных сахарах при нарушении диеты", если нет оснований для диагноза СД. У больных СД гастропарез и стеноз привратника действительно являются причинами гипогликемий - потому, что пища всасывается плохо и медленно, и инсулин ее "обгоняет". Можно себе представить и субстратные гипогликемии у истощенных больных со стенозом привратника, но Ваш больной явно не истощен.

Это мысли, которые у меня возникли "навскидку". Надеюсь, коллеги дополнят. Переношу в раздел для врачей.

Ognevka 29.07.2009 06:11

Извините, что ошиблась разделом. Впредь постараюсь не ошибаться.

Собственно, меня и мучает вопрос - есть там диабет, нет там диабета... гликированный гемоглобин взяли уже дважды, оба раза ответ лаборатории: "Анализ не получился". На рентгене - функциональное расстройство желудка с нарушением эвакуаторной функции. Хирург и терапевт хором говорят, что консультировать не будут, поскольку вопрос вне их компетенции. Кому показывать - не знаю, гастроэнтеролога в больнице нет.

Melnichenko 29.07.2009 11:02

Сахарным диабетом называется синдром хронической гипергликемии , соотвествующий определенным критериям постановки диагноза - этих критериев нет
У некомплаентного асоциального пацинета есть гастроинтестинальные нарушения и проявления с-ма трофических нарушений , при этом нет гипогликемического с-ма и нет гипергликемии хронической
В чем вообще вопрос, как я понимаю, версия следующая : диабет есть , но из -за гипогликемии не выявляется?И что дает сия конструкция?

Ognevka 29.07.2009 21:30

Галина Афанасьевна, вот я сейчас в поте лица пытаюсь исключить именно такую конструкцию. Или мне стоит ее отмести как казуистику и отправить некомплаентного асоциального пациента с нарушенной толерантностью к глюкозе лечить желудок по месту жительства?

Annabella 29.07.2009 21:37

ВИЧ возьмите, разумеется, при согласии больного. И рентгенография грудной клетки. Вы знаете, как консультировать пациента перед сдачей анализа на ВИЧ?

Melnichenko 30.07.2009 07:49

А почему Вы решили, что есть НТГ?

Ognevka 30.07.2009 21:52

Цитата:

Сообщение от Annabella (Сообщение 809506)
ВИЧ возьмите, разумеется, при согласии больного. И рентгенография грудной клетки. Вы знаете, как консультировать пациента перед сдачей анализа на ВИЧ?

И ВИЧ, и флюорография выполнены, ВИЧ отрицательный, флюорография - без патологий.:av:

Цитата:

Сообщение от Melnichenko (Сообщение 809695)
А почему Вы решили, что есть НТГ?

Через два часа после еды получали уровень гликемии 9,4 ммоль/л, 7,3 ммоль/л (в венозной крови).
Хотя, судя по результатам ГТТ (натощак - 4,3 ммоль/л, через два часа после нагрузки - 6,2 ммоль/л), я занимаюсь гипердиагностикой :(

Уважаемые врачи, огромное спасибо за советы! Предпочитаю спросить совета и показаться глупенькой, нежели наделать ошибок самостоятельно, из одной только самоуверенности.


Часовой пояс GMT +3, время: 17:33.

Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2020, Jelsoft Enterprises Ltd.