Ранний климакс, консультация по лечению
 

Здравствуйте! Мне 34 года. Менструация началась в 12,5 лет продолжительностью 5-7 дней, менструальные выделения были достаточно обильными, менструальный цикл - 28 дней. В 15 лет начались сбои, был поставлен диагноз - кистозные изменения яичников, признаки эстрагенной недостаточности, назначено лечение - микрофоллин и инъекции прогестерона, после чего менструальный цикл возобновился, но затем опять стал нерегулярным, гинекологом была направлена на консультацию к эндокринологу, в результате был поставлен диагноз - хронический аутоимунный тиреодит, назначен L-тироксин 75 мкг/сут. В 17 лет заболела СД 1 типа. Пройдя курс лечения в областной поликлинике, была направлена к гинекологу-эндокринологу из-за нарушения менструального цикла. Гинеколог-эндокринолог сказала, что мне рожать нельзя и месячные возобновлять не нужно, поскольку лечение женскими половыми гормонами приведет к декомпенсации сахарного диабета. С 1998 года у меня менструаций не было. В последнее время начали очень сильно выпадать волосы, обратилась к гинекологу-эндокринологу. Сделала узи малого таза (половой жизнью не живу) - размеры матки 35X15X30 мм, толщина эндометрия - 6 мм, левый яичник - 23X10 мм по поликистозному типу, правый - 22x12 мм по поликистозному типу. Уз-признаки гипоплазии матки III ст. , уз-признаки поликистозного строения яичников. Сдала кровь на гормоны: ФСГ - 5,1 МЕ/мл (при фоллик. фазе 3,5-12,5; овуляторной 4,7-21,5; лютеиновой 1,7-7,7; постменопаузе 25,8-134,8), ЛГ - 4,4 МЕ/мл (при фоллик. фазе 2,4-12,6; овуляторной 14-96; лютеиновой 1-11,4; постменопаузе 7,7-59), Пролактин-231,8 мкМЕ/мл (102-496), Эстрадиол-11,19 пг/мл (при фоллик. фазе 12,5-166; овуляторной 85,8-498; лютеиновой 43,8-211; постменопаузе 0-54,7), ДЭА-SO4-145 мкг/дл (35-430), 17-ОПГ-0,98 нг/мл (при фоллик. и менстр. фазе 0,4-1,51; овуляция и лютеиновая фаза 1-4,51), тестостерон свободный-23,9 пг/мл (0-4,2), ТТГ-2,46 мкМЕ/мл (0,35-4), Ингибин В-37 пг/мл (3-5 день цикла: 23-257; постменопауза:< 17,5), Анти-мюллеров гормон-4,68 нг/мл (препубертат: < 8,9; репродуктивный возраст:< 12,6; снижение вариального резерва:< 1; постменопауза:< 0,16). Результаты денситометрии костной ткани:
Scan Type: Lumbar Spine
DXA Results Summary

Region	Area (см2)	BMC (g)	BMD (g/см2)	T-Score	Z-Score
L1	12,49	6,6	0,528	-3,6	-3,6
L2	12,47	7,46	0,598	-3,9	-3,9
L3	12,29	9,1	0,741	-3,1	-3,1
L4	15,15	10,13	0,668	-4,1	-4
Total	52,42	33,29	0,635	-3,7	-3,7

Scan Type: Left Hip
DXA Results Summary

Region	Area (см2)	BMC (g)	BMD (g/см2)	T-Score	Z-Score
Neck	4,94	2,81	0,568	-2,5	-2,4
Troch	9,05	4,54	0,502	-2,0	-2,0
Inter	15,75	10,55	0,670	-2,8	-2,8
Total	29,73	17,9	0,602	-2,8	-2,7
Ward,s	1,16	0,44	0,382	-3,0	-2,7

Диагноз: остеопороз.
По результатам всех обследований гинекологом-эндокринологом поставлен диагноз: вторичная аменорея на фоне тяжелого течения СД (лабильная форма СД). Назначено лечение: 1. Дивина (или Цикло Прогинова) - 1 таб. на ночь-принимать 21 день. Далее ждать менструации, далее с 5 по 25 день цикла снова пить по 1 таб. на ночь, курс лечения-6 месяцев.
Бивалос-1 порошок растворить в 1/2 стакана жидкости-пить 1 раз в день после ужина за 4 часа до сна-курс лечения 6 месяцев.
Кальций Д3 никомед-1500 ЕД в сутки-курс лечения 6 месяцев. Трихолог назначила цинкит- 1 таблетка в день в обед, курс лечения-2 месяца. Через 6 месяцев повторно сделать узи малого таза и денситометрию костной ткани.
В инструкции по применению Дивины и Цикло Прогинова прочитала, что противопоказанием является СД, кроме того эндокринологи с осторожностью относятся к препаратам женских половых гормонов. Прокомментируйте, пожалуйста, назначенное лечение. И возможно ли заменить Дивину (или Циклопрогинову) фитоэстрогенами?

А при сем здесь ранний климакс, если ФСГ и АМГ нормальны?
Диагноз разумно сформулирован гинекологом, но я не знаю Вашей ситуации с глазным дном, почками и гликированым, массой тела и ростом
Бивалос не подходит, а в прогинове и циклопрогинове никто и не думал писать, что СД противопоказание - но это не повод очертя голову бежать давать Вам что- то , не зная даже креатинина.
Фитоэстрогенами можно заменить все, что угодно, если не жалко кости и не нужен результат, а нужно куда- то пристроить оставшиеся деньги.
Вам пора наконец о себе серьезно подумать.

Галина Афанасьевна, большое спасибо за ответ. Задала этот вопрос здесь, поскольку гинеколог-эндокринолог сказала, что я нахожусь в постменопаузе. Рост-157 см, вес-46 кг, гликированный гемоглобин за последнее время колеблется 7,5-8%, сложный миопический астигматизм обоих глаз, острота зрения:0,3 на оба глаза, креатинин-71,7 мкмл/л (44-124). Скажите, пожалуйста, подходит ли мне циклопрогинова (или дивина) исходя из результатов моих анализов или необходимы другие препараты и чем заменить бивалос?

Вторичная аменорея - не постменопауза. У вас очень приличные параметры креатинина, миопический астигматизм хотя и неприятен для Вас, не имеет отношения к диабету.
Не видя Вас , могу сказать, что заместительная терапия эстрогенами не противопоказана , если не проблем с работй печени, но не должна рассматриваться как собственно лечение остеопороза , а вот вариант его лечения надо бы подумать- как состояние желудка и пищевода? Словом , хочу еще разьсказать- если это возможно, не грех вашим врачам направить вас в наш центр

Галина Афанасьевна, к сожалению, у меня нет возможности приехать в Ваш центр. Заключение УЗИ брюшной полости:умеренные диффузные изменения печени, поджелудочной железы, УЗИ признаки холицистита, перегиб желчного пузыря и УЗИ признаки дисхолии. АЛТ-23,8 (0-41), АСТ-28,8 (0-41). Как же мне лечить остеопороз? Как Вы думаете, дивина (или циклопрогинова) подходит мне или стоит рассмотреть другие препараты (подскажите, пожалуйста, какие). Гинеколог-эндокринолог сказала, что проводником кальция д3 никомед будет дивина (или цикло прогинова).

Дивина и прогинова нужны Вам по миллиону соображений, но не являются собственно методами лечения остеопороза. Если нет ошибки и диабет не синдромальный и не пропускается некая особая причина остеопороза и аменореи( напрм, циклический Кушинг) , то лечения может включать ЗГТ, бисфосфонаты и кальций с витмином D
Текст сознательно написан для врача

Галина Афанасьевна, спасибо за консультации. Они для меня очень важны, т.к. живу в небольшом городке, где нет узких специалистов и даже к гинекологу-эндокринологу приходится ездить в областной центр. Галина Афанасьевна, скажите, пожалуйста, а почему не подходит бивалос (из-за того что содержит стронций)? Галина Афанасьевна, поможет ли мне ЗГТ снизить тестостерон до нормальных значений? Простите за множество вопросов, и еще возобновление менстр. цикла после 17 лет перерыва не даст ли каких-нибудь побочных эффектов? (Хочется еще сказать, что сейчас как раз меня лечит тот гинеколог-эндокринолог, который в 1998 году сказала, что ничего восстанавливать не нужно). Спасибо Вам огромное и хочется попросить Вас о помощи в консультациях по дальнейшему лечению.

Бивалос был очень радостно принят врачами, как интересная опция лечения и спустя 1о лет применения из-за опасных омложнений ( риск которых особенно высок при диабете) стал препаратом третьей линии , бесспорно, не длялиц с диабетом

Галина Афанасьевна, простите меня за назойливость, но проконсультируйте меня, пожалуйста, поможет ли мне дивина (или цикло прогинова) снизить тестостерон до нормальных значений (ведь он у меня очень высокий)? И еще волнует возобновление менструации после 17 лет отсутствия не даст ли каких-нибудь побочных эффектов, учитывая что у меня лабильный сахарный диабет?

Наборов , правильно оценивающих свободный тесторон, нет в природе, причина, по которой Вам надо было исследовать тестостерон - отсутствие менструаций? Но если нет гиперплазии или вирилизации клитора и выраженного оволосения, то лучше было бы оценить общий тестостерон и секс - гормон - связывающий глобулин.

Галина Афанасьевна, сдавала свободный тестостерон, т.к. очень сильно выпадают волосы гинеколог при проведении узи малого таза назначила мне набор гормонов. Галина Афанасьевна, извините за повтор, но все же я беспокоюсь, ведь у меня СД тяжелое течение. Скажите, пожалуйста, не вызовет ли ЗГТ и возобновление менструации каких-то отрицательных побочных эффектов, т.к. менструации у меня не было с 1998 года?

Извините за повтор, но гинеколог назначает набор исследований, имеющихся в прайс - листе соседней лаборатории. Выпадение волос при сахарном диабете плохо клмпенстрованном само по себе закон. ЗГТ любопытна не с позиций менструаций.

Большое СПАСИБО за консультации! Я понимаю, что у меня нехватка эстрагенов в организме и поэтому нужна ЗГТ (правильно)? Галина Афанасьевна, а какой препарат, учитывая Ваш огромный опыт, лучше дивина или цикло прогинова? И вообще как ЗГТ будет влиять на сахар крови? И можно еще вопрос, Галина Афанасьевна, а с каких позиций интересна ЗГТ?

ЗГт важна для кожи, мозга, костей
Потребность в инсулине может увеличиться

Галина Афанасьевна, скажите, пожалуйста, учитывая Ваш богатейший опыт, какой препарат из двух все-же предпочесть - Дивину или Цикло-прогинову (какой из них обладает меньшими побочными явлениями при СД)?

Все равно

Галина Афанасьевна, была на приеме врача-ортопеда и получила следующую схему лечения остеопороза:
1. Бонвива - 1 таб./мес. (1 год)
2. Остеогенон - по 1 таб. 3 р/день во время еды (1 год).
3. Альфа Д3 тева по 0,5 3 р./день после еды (1 год).
Кроме того, трихолог поставил андрогенную алопецию и назначил цинкит
1 таб/день в обед (2 месяца) + миноксидил 2% (9 месяцев). Прошу Вашей помощи, прокомментируйте, пожалуйста, данную схему, подходит ли она для меня?

Если Вам не предстоят некие манипуляции на зубах, возражений нет - разве что остеогенон вряд ли реальный источник кальция

Галина Афанасьевна, скажите, пожалуйста, как лучше принимать бонвиву. Ортопед сказала, чтобы не вызвать язву желудка, следует сначала принять омез, а затем принять бонвиву, затем в течение 1 часа можно или сидеть, или находиться в положении стоя, и только через 60 минут можно принять эутирокс и позавтракать. Правильно ли это?

Омез снижает биодоступность эутирокса . Инструкция к бонвиве не содержит обязатльного использования омеза

Галина Афанасьевна, у меня к Вам несколько вопросов, помогите, пожалуйста!!!
1. Чем защитить желудок и пищевод во время приема бонвивы, чтобы не было гастрита и язвы желудка?
2. Можно ли принимать бонвиву за 1,5 часа до еды, т. к. получается, что эутирокс принимается через 1 час после бонвивы, а завтракать можно только через 30 мин. после приема эутирокса?
3. Ортопед прописала мне на выбор прием Альфа Д3 тева по 0,5 3 р./день после еды или СаД3 никомед форте по 2 таблетки 2 р./день во время еды+этальфа 0,5 по 2 р./день после еды, какая же схема лечения лучше?

Вы обсуждаете ситуацию , которая будет происходить раз в месяц

Спасибо, Галина Афанасьевна, за помощь. Дело в том, что недавно от знакомой услышала, как она заработала язву желудка от применения бонвивы, поэтому и задаю такие вопросы.
Галина Афанасьевна, конечно, понимаю, вопрос, может быть не по адресу, но просто, наверняка вы сталкивались с подобным, поэтому развейте, пожалуйста, мои сомнения. Я очень люблю пить кофе, это мой любимый напиток, но везде говорят, что пить кофе (в том числе и какао) при остеопорозе нельзя, т. к. выводится кальций. Но ортопед сказала, что растворимый кофе можно пить сколько хочется, т. к. он не выводит кальций, а вот настоящий сваренный кофе - не более 1 чашки в день. Ваше мнение по поводы данных высказываний?

Как быть с людьми , у которых язва желудка развилась задолго до изобретения бонвивы ?

Да, я согласна с Вами, Галина Афанасьевна. Простите за повтор, но все же, Галина Афанасьевна, прокомментируйте, пожалуйста, следующее. Я очень люблю кофе, но везде говорят, что пить кофе (в том числе и какао) при остеопорозе нельзя, т. к. выводится кальций. Однако ортопед сказала, что растворимый кофе можно пить сколько хочется, т. к. он не выводит кальций, а вот настоящий сваренный кофе - не более 1 чашки в день. Ваше мнение по поводу этого?

Да, злоупотребление кофе нежелательно

Галина Афанасьевна, в инструкции к бонвиве написано, что до начала применения препараа нужно скоригировать гипокальциемию и др. нарушения метабализма костной ткани. Можно ли не принимать бонвиву, если я только сдавала анализы на женские гормоны и сделала денситометрию, в результате чего и был поставлен остеопороз, а анализы на определение гипокальциемии не делала, но принимаю СаД3 никомед форте уже 2 недели?

Разеумеется,проверка уровня кальция и 25 (он) Д нужна

Галина Афанасьевна, подскажите, пожалуйста, какие самые необходимые анализы крови нужно сдать, перед тем, как принимать бонвиву (дело в том, что, как Вы сами знаете лечение очень дорогостоящее, да и сами анализы очень дорогие, то хотелось бы не сдавать ненужных анализов. Я понимаю, что проверка 25 (он) Д нужна, но у меня, к сожалению, нет возможности сделать данный анализ в нашем регионе).

Ну значит не сделаете то, что сделать нельзя , этот анализ не запретит бонвиву , хотяпоможет понять масштаб бедствия

Большое спасибо!!! Галина Афанасьевна, в инструкции сказано принимать бонвиву за 60 мин. до первого приема пищи, а у меня получается за 90 мин., не будет ли это вредно для желудка или лучше кушать после 60 мин.? И через какое время можно лечить зубы после бонвивы?

Вам необходимо сейчас лечение?

Галина Афанасьевна, простите за множество вопросов, вопросов много, .к. хочется, чтобы медикаменты лучше усваивались. Как раз сегодня приняла бонвиву. А лечение и Ваши консультации мне очень нужны.

Галина Афанасьевна, в данное время лечение остеопороза проходит у меня по следующей схеме:
1. бонвива 150 мг - 1 раз в месяц;
2. прием Кальций-Д3 Никомед форте - по 2 таблетки 2 раза в день, что соответствует 2000 мг кальция+40 мкг витамина Д.
Скажите, пожалуйста, достаточно ли такого лечения или необходимо еще что-то добавить. Очень надеюсь на Вашу помощь.

Это зависит от количества кальция в Вашем питании

Галина Афанасьевна, а тогда на фоне данного лечения какое количество кальция мне необходимо употреблять в день?

1000 мг

Галина Афанасьевна, а насколько тогда увеличить дозу кальция Д3 никомед форте, если в день с едой потребляешь менее 1000 мг Са?

Если в день 500, то еще 500 из таблетки

Галина Афанасьевна, таким образом получается, что лечение остеопороза для меня состоит из бонвивы - 1 таблетка в месяц и потребления кальция и продуктов, содержащих кальций в объеме 3000 мг в день+витамин D в объеме 40-60 мкг в день. Скажите, пожалуйста, сбалансированное ли это лечение остеопороза или Вы бы посоветовали еще обсудить с врачом добавление каких-то дополнительных лекарственных препаратов?

ГОсподи ,зачем 3000 мг в день ?

Галина Афанасьевна, просто ранее я писала, что сейчас лечение остеопороза, которое назначено мне ортопедом, состоит из приема бонвивы по 1 таблетке 1 раз в месяц и приема кальция Д3 никомед форте по 4 таблетки в день, что соответствует 2000 мкг Са и 40 мкг витамина D3 в день. И ортопед также сказала потреблять больше продуктов, содержащих кальций. Вот скажите, пожалуйста, нет ли переизбытка Са и может нужны еще какие-то препараты?

ПРОБУЮ ЕЩЕ РАЗ - СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ - 1000 МГ

Вот теперь мне понятно и, таким образом, получается, что ортопед назначила мне пить слишком много кальция, поскольку 4 таблетки Са D3 никомед форте - это уже 2000 мкг кальция + кальций из продуктов, вывод - переизбыток, хотя, когда я спросила врача не будет ли переизбытком пить 4 таблетки Са D3 никомед форте, мне был дан ответ, что помимо пищи мне необходимо принимать еще каждый день по 2000 мкг кальция в таблетках. Тогда, Галина Афанасьевна, у меня к Вам 2 вопроса, если, допустим с пищей я принимаю 500 мкг Са, то тогда дополнительно в день мне нужно принимать еще 500 мкг Са, что соответствует 2 таблеткам Са D3 никомед форте, так ведь? И второй вопрос, а весь ли кальций из пищи и таблеток усваивается организмом?

Галина Афанасьевна, я пропиваю Са D3 никомед форте в обед, но в инструкции сказано, что его лучше не принимать вместе с крупами, а у меня практически в каждый прием пищи входят блюда из круп, можно ли тогда принимать Са D3 никомед форте после выпитого на ночь кефира?

Можно

Галина Афанасьевна, добрый день! Начала принимать прописанные мне гинекологом гормоны и, в итоге, мне пришлось от них отказаться, т. к. ЗГТ негативно стали действовать на течение основного заболевания СД и ЖКТ. Наблюдающий меня диабетолог сказала, что мне принимать ЗГТ нельзя и необходимо перейти на фитогормоны. Гинеколог-эндокринолог прописала мне циклодинон или эстравел на выбор. Галина Афанасьевна, скажите, пожалуйста, что выбрать лучше исходя из моих анализов циклодинон или эстравел? (По результатам всех обследований гинекологом-эндокринологом поставлен диагноз: вторичная аменорея на фоне тяжелого течения СД (лабильная форма СД), остеопороз. Узи малого таза (половой жизнью не живу) - размеры матки 35X15X30 мм, толщина эндометрия - 6 мм, левый яичник - 23X10 мм по поликистозному типу, правый - 22x12 мм по поликистозному типу. Уз-признаки гипоплазии матки III ст. , уз-признаки поликистозного строения яичников. Сдала кровь на гормоны: ФСГ - 5,1 МЕ/мл (при фоллик. фазе 3,5-12,5; овуляторной 4,7-21,5; лютеиновой 1,7-7,7; постменопаузе 25,8-134,8), ЛГ - 4,4 МЕ/мл (при фоллик. фазе 2,4-12,6; овуляторной 14-96; лютеиновой 1-11,4; постменопаузе 7,7-59), Пролактин-231,8 мкМЕ/мл (102-496), Эстрадиол-11,19 пг/мл (при фоллик. фазе 12,5-166; овуляторной 85,8-498; лютеиновой 43,8-211; постменопаузе 0-54,7), ДЭА-SO4-145 мкг/дл (35-430), 17-ОПГ-0,98 нг/мл (при фоллик. и менстр. фазе 0,4-1,51; овуляция и лютеиновая фаза 1-4,51), тестостерон свободный-23,9 пг/мл (0-4,2), ТТГ-2,46 мкМЕ/мл (0,35-4), Ингибин В-37 пг/мл (3-5 день цикла: 23-257; постменопауза:< 17,5), Анти-мюллеров гормон-4,68 нг/мл (препубертат: < 8,9; репродуктивный возраст:< 12,6; снижение вариального резерва:< 1; постменопауза:< 0,16)).

Понятия не имею - это вещества с неизученным механизмом действия из серии "чтоб казалось что что-то делается" и бесспорно без влияния на костную ткань С какой целью Вам нужна ЗГТ ?
ЗГТ сама по себе не лечение остеопороза - есть бисфосфонаты , есть деносумаб , есть терипаратид
В чем негативный эффект ? Прошло 3 мес и оценен гликирoванный ?
Стал хуже сахар в ту или иную точку ? Вы большая девочка и сто раз знаете о колеблемости сахара . Есть проблемы с коррекцией гликемии - плз , направление в крупный центр и CGMS
У Вас нет менопаузы - что меняет новыйцпул анализов ?
Нет в мире термина лабильный диабет - есть необученный пациент и нежелание корректировать диабет

Направление в крупный центр мне никто не даст, поскольку в нашем пгт элементарный талон на анализ на гликированный гемоглобин и то ждешь подолгу, ставить помпу и обслуживать ее - нет возможности. У меня высокий тестостерон, волосы выпадают горстями, ничего не остается, гинеколог сказала, что избыток андрогенов из-за нехватки эстрогенов, поэтому с этих целей и рассматривался вариант ЗГТ. Да, у меня вторичная аменорея, тогда совсем запуталась и не пойму, почему гинеколонг назанчила первоначально дивину (циклопрогиновуу), поскольку эти препараты используются в качестве ЗГТ для женщин в период менопаузы. Да ЗГТ, бесспорно хорошо, но что делать тем, кто принимать их просто не может? Есть ведь какие-то альтернативные варианты лечения. А лечение остеопороза я как раз и веду приемом бонвивы и кальций Д3 Никомед форте.

1.если речь идет об обследовании по алгоритму вирильный с-м , аменорея - тогда понятна оценка тестостерона - но при чем тут остеопороз ?
Разве у Вас тестостерон опухолевого уровня и мы ищем эту самую опухоль ? Ничего подобного - у Вас мягкие отклонения от нормы тестостерона вполне понятные при отсутствии овуляции
А при чем тут запрет на обследование в крупном центре ?
2. прекрасно - гинеколог сказал нечто , вам нравящееся - чудно , реализуйте этот проект
Вы не можете принимать ЗГТ ? Почему ? ЗГТ не противопоказана при диабете и более того , даже у лиц без диабета снижает его риск .
В чем риск для вас ЗГТ ? Станет больше сахар в какой-то точке ? Измените дозировку инсулина - почем уне проверить по системе CGMS ?