Адекватность безболивания - все решает участковый терапевт ?
 

Здравствуйте.
На участке есть онкобольной - рак простаты. Удовлетворительное обезболивание на 2х инъекциях Трамадола + 1-2 табл. Трамадола (все по льготным рецептам) + 1 ин'. Кетонала + 1 ин'. Дексаметазона - в сутки.
В последнее время периодически (1-2 раза в неделю) стали появляться боли в ночное время, самостоятельно купируют доп. инъекциями Трамадола, общее количество - до 4 р/сут. Родственников это очень беспокоит, переживают за пациента, требуют принять все меры для предотвращения этих ухудшений. Кроме того, такое частое применение инъекций длительное время уже привело к появлению выраженных инфильтратов ягодиц, затрудняющих введение препаратов.
Родственники и пациент очень "продвинуты" в плане своих прав, активно доводят своё мнение в отношении "должного лечения и наблюдения" до лечащего врача и руководства поликлиники всех уровней.
На консилиуме онкологи абстрактно порекомендовали "проводить адекватное обезболивание" и упомянули препарат Дюрогезик. На этот препарат сделана заявка, ожидается его поступление. На днях меня обязало руководство, чтобы я провел беседу с родственниками и пациентом и предупредил их, что Трамадол по льготе придется отменить, сославшись на недопустимость совместного применения этих препаратов.
Лично у меня не было опыта применения Дюрогезика, описание клинических особенностей его реального применения найти не удалось, официальными рекомендациями меня снабдить "забыли". Онкологам на консилиуме подобные вопросы, похоже, разъяснять не положено по должности. Зная, с кем мне придется общаться, хотел бы разобраться :
Действительно ли совместное применение этих препаратов противопоказано ?
Из предыдущих разговоров знаю, что для экономии препарата пациент намеревается использовать его только во время усиления болей, 1-2 дня, с возвратом на прежнюю схему и/или на некоторое время для рассасывания инфильтратов - допустим ли такой алгоритм использования ?
Есть ли статистическое подтверждение того, что постоянное применение препаратов группы Фентанила коррелирует с сокращением срока жизни ?

Печально, но похоже, что актуальные вопросы реального ведения онкологических пациентов на участке - это опять исключительная обязанность участкового терапевта...

1. Если необходима помощь в рациональной симптоматической терапии, то можете ответить на вопросы из данной темы http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=243329
2. максимальная суточная дозировка трамадола 400мг и если нет проблем с глотанием, то назначается по 100мг по часам 6-12-18-24 в капсулах или таблетках ретард по 200мг 10-22.
3. Нужно переходить на дюрогезик или нет, зависит от механизма развития боли, в этом нужно разбираться. Возможно необходимо назначение адъювантных обезболивающих препаратов.
4. При переходе с трамадола на дюрогезик в течении 24 часов допускается применение трамадола. Ну и при подборе дозировки дюрогезика (при прорывах боли) тоже допускается. Но повторю, всё зависит от правильной оценки механизмов развития болевого синдрома.
5. Нужно ли возвращаться к более слабым препаратам, это вопрос времени, чаще нет. А уж через 2 дня точно нет, т.к. пластырь действует 72 часа.
6. Вопрос не совсем корректно поставлен. Прогрессирует болезнь, поэтому усиливается боль, поэтому назначается сильнодействующий препарат. А не наоборот, сначала он назначается, а потом ситуация ухудшается. Вообще существует много мифов о морфине и его аналогов при терапии хронической боли. Но возможность ухудшения состояния после трансдермальной системы фентанила существует, я встречался с этим в практике. Все случаи были связаны с неправильным назначениям препарата.
7. вообще такие пациенты должны наблюдаться в службе паллиативной помощи. На сколько я знаю, такая служба в Новосибирске есть. На нашей кафедре прошли усовершенствование два таких специалиста за последние несколько месяцев.

Спасибо за ссылку, сейчас посмотрю.
Вот-вот, кто бы разобрался, а то на консилиуме обозначили общие рекомендации перед пациентом, а мне - конкретно отвечай за высокую философию.
Как я понял, все же периодическое использование Дюрогезика не поощряется. И совместное использование с Трамадолом тоже ... Ну ладно, хоть какие-то ориентиры перед встречей с пациентом.
Про "неправильное назначение препарата" - нет ли ссылочки на рекомендации по назначению ?
Насчет службы паллиативной помощи, да еще и где "должно" - впервые слышу. Знаю один центр такой, но там весьма платно ...

Про дюрогезик можно найти элементарно в яндексе. Например [Ссылки могут видеть только зарегистрированные пользователи. ]
Платно не подходит. По опыту знаю, там где оказывается платная паллиативная помощи, все знания (если даже они и были) заменяются на подсчёт денег.
Но курсанты говорили не о платной паллиативной помощи.

Действительно, комбинация трамадол/фентанил (дюрогезик) является неудачной с фармакологической т.з. Фентанил - чистый агонист опиоидных рецепторов, а трамадол - агонист-антагонист. При совместном применении естественно, ожидаемо уменьшение эффекта фентанила.
Что касается назначения и изменения дозы препарата - то этот вопрос может решаться не только онкологом, но и участковым терапевтом (или ВК). Последние изменения в законодательстве об обороте НЛС в этом вопросе стали более либеральными.