Опухоль надпочечника
 

Добрый день!
Меня зовут Анна, я обращаюсь к Вам по поводу своей мамы –Валентины Григорьевны, 26.06.1953 г.р., 64 года, рост 168, вес 83-84 кг.
Моя мама гипертоник со стажем. Около 30 лет она страдает этим недугом. С 2003 года у нее диабет 2 типа. Сейчас она на инсулине Хумулин М3, колит его 3 раза в день, доза – 88-90 единиц в сутки. В 2006 году перенесла операцию по удалению левой доли щитовидной железы. Очень тяжело перенесла операцию, еле вывели после наркоза, верхнее давление после скакало от 240 до 100…
В 2016 году перенесла отек Квинке (делала пломбу на зубе с анестезией, после этого стала как-то подкашливать, подбородок был каким-то квадратным, стала лечиться от ОРВИ имудоном – в итоге отек. На что конкретно не сказали нам, предположительно, на новокаин и имудон).
В последний месяц ее давление держится стабильно на высоком уровне – 200-220/90-100. Таблетки перестали помогать. Состояние слабости, все время нет сил, кожа на руках стала какой-то тонкой.
06.06.2018 я повела ее на прием к кардиологу. Ей сделали ЭКГ, УЗИ сердца, общий анализ крови. Сахар был 19.6, СОЭ 71 (!!!!). Отправили на УЗИ почек. На УЗИ отказалось, что у нее появилась опухоль левого надпочечника около 10-11 см, сама левая почка тоже не в очень хорошем состоянии. Мы сделали в этот же день МРТ. Все, естественно, подтвердилось:
На серии МР-томограмм органов забрюшинного пространства в трех проекциях надпочечники, почки и крупные сосуды
расположены обычно.
Правый надпочечник обычной формы и структуры, ширина на уровне ножек – до 0,5 см.
В области левого надпочечника определяется объемное образование неправильной формы, с довольно четкими, неровными
контурами, с неоднородными характеристиками МР-сигнала на Т1 и Т2-ВИ размерами около 10,9х6,2х8,9 см. Образование тесно
прилежит к верхнему полюсу левой почки (компремируя ее), к кардиальному отделу желудка, к медиальной ножке диафрагмы, к
задней поверхности хвоста поджелудочной железы; также тесно прилежит и оттесняет почечную ножку, сосуды селезенки, без
явных признаков инвазии.
Правая почка обычной формы, с ровными контурами размерами 12,6х5,0х5,8 см. Верхний контур расположен на уровне нижней
(BVG1953062647174) 07.06.2018 МРТ Почки и надпочечники Страница 2 из 2
части позвонка Th11. В верхнем полюсе, подкапсульно, визуализируется киста размером до 0,8 см. Дифференциация на
корковое и мозговое вещество четкая. Толщина коркового слоя 0,4 см. Чашечно-лоханочная система не расширена.
Левая почка размерами 10,6х5,1х7,0 см, с ровными четкими контурами. Верхний контур левой почки расположен на уровне
верхней части позвонка L1. Почка незначительно ротирована кзади. Соотношение и дифференциация коркового и медуллярного
вещества не снижены. Толщина коркового слоя до 0,4 см. Чашечно-лоханочная система расширены.
Крупные сосуды абдоминальной области и лимфатические узлы – без существенных особенностей.

Отправились на консультацию к онкологу. Врач посмотрел результаты и отправил нас сразу в Областную больницу г. Воронежа на консультацию к эндохирургам, т.к. сказал, что это надо обязательно убирать. Эндохирурги отправили нас к другому хирургу, который делает эндоскопию – к заведующему 3-м хирургическим отделением Воронежской областной клинической больницы, Куркину Александру Васильевичу.
Александр Васильевич внимательно изучил те документы, которые у нас были и сказал, что риск операции ОЧЕНЬ велик, т.к. анамнез очень отягощен: гипертония, сахарный диабет, сердце работает на 52%, в сонных артериях бляшки и т.п. Наркоз очень тяжелый, непонятно как все будет происходить во время операции, как будет падать или расти давление, как поведет себя сахар, как отреагируют гормоны.
Сказал, что опухоль очень большая и делать операцию даже эндоскопически – это «идти по лезвию ножа». Гарантий никаких не дал. Сказал, что он готов, конечно, рискнуть, но только если это будет наше обдуманное и взвешенное решение. Ведь, как еще себя поведут гормоны….
Биопсию не стал делать, т.к. сказал, что какая нам разница, что это сейчас за опухоль, ведь ее все равно надо убирать. И непонятно еще нужно ли будет убирать сам надпочечник или даже почку… Я спросила его, а что будет, если не делать операцию. Он сказал, что тогда она задавит вас изнутри.

Александр Васильевич выдал нам листочек с анализами и обследованиями, которые нам надо собрать. На гормоны сказал сдать только кровь (на кортизол, катехоламины), чтобы посмотреть активность опухоли. Сказал, что если опухоль активна, то это хорошо и она скорее всего менее злокачественна. В нашем случае, это будет плюсом. Кровь мы сдали. Как только будут анализы, пойдем, конечно, на консультацию. Анализы и исследования мы стали собирать.
Явиться нам он сказал 13.07.2018 на разговор. Если мы даем свое согласие, то он готов провести операцию 16.07.2018.
Честно говоря, я нахожусь в дикой растерянности. Что чувствует моя мама, - даже предположить не берусь. Все как-то сумбурно, скомкано, недосказано. Как мне довериться? Как пойти на такой риск? Никак.
Сегодня появились результаты анализов суточной мочи на метанефрины.
Метанефрин 3,6 мкг/сут (референтное значение до 320)
Норметанефрин 414,15 мкг/сут (референтное значение до 390)
Результаты анализа крови на катехоламины:
адреналин 58,6 пг/м (референтное значение до 110)
норадреналин 978,09 пг/м (референтное значение до 750)
дофамин 13,44 пг/мл (референтное значение до 87)
Еще ждем результаты суточной мочи на катехоламины.

Мама сейчас чувствует постоянную слабость, говорит, что у нее "нет сил".
Два дня поднималась температура до 37,7.

Я обращаюсь к вам за помощью, я готова отправить имеющиеся у нас результаты анализов (не знаю только кому и как их отправить).

Университетская клиническая больница № 1 Университета им. И.М. Сеченова. отказала мне в заочной конультации. А приехать «просто поговорить» мы не можем – состояние моей мамы не позволяет. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России прислал аналогичный отказ.
Прошу Вас дать свое экспертное мнение, как нам быть, куда обратиться! Кто может помочь!
Участковые эндокринолог и терапевт разводят руками. Разговора о квоте даже не ведут, раз нас принимает областная больница.
У меня опускаются руки, хотя я понимаю, что сейчас просто не имею на это права. Пожалуйста, помогите нам!
Очень жду от вас обратной связи!
Заранее благодарю.

Первым делом я бы сделал КТ с контрастом и вымыванием его. Божья воля, это миелолипома.

Судя по анализам, это не феохромоцитома.
А вот карцинома стоит на первом месте. Кортизол мочи проверяли? Есть низкий калий? Высокий ДГЭА-С?

Спасибо, что откликнулись!

Кортизол мочи сдали, но анализ мочи еще не готов.
Отправила анализы Пучкову К.В. Он однозначно сказал, что это феохромоцитома...
Операция нужна с подготовкой Доксазазином с 2мг и до 14 мг, 2 недели и т.п.
Про КТ с контрастном нам никто не говорил и не направлял на него. По остальным анализам, которые вы указали аналогично.

Если не сложно, расшифруйте их ,чтобы мы могли сдать.

Я уже запуталась в опухолях надпочечника и пока никак не пойму какая хуже и страшнее.

Строго говоря, вряд ли цель нашей беседы выяснение самой мтоашной опухоли,
Если Вы довольны принятым Вашим врачом решением, вопросы неуместны.
Если Ваш врач почему либо не согласен с принятыми в мире критериями диагоза - чем можно Вам помочь?
Из важной пропущенной Вами информации-почему оперировали щитовидную железу?
Миелолипомы хорошо видны и могут быть четко запозозрены на УЗИ,
Шаг номер 1 при опухолях надпочечника- КТ, не МРТ
Плотность позволяет отичить ФЕО и адренокортикальный рак.
Биопсия не нужна в самом страшном сне
При нормальные катехоламинах опухоль не фео. Смотрят в поисках гиперкортизолизма мочу на кортизол, не кровь...

Галина Афанасьевна, благодарю Вас за то, что откликнулись.
Если говорить открыто, то пока так получается, что и врача у нас нет.
Мы были в платном центре у кардиолога, оттуда пошли сдавать анализы и узнали о своей беде. А дальше в онкополиклиника отправила нас в обласную больницу, т.к."они этим не занимаются, это вопрос к эндохрургам", эндохирурги, посмотрев анамнез отправили к хирургам делать эндоскопию. И никто из них не завел нам элементарно карту. Все время нас отфутболивают.
Куркину А.В. мы просто свалились как снег на голову. Все что он посчитал нужным - сказал нам. И я не могу опять же сказать что это наш врач.

Далее я начала рыть интернет, читать о клиниках, врачах и т.п.
На онлайн консультацию откликнулся Пучков. И снова я не могу сказать, что это наш врач, т.к. пока никто никуда нас не приглашает.
Я не знаю, что нам делать. Мы живем в Воронеже, всего 540 км от Москвы, в столице Черноземья, но у меня такое ощущение, что я в глухой деревне, в Сибири. То, что мы никому не нужны - это понятно. Спасение утопаемых - дело рук самих утопаемых. Но я элементарно не знаю в какие двери стучать, даже не знаю какие анализы правильно сдавать. Мы готовы все сделать. Скажите только что нужно!

Галина Афанасьевна, я прошу Вас, если Вас это не затруднит, напишите, что мы должны сдать, какие анализы, какие обследования, к кому с этим обратиться, в какую клинику попасть с нашей проблемой. Что мне сделать?....

У мамы была операция в 2006 году по поводу удаления зоба левой доли. Опухоль была доброкачественной.

СПАСИБО!

Вам уже ответили.
Доктор Шведова консультирует в Воронеже.

Галина Афанасьевна, благодарю вас.

К Анне Евгеньевне Шведовой обязательно запишу маму на консультацию.

Прямо сегодня нам сделали КТ с контрастом.
Вот результат:

В проекции левого надпочечника определяется объёмное образование неопределенной формы с неровными бугристыми контурами , размером 86х58х95 мм. Данное образование плотно прилежит к верхнему полюсу почки, не прорастая в неё , оттесняя книзу и ротируя почку.
В проекции ЧЛС левой почки визуализируются гипоинтенсивные образования округлой формы, с четкими контурами, наибольшим размером 27 мм. ( кисты?, расширенная ЧЛС?).
В нижней группе чашечек левой почки визуализируется единичный микролит до 1,5 мм.

Исследование проведено до и после в/венного введения 50 мл Ультравист-300 - реакции не было.
После в/в контрастирования на 3-й минуте определяется достаточно равномерное накопление контрастного вещества в паренхиме и корковом слое обеих почек. В верхнем отделе правой почки субкапсулярно стали определяться два объёмных образования с четкими контурами , жидкостной плотности , не накапливающие контраст , размерами до 7 мм в диаметре - кисты. Определяется неравномерное накопление контраста в объёмном образовании левого надпочечника , больше - по его периферии.
На 15-й минуте после в/в контрастирования выделительная функция почек сохранена : контраст определяется относительно равномерно в ЧЛС , а также в обоих мочеточниках и частично заполняет мочевой пузырь . Множественные объёмные образования обеих почек контраст не накопили . Определяется более равномерное накопление контраста в объёмном образовании левого надпочечника, больше - по его периферии.
Печень не увеличена. Селезенка не увеличена, структура однородная. Поджелудочная железа не увеличена, структура плотная . Жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение
Признаки объёмного образования левого надпочечника. Множественные простые кисты обеих почек - субкапсулярные справа и парапельвикальные слева. Единичный микролит левой почки.
Рекомендуется консультация нефролога, онколога.

Вы можете дать свое мнение?

Спасибо.

Вы не сообщили плотность в ед Хаунсфилда - ключевой параметр

Сейчас связалась с клиникой, где проходили обследование.

Они добавили данные. Вот что получилось:

В проекции левого надпочечника определяется объёмное образование неопределенной формы с неровными бугристыми контурами , размером 86х58х95 мм, плотностью по периферии 32 HU, в центральных отделах - 15-19 HU. Данное образование плотно прилежит к верхнему полюсу почки, не прорастая в неё , оттесняя книзу и ротируя почку.
В проекции ЧЛС левой почки визуализируются гипоинтенсивные образования округлой формы, с четкими контурами, наибольшим размером 27 мм. ( кисты?, расширенная ЧЛС?).
В нижней группе чашечек левой почки визуализируется единичный микролит до 1,5 мм.

Исследование проведено до и после в/венного введения 50 мл Ультравист-300 - реакции не было.
После в/в контрастирования на 3-й минуте определяется достаточно равномерное накопление контрастного вещества в паренхиме и корковом слое обеих почек. В верхнем отделе правой почки субкапсулярно стали определяться два объёмных образования с четкими контурами , жидкостной плотности , не накапливающие контраст , размерами до 7 мм в диаметре - кисты. Определяется неравномерное накопление контраста в объёмном образовании левого надпочечника , больше - по его периферии плотностью до 72-82 HU, в центральных отделах - до 22-23 HU.
На 15-й минуте после в/в контрастирования выделительная функция почек сохранена : контраст определяется относительно равномерно в ЧЛС , а также в обоих мочеточниках и частично заполняет мочевой пузырь . Множественные объёмные образования обеих почек контраст не накопили . Определяется умеренная потеря контраста в объёмном образовании левого надпочечника по его периферии до 44-46 HU, в центральных отделах - до 17-20 HU .
Печень не увеличена. Селезенка не увеличена, структура однородная. Поджелудочная железа не увеличена, структура плотная . Жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение
Признаки объёмного образования левого надпочечника. Множественные простые кисты обеих почек - субкапсулярные справа и парапельвикальные слева. Единичный микролит левой почки.
Рекомендуется консультация нефролога, онколога.

Хорошо, что Вы получили эти данные.
А теперь обратим внимание вот на что : высокая плотность и задержка контраста ( положим, можно спорить о минутах, но не суть) , отсутствие повышения норметанефринов, наличие бугристой опухоли заставляют думать в первую очередь об адренокорикальном раке. Это не самая удачно лечащаяся опухоль, но на сегодня есть большой прогресс и очень важно правильно оценить морфологию опухоли, максимально полно ее удалить - но и до удаления есть проблнма - у мамы гипертония и диабет, и отсюда очевидный вопрос - а не вырабатывает ли опухоль гидрокортизон ( кортизол)?
И узнать это надо обязательно до операции-кортизол суточной мочи, АКТГ крови, кортизол утром после 1 мг дексаметазона в 23 часа.
И делать это надо быстро - потому что незнание этого может создать трудности после операции.
После операции дб назначена особая терапия.
Если можно давать Вам совет -нет твердой уверенности в безоблачном и правильном ведении мамы, обратитесь к д- ру Шведовой, чтобы Вам была оказана помощь в выборе тактики ведения до и после операции

Благодарю Вас за рекомендации. Будем сдавать указанные анализы и обязательно запишемся к доктору Шведовой.
И еще вопрос: кортизол утром после 1 мг дексаметазона в 23 часа - это анализ крови или мочи? (простите уж мою некомпетентность).
Если будут новые данные я буду их добавлять сюда!

в крови

Сдайте АКТГ и кортизол крови в любое время дня, но ДО приёма дексаметазона.

Спасибо, за рекомендации.

Кортизол мы сдавали 09.06.2018. Показатель 450. Сдавали утром. Референтные значения стоят: Утро (до 10 часов): 101,2 - 535,7
Вечер (после 17 часов): 79,0 - 477,8

Нам нужно его еще раз перед дексаметазоном пересдавать?
АКТГ сдали сегодня утром. Ждем результат. Мочу на кортизол собираем. Сдадим завтра.

Подскажите, как принимать дексаметазон? Это таблетка, инъекция? Есть ли какие-либо ограничения/противопоказания?

Спасибо.

Не нужно.
Дексаметазон - 2 таблетки в 23 часа