Вегетативная дистония?
 

Уважаемые коллеги!
Я заметил, что мы очень мало обсуждаем насущных проблем неврологии, а это не есть хорошо, т.к. спорных вопросов очень много накопилось. Нужно исправлять ситуацию :rolleyes:
Хочу поднять ещё один спорный вопрос: синдром вегетативной дистонии, возможен ли такой диагноз? Лично я бы не спешил с выводами, что это пережиток прошлого. Мне больше нравится классификация, в которой выделяют "Синдром вегетативной дистонии соматогенного происхождения" (патология ЛОР-органов, эндокринной системы и т.д.) и "Конституционально обуслословненный синдром вегетативной дистонии".

Уважаемый коллега!
Не могли бы Вы прояснить диагностические критерии этого самого расстройства? Или это синдромальное описание? А как же F45 и G90.9?

А что с G90.9 ?
Ок, попробую. Синдром раздражённого кишечника - запоры или поносы. Лабильность пульса и АД - тахи - , или бради- кардия, колебания АД при выполнении проб Ашнера. ортостатической, клиностатической, Ортнера и т.д., как следствие - обмороки и плохое самочувствие при нахождении в душных помещениях. Гипо- или гипер- термия. Семейный анамнез (для конституциональной). Гипер-, гипо- гидроз. Метеотропность. Лабильность настроения и самочувствия (только при сочетании с вышеуказанным). Ко всему вышеперечисленному необходимо добавить - "при отсутствии патологии других органов и систем после тщательного обследования.
Заметьте, я не покушаюсь здесь на соматоформные расстройства и панические атаки :)

Это все при наличии соматического заболевания или без такового?
А F 45 как?

А F45 - это уже психиатры пусть лечат. Это всё и при наличиии и при отсутствии. Если с детства - то, скорее всего, это Конституциональная, если началась лет в 15, год назад, неделю назад и т.д., то, наиболее вероятно, это либо соматика какая-нибудь, либо F45 :)

М.б. перетряхнуть нашу старую дискуссию в ординаторской:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=9854

Спасибо за ссылочку, сейчас пересмотрю топик.

Мне кажется, надо различать
" F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
Исключено: психологические и поведенческие факторы, свя-
занные с нарушениями или болезнями, классифицированными в
других рубриках (F54)"
и "G90.9 Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы не-
уточненное"

Насколько я понимаю, термин "Синдром вегетативной дисфункции" - официальное прикрытие F45.3 - того, что не психиатры лечат психиатрическую патологию, а отчитываться то надо!

Другое дело, что термин необходим, т.к. очень многие больные просто отказываются идти к психиатру. А вот причину этого нужно обсуждать отдельно.

Только факты!
Абсолютно достоверно,что в 70-90 годах диагноз НЦД существовал.
Эта нозологическая форма с приставками нормо гипо и гипертонического типа была отражена в Расписании болезней пр МО 220 и 40/для летного состава/.Очевидно, что и в приказе Мин здрава она также была
отражена.Никто и никогда не задумывался хороший , правомочный это диагноз или нет.Он был удобен для его выставления, и не требовал даже каких либо специальных дополнительных исследований.
Что НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ-я просто не не знаю, не обессудьте.
Начав "вторую жизнь" в зарубежной медицине, обнаружил для себя/и это касается всех обучавшихся в Союзе врачей/ много положений, которые требовалось, прежде всего, познать и ПРИНЯТЬ,нравялись ли они или не нравились, или казались абсурдными и неприемлимыми.
Вот тут -то и открылась разница в подготовке врача НАША Российская и,как в дальнейшем оказалось, Американская, на которую ориентирована Израильская.
Одним из многочисленных "открытий" оказалось ОТСУТСТВИЕ диагноза НЦД.Врачей, а среди них были и КМН и ДМН,пытавшихся игнорировать,доказывать или не воспринимать изменения, ожидала
крупная БЕДА-не сдача экзамена на получение права деятельности и отсутствие работы.
Вот теперь задумайтесь и ответьте себе на вопрос, в особенности ув. коллега ALGOR, над фразой"мне больше нравится ...." Это путь, как минимум, неуспеха в получении права на работу за границей.
Жизнь учит адаптироваться к предъявляемым условиям.
Легко-отнюдь.

Я уже ответил в топике в ординаторской, скопирую свой ответ и сюда, т.к. не все доктора имеют туда доступ (красные ники).
=========
Ув. коллеги!
Т.к. я, к сожалению, не видел этот топик, позвольте высказаться. Ближе всего мне мнение Михаила и доктора Родионова.
Безусловно, вегетативная дистония - не самый лучший диагноз, но так пренебрежительно высказываться о нём - я бы сказал, перебор. Возьмите даже последние издательства проф. Штульмана и проф. Яхно, а также проф. Штальмана и проф. Левина. Так есть чёткие критерии диагностики синдрома вегетативной дистонии. Также об этом пишет А.А. Скоромец, Триумфов да и множество наших классиков неврологии. Высказывания, что "этого диагноза нет", мне кажется, по крайней мере неэтичным к нашим учителям. Зачем мы упёрлись в эту МКБ-10? В каком году она была принята?
Есть определённый перечень симптомов, которые объединили под названием ВД (вегетативная дистония). Чем не нравится это название? Другое дело, что в наших клиниках на лицо гипердиагностика этого синдрома. Я так смотрю на эту проблему. Прежде всего выяснить, когда у пациента впервые появились вышеуказанные жалобы. Если всё это тянется с глубокого детства, есть семейный анамнез (скорее всего, такой человек и не обратится за мед. помощью) - то, наиболее вероятно, это конституционально обусловленная ВД. Если же заболевание началось недавно (что чаще всего бывает), необходимо искать соматическую патологию. Да и к тому же, давайте вернёмся к тактике практического врача. Какой диагноз он должен ставить, когда к нему обращается пациент с вышеуказанными жалобами? "Соматоформное расстройство" и отправить к психиатру? Позвольте, но если у него нет признаков невроза? К тому же, я не очень доверяю нашим психиатрам (в смысле тем, с кем мне приходилось сталкиваться, не в обиду Аминазинке), т.к. приходилось видеть пациентов после лечения в отделении неврозов. Да и на фактически здорового человека словосочетание "Вам необходимо обратиться к психиатру" действует не самым лучшим образом. Опять же, повторяю, если есть симптомы невроза или панические атаки - пожалуйста (эту тему мы уже обсуждали). А если имеем дело с конституциональной ВД? Советуем соблюдать режим труда и отдыха, побольше бывать на воздухе курс какого-нибудь недорогостоящего препарата (те же витамины) в качестве плацебо терапии. Или Вам больше нравится сказать человеку, что, мол, это всё вы симулируете, у Вас ничего из МКБ-10 нет, так что катитесь-ка Вы со своими жалобами домой и не морочьте голову нам занятым людям?
И, как правильно заметил др. Родионов, знаем мы лишь ничтожную долю, порой у меня складывается мнение, что вся наша современная медицина недалеко ушла от времён Авицены (в глобальном смысле). И, возможно, наши потомки когда-то будут хохотать над нашими суждениями и назначениями :)

А кто сказал, что истина американской школы есть абсолютная и непоколебимая? Как я уже писал выше, в медицине больше неизвестного, чем известного. И какой бы диагноз поставили в Израиле пациенту, с нашей, "союзовской" клиникой конституциональной ВД?

Уважаемые коллеги, мне кажется проблема вегетативных расстройств гораздо шире, чем отнесение ее к тому или иному коду по МКБ. Имхо, проблема интересная и обсуждать ее можно и нужно, тем более в процессе обсуждения есть возможность показать проблему с совершенно новой стороны некоторым участникам дискуссии.
Для меня проблема вегетативных расстройств прежде всего связана с именем профессора Александра Моисеевича Вейна, который является можно сказать отцом современной клинической вегетологии. Хотя несомненно клиническая вегетология- дисциплина, проникающая во все области клинической медицины, это прежде всего- раздел неврологии, исследовавшийся практическими неврологами. Роль А.М. Вейна в том, что с учетом достижений мировой и отечественной науки были пересмотрены представления бытовавшие до этого в вегетологии, изменен поэтажный принцип анализа вегетативных расстройств, являющийся привычным и традиционным для неврологии, создана новая классификация вегетативных расстройств с выделением двух отделов вегетативной нервной системы: сегментарной и надсегментарной, описаны вегетативные и нейроэндокринные синдромы, заболевания, которые вызывают вегетативные нарушения и вегетативные формы патологии, разработаны принципы диагностики и лечения. Для лучшего понимания проблемы я буду приводить выдержки из руководства под редакцией А.М. Вейна " Вегетативные расстройства", МИА, М., 1998 г.
Вегетативной нервной системе принадлежит важная, решающая роль в жизнедеятельности организма. Назначение ВС ( вегетативной системы) можно рассматривать в двух аспектах. Первый сводится к поддержанию постоянства внутренней среды организма. Вторым является обеспечение вегетативной нервной системой различных форм психической и физической деятельности. В период напряженной деятельности происходит существенная мобилизация энергетических ресурсов, кардиоваскулярной, дыхательной и других систем. Резко усиливаются катаболические процессы. В этой ситуации менее жесткие гомеостатические показатели далеко отклоняются от своего уровня в состоянии покоя. Осуществляется поцесс, противовположный удержанию гомеостатического равновесия, необходимый для осуществления конкретных форм поведения, а особенно в экстремальных состояниях. Расстройство вегетативного обеспечения деятельности (недостаточное или избыточное) нарушает поведение человека и обусловливает недостаточно оптимальную адаптацию. В этих двух назначениях вегет. нервной системы заключено единство, сущностью которого является обеспечение адекватного, приспособительного, целостного поведения. Рассматривать функциональные сдвиги в вегет. нервной системе вне и в отрыве от конкретных форм поведения малоперспективно и неправильно. Именно поэтому надсегментарные вегет. аппараты неделимо соединены с мозговыми механизмами поведения, лимбико-ретикулярным комплексом, который в тесном взаимодействии с новой корой осуществляет формирование потребностей, конкретные мотивационные формы поведения, осуществляет реализацию поведенческих актов. Большую роль в понимании современных форм вегетативной патологии явилось развитие учения Г. Селье о стрессе. Для предмета нашего обсуждения существенно, что в проявление неспецифических стрессорных реакций облигатно( наряду с эндокринными сдвигами) включаются и вегетативные реакции.
Существенно поменялись представления и о патологии сегментарной вегетативной нервной системы. Еще недавно считали, что они полностью совпадают с определенными анатомическими структурами и причинами считали различные инфекции ( ганглионит, трунцит, солярит и т.д. ). В настоящее время является очевидным, что роль инфекций крайне умеренна, причиной патологии выступают в первую очередь вертеброгенные, эндокринные и системные метаболические заболевания. Если преимущественно поражаются висцеральные вегетативные нейроны, возникает синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности, вовлечение вегетативных аксонов в нервах рук и ног определяет характер сосудисто трофического синдрома.
Адекватным является выделение двух классов болезней- психогенных и органических. В самом общем виде можно утверждать, что надсегментарные вегетативные нарушения возникают чаще на фоне психических форм патологии, а сегментарные расстройства связаны с органическими заболеваниями.

Классификация вегетативных расстройств (А.М. Вейн)

I. Надсегментарные (церебральные) вегетативные нарушения

Синдром вегетативной дистонии перманентного и/или пароксизмального характера, генерализованный и/или локальный, появляющийся в основном психовегетативными и нейроэндокринными синдромами.

А. Первичные

1.Вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера
2. Вегетативно-эмоциональный синдром( реакция) при остром ихроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дистония)
3. Мигрень
4. Нейрогенные обмороки
4.Болезнь Рейно
5.Эритромелалгия

Б. Вторичные ( как синромы различных заболеваний)

1. Неврозы
2. Психические заболевания (эндогенные,экзогенные, психопатия)
3. Органические заболевания головного мозга
4. Соматические ( в том числе и психосоматические заболевания)
5. Гормональная перестройка (пубертат. климакс)

II. Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения

Синдром вегетативной дистонии перманентного и/или пароксизмального характера, генерализованный и/или локальный, проявляющийся синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности и вегетативно-сосудисто-трофическими расстройствами в конечностях.

А. Первичные

1. Наследственные невропатии (сенсорные, Шарко-Мари-Тута)

Б. Вторичные

1. Компрессионные поражения (вертеброгенные, туннельные, добавочные ребра)
2. Эндокринные заболевания ( СД, гипо- и гипертиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Аддисона и др.)
3. Системные и аутоиммунные заболевания (амилоидоз, ревматизм, склеродермия, болезнь Гийена-Барре, миастения, ревматоидный артрит)
4. Метаболические нарушения (порфирия, наследственная бета-липопротеиновая недостаточность, болезнь Фабри, криоглобулинемия)
5. Сосудистые заболевания (артерииты, артериовенозные аневризмы, сосудистые облитерации, тромбофлебиты. сосудистая недостаточность)
6. Органические заболевания ствола мозга и спинного мозга ( сирингомиелия, опухоли, сосудистые заболевания)
7. Канцероматозные вегетативные невропатии
8 Инфекционные поражения (сифилис,герпес, СПИД)

III. Сочетанные надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения

А. Первичные

Проявляются прежде всего синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности (ПВН)

1. Идиопатическая ( ПВН)
2. Множественная системная атрофия и ПВН
3. Паркинсонизм И ПВН
4. Семейная дизавтономия (Райли-Дея)

Б. Вторичные
1. Соматические заболевания, вовлекающие в процесс одновремеено надсегментарные и сегментарные вегетативные системы
2. Сочетание соматических и психических ( в частности невротических расстройств)

Классификация по моему мнению замечательная. И как видно, что все многообразие вегетативных расстройств нельзя свести к пресловутым
F 45.3 и G 90.9

Конечно синдром вегетативной дистонии -широкое и разнообразное клиническое понятие, объединяющее, с одной стороны, яркие вегетативные кризы, длительные субфебрилитеты, нейрогенные обмороки, а с другой- сосудисто-трофические локальные синдромы, ортостатическую гипотензию, ангидроз. нейрогенный мочевой пузырь. Это и привело к выделению трех обобщенных синдромов в СВД. Первый, названный психовегетативным синдромом (ПВС) проявляется перманентно-пароксизмальными нарушениями, обусловленными дисфункцией неспецифических систем мозга ( надсегментарные вегетативные системы).
Второй синдром- синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности. основные его проявления расположенные по убывающей частоте: обмороки в картине ортостатической гипотензии, импотенция, слабость, ангидроз, артериальная гипертензия в горизонтальном положении, синдром фиксированного пульса. похудание, недержание мочи. запор, дизартрия, заложенность носа. стенокардия. Синдром встречается реже, чем психовегетативный синдром, изучается неврологами и возникает при периферических (сегментарных), а также сочетанных церебральных и периферических вегетативных расстройствах. основой его является висцеральная вегетативная полинейропатия -патология периферической вегетативной системы, преимущественно иннервирующей висцеральные системы.
Третьим синдромом является вегетативно-сосудисто-трофический. который в прошлом иногда обозначался, как ангиотрофоневротический. в его основе лежит поражение смешанных нервов. спдлетений и корешков, иннервирующих руки иноги. Естественно, что и этот синдром- прерогатива неврологии, он может быть частью и психовегетативного синдрома ( болезнь Рейно).
Синдром вегетативной дистонии. как правило не является нозологической единицей. В классификации выделены первичные церебральные (надсегментарные), периферические (сегментарные) и сочетанные вегетативные нарушения.

! Очевидно. что подавляющая доля вегетативных расстройств является вторичной, а в этих ситуациях анализ нозологической сущности патологии, приведшей к СВД, существенен для правильной диагностики и, особенно, использования нозологических методов лечения. !

Предпологая, что интерес вызывают в первую очередь надсегментарные вегетативные нарушения привожу выдержки из главы: "Патогенез надсегментарных вегетативных нарушений".
Содержимое ларца оказывается весьма интересным.

К церебральным надсегментарным образованиям относятся неспецифические системы ствола и все системы, расположенные оральнее -диэнцефальная область, полушария головного мозга. В принципе любая альтерация этих отделов может проявиться вегетативной патологией. Значит ли это, что в головном мозге нет специфических центров и он эквипотенциален по отношению к вегетативной регуляции. На этот вопрос следует дать однозначный ответ.
В головном мозге ( впределах надсегментарных структур) действительно нет специфических корковых, диэнцефальных вегетативных центров, но в тоже время вовлечение в патологический процесс различных отделов головного мозга сопровождается не одинаковыми по интенсивности и характеру вегетативными ответами. Прежде всего следует выделить роль лимбико-ретикулярного комплекса, являющегося сердцевиной неспецифических систем мозга. Поражение специфических систем сопровождается сенсомоторными, речевыми нарушениями, к-ые часто перекрывают имеющуюся вегетативную дисфункцию. При поражении лимбико-ретикулярного комплекса вегетативные расстройства более ярки, возникают в обрамлении психических, эндокринных, диссомнических, гиперсомнических нарушений. Например, при ринэнцефальных синдромах они возникают на фоне или в картине височной эпилепсии, патология гипоталамуса, устанавливается наличием нейрообменно-эндокринных синдромов, мотивационными нарушениями, на уровне ствола доминируют нарушения цикла бодрствование-сон и вестибулярные проявления. Вся эта гамма патологических проявлений и объединяется в новую главу клинической неврологии-неврологию неспецифических систем мозга.
Следовательно, говоря об органических церебральных заболеваниях можно сделать два общих вывода:
1) любое из этих страданий сопровождается теми или иными(часто субклиническими( нарушениями мозговой вегетативной регуляции
2) наиболее отчетливой в этом смысле является недостаточность систем и структур, включаемых в лимбико-ретикулярный комплекс.
3) исследования показали. что процессы локализующиеся в правом полушарии, сопровождаются более грубыми вегетативными нарушениями. Это справедливо как для опухолевого поражения, так и для латерализованных эпилептических синдромов. Обнаружено, что опухоли правого полушария грубо деформируют организацию ритма сердца, для правосторонней височной эпилепсии характерна вегетативная аура. Имеются и др. данные, указывающие на особую роль правого полушария в вегетативной регуляции и бОльшуюю роль левого полушария в организации двигательных функций.

Клиническим появлением органической церебральной недостаточности служит психовегетативный синдром. В связи с серьезностью органического мозгового поражения вегет. расстройства нередко отступают на второй план и анализируются нередко в реанимационном ключе.
Есть и отступление от этого правила. Это гипотоламическая недостаточность, преимущественно конституционального характера, проявляющаяся яркими психоэндокринно-вегетативными расстройствами, достаточная выраженность вестибулярно-вегетативных синдромов и ,наконец, последствия острой черепно-мозговой травмы. В отдаленном периоде травмыдоминируют психовегетативные нарушения уровень которых не всегда коррелирует с объективной тяжестью травмы.

Следующая группа- психогенные заболевания-является ярким поставщиком ярких психовегетативных расстройств. Существуетдва класса заболеваний: органические и психогенные, развивающиеся под действием психической травмы. Психогенные заболевания можно подразделить на три типа: психофизиологические ( в ответ на острый или хронический стресс), психосоматические и невротические. В синдромах невротического круга ключевым является формирование невротического конфликта.
Психовегетативный синдром закономерно проявляется и при непсихогенных психических заболеваниях, особенно приразличных формах депрессивных расстройств. С учетом роли биологических ( в частности биохимических) факторов в генезе психических заболеваний их можно отнести к классу органических мозговых заболеваний. Необходимо подчеркнуть, что как в ситуации органических неврологических заболеваний вегет. расстройства перекрываются сенсомоторными синдромами, так и и при тяжелых психических заболеваниях доминируют психопатологические проявления.
Все надсегментарные поражения являются психовегетативными.Это положение прежде всего отражает клиническую реальность. Показана тесная связь характера эмоциональных расстройств, их интенсивности с вегетативными появлениями в покое (фон), при определенных воздействиях( реактивность), на фоне различных форм деятельности (обеспечение). Эмоционально-вегетативные связи выявлены как уздоровых людей, так и при различных формах патологии. Вегетативные сдвиги закономерно сопровождают все этапы поведения человека: формирование потребности, а затем и мотивации, организация и осуществление деятельности, эмоциональная оценка удовлетворения или неудовлетворения потребностей.
Совершенно не случайно лимбическая система определяется как "эмоциональный" или "висцеральный" мозг. Психовегетативные отношения отлажены и закономерно функционируют у здорового человека, в патологии формируется у же патологический психовегетативный синдром, внутри которого сохраняются взаимоотношения между нарушенной мотивационно-эмоциональной системой и неадекватным вегетативным сопровождением. Степень психовегетативных расстройств хорошо отражает уровень нарушения адаптивной, приспособительной деятельности, обеспечиваемой головным мозгом. Психовегетативные расстройства проявляются психическими нарушениями, среди которых доминируют тревожные, депрессивные. ипохондрические, астенические, истерические феномены и вегетативными расстройствами во многих полисистемных сдвигах.
Обнаружена определенная связь психовегетативных растсройств с харарктером мозгового гомеостаза, определяемого физиологическими взаимоотношениями активирующих стволовых ретикулярных систем с синхронизирующими системами ствола мозга и зрительного бугра. Наряду с психической и вегетативной активацией возникает и храктерная мозговая активация, проявляющаяся десинхронизацией мозговой электроактивности. Активирующие стволовые влияния усилены одновремеено в двух направлениях восходящем и нисходящем ( вегетативная активация- ЧСС, ЧД, кожно-гальванические реакции, моторная активация). Также получены данные о наличии второго типа изменений мозгового гомеостаза синхронизирующих влияниях ( увеличение индекса и амплитуды альфа ритма). Выяснилось, что при втором типе имеются более интенсивные психовегетативные нарушения, большая длительность болезни. Ситуация в этом случае складывается менее однозначной: нисходящая активация сохраняетсяв восходящем же направлении сдвиги противоположные- синхронизирующие. Возможно, что длительная периферическая вегетативная активация через афферентные мозговые системы воздействует на стволовые синхронизирующие системы и вызывает синхронизирующие сдвиги. Возможно, что и активационные и синхронизирующие сдвиги являются этапами течения одного заболевания.
Нельзя исключить и тот факт, что в основе синхронизирующего варианта лежат определенные биологические предпосылки в частности компенсированная гипотоламическая недостаточность. Так или иначе в этих случаях имеется нарушение физиологических взаимоотношений восходящих и нисходящих систем ретикулярной формации ствола мозга.

Таким образом одним из факторов патогенеза надсегментарных вегетативных нарушений являются расстройства мозгового гомеостаза, правильного функционирования неспецифических систем мозга.