Клинический спор.
 

Уважаемые доктора!
В лечебном учреждении, где я работаю, сложилась следующая клиническая ситуация, вызвавшая много споров.
Поступила женщина 45 лет с явлениями пельвиоперитонита. Считает себя больной 3-4 дня. Дома самостоятельно принимала какие-то антибиотики, названия не помнит. эффекта не было, состояние ухудшилось. На момент поступления: лейкоциты - 19, Т - 38,5, Нв - 75 г/л. Обнаружен гнойный аднекстумор справа.
Находилась под наблюдением сутки. Была проведена инфузия в объеме около 4 литров, назначены следующие А/Б - цефотаксим (2г х 2 раза в/в), гентамицин (240 мг болюсно), метрогил( по 100мл). Состояние несколько улучшилоь (лейкоциты - 14, Т - 37, 8), но Нв стал 72г/л, кровотечения нет.
Спор возник из-за того, является ли необходимой гемотрансфузия в предоперационном периоде или же лучше ее произвести интраоперационно(учитывая выраженную интоксикацию)? :confused:
С уважением
Слепуха О.С.

Уважаемая коллега,

как правило, пациентам с уровнем гемоглобина в периоперационном периоде выше 70 г/л трансфузия эритромассы не требуется: лучшей бы опцией в этом случае было бы назначение эритропоэтина в послеопер. периоде.

Summary of National Institutes of Health consensus development statement on perioperative red cell transfusion.
Am J Obstet Gynecol. 1989 Jan;160(1):278. Review.

Спасибо за консультацию, Вадим Валерьевич.
С уважением, Слепуха Ольга.

Согласен. Однако кое-что зависит от исходного уровня гемоглобина до острого заболевания. Если был 140-150 и пациентка тяжело переносит анемию я бы провел гемотрансфузию интраоперационно. Тем более нужно иметь ввиду насколько сложными и кровавыми бывают вмешательства при гнойных образованиях.
Эритропоэтин - безусловно хорошо, но он не так быстро восстанавливает уровень гемоглобина.
Резюмируя скажу, что нужно придерживаться современных данных, но, учитывая опыт и индивидуальный подход можно изменять тактику в ту или иную сторону. Цифра 70 сама по себе ничего не значит. Я видел женщин с гемоглобином 35 и они чувствовали себя нормально и 80 с явными признаками гипоксии.

Я не совсем согласен с комбинацией антибиотиков. Уже давно доказано, что комбинация цефалоспоринов 3 поколения и аминогликозидов нецелесообразна.

Вообще в Вашем случае идеал - подготовка (антибиотики, инфузии и т.д.) - через несколько часов лапароскопия и последующие динамические лапароскопии по необходимости. Если назначать аминогликозиды (Гр - флора) то с цефалоспоринами 1 поколения (Гр + флора), а у ЦС 3 поколения расширен спектр за счет Гр - и несколько ослаблен Гр +. Получается действие на одно и то же. В сети, полагаю, много ссылок по этому поводу

Уважаемый доктор Медведев,

Рекомендации по 70 применимы исключительно для хронической анемизации и без явных признаков нарушений гемоциркуляции. Единственное рандомиз. исследование (правда у кртических пациентов а не периоперационных) показало, что данная тактика более приемлема, нежели трансфузии для поддержания гемоглобина 100

Hebert PC...NEJM 1999:409-17.

По поводу анемии при опухолях, то применение эритропоэтина только снижает % проводимых трансфузий, пока отсутствуют данные что его применение улучшает прогноз или повышает выживаемость (хотя наличие анемии менее 100 - неблагоприятн. прогн. фактор):

Use of epoetin in patients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology.
Blood. 2002 Oct 1;100(7):2303-20.

Коллеги, если позволите.
А как бы для себя определиться - это только в хирургии, при наличии гнойного образования брюшной полости, - показано срочное оперативное лечение? Или это только в "нашей" хирургии? Или гинекология - это действительно "другая планета"?
Нет, правда, ну к чему рассуждения об антибиотикотерапии до операции? Убрать очаг инфекции - и иногда никакой антибиотикотерапии не надо.
Если я грубо и в корне не прав - считайте флудом, сообщите и я удалю свой топик.

Я и имел ввиду хроническую анемизацию. Кровопотеря при пиоварах как правило не меньше 500-700 мл. Поэтому при гемоглобине 73, особенно если он быстро снижается вследствие интоксикации, я бы произвел гемотрансфузию. Потому что если этого не сделать - через 24 часа это будет 50-60 г/л, а на фоне неизбежной гемодилюции - и того меньше.

Для гинекологии не совсем прав. У нас бывают гонорейные пельвиоперитониты когда есть не только Щеткин, но и приличное напряжение мышц - а через 2 дня антибиотикотерапии больная бегает по отделению с широкой улыбкой, оголяющей белоснежные зубы :) При этом на пункции полно белого густого гноя. Правы былибы Вы войдя в живот в данной ситуации? Судите сами.

Если речь идет о тубоовариальных гнойных образованиях - перед операцией показана подготовка в течение нескольких часов, иногда дольше. Все зависит от конкретного случая.

Уважаемый Вадим Валерьевич,
я также ярый сторонник доказательной медицины. Но иногда мы обязаны оступать от подобных рекомендаций, т.к. все же по большей части клинических ситуаций нет четких высоко доказательных исследований в той же Кокрановской библиотеке. По некоторым препаратам, например, их придется ждать годы если не десятилетия, а больные есть сейчас.
Выбор между использованием не до конца исследованного препарата и бездействием очень труден, но для этого мы и учимся всю жизнь :)

Уважаемый коллега Медведев МВ,

Если бы был бы резкий спад, я бы тоже придерживался скорейшей эритро-трансфузии, а так при поступлении 75, после 4 литров инфузии и через сутки - 72. Даже если еще через сутки 68, то не так критично. Интраоперационная потеря поллитра анемичной крови примерно снизит гемоглобин еще на 5-7 г/л, полагаю, что послеоперационная оценка красной крови была бы лучшим ориентиром для решения вопроса о необходимости трансфузии. Но опять таки ма месте в реале все же виднее.

Практика показывает, что при пиоварах на таких цифрах гемоглобина он даже на фоне гемотрансфузии на следующие сутки значительно ниже. Возможно это связано с последующим токсическим действием инфекции, угнетением эритропоэза.

Я бы перелил эр. массу или лучше отмытые эритроциты хотя бы 200-300 мл от одного донора.

Уважаемые господа!
Спор разгорелся между гинекологами и анестезиологами-реаниматологами, которые настаивали на гемотрансфузии до операции, упирая на то, что "подняли" неподготовленную больную:) :cool:
Вопрос принципиальный - если производить гемотрансфузию то перед операцией, во время или после, ориентируясь на послеоперационные показатели?