Ишемический инсульт в молодом возрасте
 

Здравствуйте коллеги! прошу помощи в диагностическом поиске.
Пациент, 29 лет поступил с жалобами на внезапное нарушение зрения. В анамнезе - хронический тонзиллит, проллапс митрального клапана 2 степени, открытое овальное окно. Наследственность: порок аортального клапана у отца. Живет в Москве, по профессии - экономист. Алкоголем, наркотиками не злоупотребляет. Не курит. Контакта с инфекционными больными, токсическими веществами не было. Активно занимается спортом. Нормальное артериальное давление.
В неврологическом статусе и при обследовании полей зрения окулистом - верхнеквадратная гомонимная гемианопсия справа.
Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, коагулограмма в норме. Исследования на ВИЧ, гепатит в, с, сифилис отрицательные.
МРТ головного мозга - участок ишемии в левой затылочной области. Ассиметрия желудочков. (правый шире левого вдвое).
МРТ с контрастированием - та же картина. рекомендовано контрольное МРТ через 2-3 нед.
ЭХО-КГ признаки аортальной недостаточности 1-2 ст.
В плане обследования - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, транскраниальное дуплексное сканирование, МР-ангиография.
Думала еще про системные заболевания и болезни крови, однако проявлений в анамнезе и в анализах крови нет. Возможно, я не все нужные показатели смотрела.
Помогите разобраться с причиной!

И все ? А как насчет открытого овального окна и пролапса митрального клапана ? Вполне вероятна эмболия, а при наличии открытого овального окна, теоретически это даже может быть и парадоксальная эмболия из вен большого круга кровообращения.

Почему нужно думать сразу о системных заболеваниях и заболеваниях крови ? Инсульт может случаться и в более молодом возрасте. Какое-либо обследование брахиоцефальных сосудов проводилось ?

Может еще липидный спектр? В ОАК гемоконцентрации нет?

приведите протокол ЭХО полностью, 2 креста на аорте ето может быть проблемой

Думаю, чреспищеводное ЭХО-КГ в данном случае не помешало бы.

Аспирин получает?

протокол ЭХО-КГ: максимальный передне-задний размер ЛП 2,8 см. КДР ЛЖ - 4,5 см. Толщина межжелуд. перегородки в диастолу 1,1 см. Толщина задней ст. ЛЖ в диастолу 1 см. Макс. раскрытие створок аортального клапана 2,5 см. Размеры полостей левого и правого желудочков в норме. Глобальная сократимость ЛЖ в норме. Утолщения стенок ЛЖ в диастолу нет.Диаметр корня аорты 4 см. диаметр восходящей аорты 3,6 см, максимальный передне-задний размер выносящего тракта правого желудочка 2,7 см.
Объем ЛП и ПП в норме. Нижняя полая вена нормальных размеров. Данных за шутнтирование крови через МПП и МЖП нет.
Незначительная функциональная митральная регургитация, не имеет клинического значения.
Аортальный клапан - 3 створки,подвижность не ограничена, уплотнение краевых отделов правой коронарной и некоронорной створок. Аортальная недостаточность небольшой выраженности (до 2 ст), поток регургитации направлен в сторону передней створки, вызывая ее ранне-диастолическое прикрытие. незначительно выраженное расширение корня аорты.
Незначительная трикуспидальная регургитация.
Убедительных данный за бакэндокардит не получено.


По поводу чреспищеводного ЭХО советовалась с врачом функц.диагностики. Сказали, что не нужно.

Пациент получает кардиомагнил, 75мг.
Завтра получу результаты исследрвания брахиоцефальных сосудов

Ну а что по дуплексу и ТКД? Липидный профиль? Головной болью сопровождалось это все?

Развернутая биохимия - в норме. Дуплекс без изменений. Только на ТКД - снижение кровотока по ЛЗМА на 30%.
Еще пациент рассказал, что за примерно за неделю до нарушения зрения при игре в футбол сильно столкнулся головой с другом, сознания не терял, в глазах не темнело, потом 1-2 дня слегака болела голова в затылочной области. А в тот день, когда зрение нарушилось, ничего не беспокоило.

За счет локального стеноза? или за счет ангиоспазма?

Вроде бы искать больше нечего, из сказанного Вами создаётся впечатление, что у пациента посттравматический ишемический инфаркт в территории левой задней мозговой артерии. Но хотелось бы ма МРТ взглянуть....

Я тоже к этому мнению склоняюсь. Сделали МР-ангиографию: стеноз медиальной ветви ЛЗМА, что соответствует зоне ишемии.
Поля зрения расширились по сравнению с поступлением. Пациент выписывается.
Коллеги, спасибо большое за отклик и обсуждение!!!

"По поводу чреспищеводного ЭХО советовалась с врачом функц.диагностики. Сказали, что не нужно." - полная чушь! Нужно! Только здесь Вы сможете подтвердить, либо исключить тромбы, либо открытое овальное окно. Это общепризнанный стандарт в мире. Требуйте проведения.

Кроме того нужно исключать диссекцию артерии, тем более молодого человека, который наверняка занимается спортом, может дрался с кем и т.д. Т.е. провести МРА сосудов шеи, либо КТА.

точно такой же случай с женщиной 28 лет,обратилась с жалобами на гемианопсию (обследована в центре Эксимер),со стороны сердца без патологии (обследована в кардиологическом центре),со стороны крови без патологии (обследована в гематологическом центре), травмы головы и шеи отрицает,мать двоих здоровых детей, точно также кардиологи отказали в черезпищеводной ЭХО .МРТ-обширный очаг ишемии в бассейне правой ЗМА. Дуплекс и ТКД в норме.Причина инсульта осталась неизвестной. По наблюдению в течении 5 лет-сохраняется гомонимная гемианопсия, других проявлений болезней нет.